[
Актуальность. Частота встречаемости невропатической боли (НБ) как в популяции, так и на амбулаторном приеме у врачей самых разных специальностей достаточно высока. Согласно новейшим эпидемиологическим исследованиям, НБ в популяции встречается в среднем в 6 - 7%. На амбулаторном приеме у невролога эти пациенты составляют в среднем около 18% от общего количества обратившихся пациентов. Дефиниция. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (The International Association for the Study of Pain [IASP]), боль - «это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, которое связано с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения»; невропатическая боль (НБ) - это боль, вызванная заболеванием или повреждением соматосенсорной нервной системы [ССНС] на любом ее уровне, т.е. начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий головного мозга (кроме изолированной дисфункции ноцицептивных [болевых] рецепторов, дисфункция которых формирует ноцицептивную боль [ССНС осуществляет такие сенсорные модальности, как осязание, температура, проприоцепция, ноцицепция]). Таким образом, в зависимости от уровня повреждения нервной системы НБ принято подразделять на [1] периферическую и [2] центральную.
Важно помнить, что НБ встречается не только при неврологических заболеваниях, но нередко наблюдаются у ревматологических больных - при узелковом периартериите, ревматоидном артрите, системной красной волчанке в виде сочетанного невропатического и соматогенного (ноцицептивного) болевого синдрома. Не менее трети онкологических больныхв составе хронического болевого синдрома имеют НБ вследствие прорастания опухоли в нервные структуры, повреждения нервов при химиотерапии, лучевой терапии или обширных оперативных вмешательствах. НБ часто встречается при травматических повреждениях в виде комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) или классической НБ при вовлечении нервов, сплетений и/или спинномозговых корешков. При всех этих заболеваниях и патологических состояниях имеются также иные источники боли, которые связаны с повреждением и воспалением ткани скелетно-мышечной системы и/или внутренних органов.
Патофизиологической основой НБ являются нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Повреждение нервов приводит к структурно-функциональным преобразованиям в нервном волокне: увеличивается количество натриевых каналов в клеточной мембране, появляются новые нетипичные рецепторы и зоны эктопической генерации импульсов, возникает избыточная чувствительность к механическим воздействиям. Создаются условия для перекрестного возбуждения нейронов ганглия заднего корешка, их контактов с симпатическими автономными волокнами. Все перечисленное изменяет характер передаваемого сигнала. Усиленная периферическая импульсация нарушает работу и структур ЦНС: происходит сенситизация ноцицептивных нейронов спинного мозга, таламуса, соматосенсорной коры, гибель тормозных интернейронов, инициируются неадаптивные нейропластические процессы, приводящие к формированию межнейронных контактов тактильных и ноцицептивных афферентов, а также повышается активность синаптической передачи. В этих условиях происходит формирование особого болевого симптомокомплекса.
Диагностика. На сегодняшний день используются следующие международные критерии диагностики НБ:
1. Локализация боли в нейроанатомической зоне.
2. История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы.
3. Выявление в нейроанатомической зоне позитивных или негативных сенсорных симптомов.
4. Объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы.
Диагноз НБ имеет высокую вероятность при наличии 1-го и 2-го критериев в сочетании с 3-м или 4-м, умеренную вероятность только при наличии критериев 1 и 2. Для выявления НБ разработаны различные опросники и комбинированные шкалы, включающие оценку, как субъективных жалоб, так и объективной неврологической симптоматики. Наиболее удобен в рутинной клинической практике опросник DN4 (а также опросник PainDETECT).
Критерии диагноза хронической НБ в [проекте] МКБ-11:
Наличие постоянной или рецидивирующей боли длительностью ≥3 месяцев и присутствие как минимум пунктов А и D. Присутствие пунктов В и С увеличивают вероятность диагноза.
A. Боль характеризуется одним из следующего:
A.1. Наличие заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы в анамнезе;
A.2. Нейроанатомически логичное (дерматомное) распределение боли;
B. Боль сопровождается наличием сенсорных симптомов с нейроанатомическим распределением.
C. Дополнительные методы диагностики подтверждают повреждение или заболевание соматосенсорной нервной системы, объясняющее боль.
D. Боль не объясняется другим заболеванием, сопровождающимся хронической болью.
подробнее о клинической феноменологии НБ читайте в статье «Феномен невропатической боли» на laesus-de-liro. livejournal.com [читать]подробнее об этиологии и патофизиологии НБ читайте в статье «Патофизиология невропатической боли» на laesus-de-liro.livejournal.com [читать]Общие принципы диагностики НБ
Диагностика НБ проводится с помощью клинического исследования. Его диагностическая ценность наиболее высока (сила рекомендаций А). Дополнительно возможно применение специальных опросников и шкал для верификации и количественной оценки НБ. Русскоязычную лингвистическую адаптацию и валидацию прошли только две шкалы: диагностический опросник невропатической боли DN4 (от фр. la douleur neuropathique [DN] - невропатическая боль) и опросник painDETECT (от англ. обнаружение боли), поэтому в практической работе рекомендуется использовать именно их.
Для оценки степени тяжести болевого синдрома при НБ, также как и при других типах боли, целесообразно использовать шкалы интенсивности боли: ВАШ, цифровую рейтинговую шкалу или балльную шкалу Ликерта (каждый пункт шкалы имеет вербальный дескриптор, например: нет боли, умеренная боль, максимально интенсивная боль и т.д.). Применение данных шкал может быть также оправданным при оценке боли в динамике. Диагностическая ценность ВАШ - высокая (сила рекомендаций А).
Электронейромиография (ЭНМГ), исследование соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга и спинного мозга, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) и другие инструментальные методы являются в данном случае вспомогательными. Они позволяют определить характер, локализацию и выраженность поражения нервной системы, но не подтвердить или опровергнуть наличие НБ.
С целью облегчения диагностики НБ в помощь практическому врачу были разработаны критерии НБ на основе «вероятного», «возможного» и «достоверного» диагноза. В 2016 г. данные критерии были модифицированы. Алгоритм использования данных критериев состоит из нескольких шагов:
или
Пояснение к алгоритму диагностики [использования диагностических критериев] невропатической боли:[1 - жалобы и анамнез] При обращении пациента с болью чрезвычайно важное значение имеет уточнение качественных характеристик боли, позволяющих не только заподозрить невропатический тип боли, но, зачастую и заболевание, явившееся ее причиной. Необходимо предложить больному как можно подробнее описать свои болевые ощущения. Не всегда пациенты могут полно и точно описать свои болевые ощущения. В этом случае врачу необходимо помочь пациенту подобрать те слова, которые наиболее полно и четко описывают его боль.
При сборе анамнеза следует искать признаки заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы (например, эпизод острого опоясывающего герпеса, наличие травматического повреждения нерва или сахарного диабета и т.д.). Следует учитывать, что разница по времени между повреждением/заболеванием соматосенсорной нервной системы и возникновением боли может быть значительной, но чем ближе они по времени, тем больше вероятность наличия НБ. Обычно НБ возникает сразу или в течение нескольких недель от момента возникновения заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы, иногда боль отсрочена на месяцы (например, после инсульта) или даже годы (диабетическая полиневропатия). В ряде случаев боль и сенсорные нарушения могут быть первым и, нередко, основным проявлением заболевания (например, полиневропатия, тригеминальная невралгия).
[2 - неврологический осмотр №1] В качестве второго шага следует определить, локализуется ли боль в нейроанатомической зоне. Например, при периферической НБ боль и другие сенсорные нарушения должны соответствовать зоне иннервации соответствую щих нервов, сплетений и корешков.
[3 - причинно-следственная связь] Затем, необходимо установить взаимосвязь между [1] анамнезом заболевания, вызвавшего НБ, [2] локализацией и нейроанатомическим распределением самой боли и сенсорных расстройств. Если два перечисленных критерия имеются в наличии, то в качестве рабочей гипотезы принимается возможность наличия у пациента НБ.
[4 - неврологический осмотр №2] Следующим шагом, который осуществляется в рамках клинического осмотра, необходимо подтвердить или опровергнуть наличие позитивных и негативных сенсорных симптомов.
Если имеются два перечисленных критерия (3+4), можно с высокой долей вероятности говорить о наличии у больного НБ.
[5 - инструментальное подтверждение] И, наконец, для диагностики основного заболевания следует объективно подтвердить поражение соматосенсорной нервной системы (с помощью ЭНМГ, исследования соматосенсорных вызванных потенциалов, рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии и др.). Если имеются три перечисленных критерия (т.е. 3+4+5), можно считать доказанным наличие у больного НБ («достоверная» НБ).
По мнению разработчиков алгоритма, предложенные критерии диагностики позволят [!!!] значительно сузить круг пациентов, имеющих строго подтвержденный синдромальный диагноз НБ.
Запомните! Для постановки диагноза НБ требуется наличие заболевания, которое приводит к повреждению сомато-сенсорной нервной системы и нейроанатомически логичного распределения боли и сенсорных расстройств. Негативные (например, снижение или утрата чувствительности) и позитивные (аллодиния, гиперальгезия) сенсорные симптомы должны соответствовать области, иннервируемой поврежденной структурой нервной системы. Диагностические методы для выявления заболевания соматосенсорной нервной системы могут включать: МРТ и КТ, позволяющие подтвердить, например, наличие инсульта или рассеянного склероза, компрессию спинномозгового корешка; электронейромиографию; исследование вызванных соматосенсорных потенциалов и мигательного рефлекса; биопсию поверхностных кожных нервов и т.д. Значение выявленных изменений при проведении вышеуказанных исследований, тем не менее, следует трактовать только в комплексе с клинической картиной.Обратите внимание! Общепризнано, что залогом успешной терапии НБ является степень профессионализма в ее диагностике. Ключевое звено в диагностике НБ - это индивидуализация оценки качественных характеристик боли, понимание причин и механизмов их развития. Неврологическое обследование пациентов с подозрением на НБ должно включать в себя количественную и качественную оценки двигательных, сенсорных и вегетативных феноменов с целью идентификации всех признаков неврологической дисфункции. Четкое выделение возможных типов негативных (например, выпадение чувствительности) и позитивных (например, парестезии) симптомов и признаков составляет основу диагностики НБ. НБ является источником снижения физической активности, ухудшения качества жизни, эмоционального дистресса и психосоциальных проблем и требует комплексного мультимодального и индивидуализированного лечения. Необходимо учитывать возможную многокомпонентность болевого синдрома наличие его индивидуальных составляющих (ноцицептивного, невропатического, дисфункционального/психогенного компонентов) будет определять тактику лечения конкретного пациента. В рамках комплексной терапии НБ могут использоваться следующие методы лечения: [1] терапия основного заболевания; [2] фармакотерапия болевого синдрома; [3] немедикаментозные методы лечения боли; [4] малоинвазивные и хирургические методы терапии боли; [5] терапия сопутствующих боли расстройств.
Фармакотерапия является базисом лечения больных с НБ и должна учитывать следующие положения: [1] необходимость формирования адекватных ожиданий пациента от лечения; [2] старт терапии с более низких доз с плавной титрацией до средних и максимальных с учетом переносимости; [3] прогнозирование и мониторинг нежелательных явлений (НЯ) терапии; [4] достаточная длительность терапии; [5] непрерывность и комплексность лечения.
Фармакотерапия НБ сегодня предполагает широкий выбор лекарственных средств. С точки зрения доказательной медицины наибольший интерес представляет последний систематический обзор и метаанализ клинических исследований препаратов для лечения НБ у взрослых, опубликованный группой ведущих международных экспертов (Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S., et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Feb; 14 (2): 162 - 173). Было проанализировано 229 исследований различных препаратов для лечения НБ за 50 лет. Все исследования были сгруппированы по уровням доказательности, а препараты отнесены к той или иной линии терапии в зависимости от доказанной эффективности и степени безопасности. Оценка качества исследований и доказательности проводилась с использованием системы оценки качества и уровня доказательности рекомендаций - GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) и Оксфордской шкалы оценки качества исследований. В представленном систематическом обзоре к препаратам первой линии терапии НБ относятся: габапентин, прегабалин, дулоксетин, венлафаксин и трициклические антидепрессанты. Пластыри с 8% капсаицином и лидокаином, сильные опиоиды и трамадол, а также ботулинический токсин типа А отнесены ко второй и третьей линии терапии:
Фармакологическое ведение пациентов с нейропатической болью. На сегодняшний день поиски оптимальных схем терапии НБ продолжаются. D.E. Moulin et al. в статье «Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society», опубликованной в журнале Pain Research & Management (2014; 19 (6): 328-335), представили пересмотренное согласительное заявление Канадской ассоциации боли (CPS, 2014). В данном руководстве приведен пошаговый алгоритм фармакологического ведения лиц с НБ. Авторы подчеркивают, что лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, основанным на его эффективности, профиле побочных действий и доступности препаратов, включая их стоимость [читать].
Запомните! Фармакотерапия НБ, основанная на доказательствах. Фармакотерапия НБ предполагает широкий выбор лекарственных средств. Их эффективность и безопасность для лечения НБ у взрослых была проанализирована в ряде метаанализов и систематических обзоров. Выделяют 5 групп препаратов, обладающих доказанной эффективностью. К первой линии терапии НБ относятся антидепрессанты - как [1] трициклические (ТЦА), так и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН [среди препаратов этой группы эффективность в отношении НБ в наибольшей степени доказана для дулоксетина и венлафаксина - сила рекомендаций А, класс доказательности I]), [2] антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, карбамазепин - только при ТГН) (сила рекомендаций А), ко второй и третьей - [3] опиоидные анальгетики (трамадол, тапентадол, оксикодон, морфин), [4] препараты для местного применения (с 5% лидокаином или 8% капсаицином), [5] ботулинический токсин типа А (в виде подкожных инъекций) (сила рекомендаций В).Запомните! Препараты с недоказанной эффективностью и доказано неэффективные при НБ. В систематических обзорах, оценивавших фармакотерапию НБ, был выделен ряд препаратов, результаты применения которых носят противоречивый характер. Среди антиконвульсантов это: окскарбазепин, ламотриджин, топирамат, лакосамид и зонисамид. Недостаточно доказательств эффективности при НБ для антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), антагонистов NMDA-рецепторов, низких доз капсаицина, клонидина (местно). Доказана неэффективность леветирацетама и мексилетина, а каннабиноиды и вальпроаты неэффективны с высокой долей вероятности.
[перейти] к источнику таблицы
читайте также:
статья (лекция) «Дифференциальная диагностика невропатической боли» Быков Ю.Н., Калягин А.Н., ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика», 2015;(1):4-10) [читать];статья «Невропатическая боль. Как повысить эффективность фармакотерапии в реальной практике» О.С. Давыдов, ГБУЗ города Москвы «Научно-практический психоневрологический центр имени З.П. Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия (Российский журнал боли, №3-4, 2016); страницы [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12];
статья «Диагностика и фармакотерапия нейропатической боли» А.Б. Данилов, Кафедра неврологии ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова; О.С. Давыдов, Пфайзер Интернэшнл Эл Эл Си (РМЖ, ТОМ 17, № 20, 2009) [читать];
статья «Алгоритмы диагностики и лечения невропатической боли при поражении периферической нервной системы» А.Н. Баринов, Л.Т. Ахмеджанова , ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; К.А. Махинов, АНО «Академия интервенционной медицины», Москва (РМЖ, № 3, 2016) [читать];
Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли, под редакцией академика РАМН Н.Н. Яхно; Российская межрегиональная общественная организация общество по изучению боли (2008) [читать];
клинические рекомендации «Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли» О.С. Давыдов, Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкин и соавт. (Российский журнал боли, №4, 2018) [читать]
© Laesus De Liro
Journal information