
Дефиниция. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (The International Association for the Study of Pain [IASP]), боль - «это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, которое связано с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения»; невропатическая боль (НБ) - это боль, вызванная заболеванием или повреждением соматосенсорной нервной системы [ССНС] на любом ее уровне, т.е. начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий головного мозга (кроме изолированной дисфункции ноцицептивных [болевых] рецепторов, дисфункция которых формирует ноцицептивную боль [ССНС осуществляет такие сенсорные модальности, как осязание, температура, проприоцепция, ноцицепция]). Таким образом, в зависимости от уровня повреждения нервной системы НБ принято подразделять на [1] периферическую и [2] центральную.


Патофизиологической основой НБ являются нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Повреждение нервов приводит к структурно-функциональным преобразованиям в нервном волокне: увеличивается количество натриевых каналов в клеточной мембране, появляются новые нетипичные рецепторы и зоны эктопической генерации импульсов, возникает избыточная чувствительность к механическим воздействиям. Создаются условия для перекрестного возбуждения нейронов ганглия заднего корешка, их контактов с симпатическими автономными волокнами. Все перечисленное изменяет характер передаваемого сигнала. Усиленная периферическая импульсация нарушает работу и структур ЦНС: происходит сенситизация ноцицептивных нейронов спинного мозга, таламуса, соматосенсорной коры, гибель тормозных интернейронов, инициируются неадаптивные нейропластические процессы, приводящие к формированию межнейронных контактов тактильных и ноцицептивных афферентов, а также повышается активность синаптической передачи. В этих условиях происходит формирование особого болевого симптомокомплекса.

Диагностика. На сегодняшний день используются следующие международные критерии диагностики НБ:
1. Локализация боли в нейроанатомической зоне.
2. История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы.
3. Выявление в нейроанатомической зоне позитивных или негативных сенсорных симптомов.
4. Объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы.
Диагноз НБ имеет высокую вероятность при наличии 1-го и 2-го критериев в сочетании с 3-м или 4-м, умеренную вероятность только при наличии критериев 1 и 2. Для выявления НБ разработаны различные опросники и комбинированные шкалы, включающие оценку, как субъективных жалоб, так и объективной неврологической симптоматики. Наиболее удобен в рутинной клинической практике опросник DN4 (а также опросник PainDETECT).

Критерии диагноза хронической НБ в [проекте] МКБ-11:
Наличие постоянной или рецидивирующей боли длительностью ≥3 месяцев и присутствие как минимум пунктов А и D. Присутствие пунктов В и С увеличивают вероятность диагноза.
A. Боль характеризуется одним из следующего:
A.1. Наличие заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы в анамнезе;
A.2. Нейроанатомически логичное (дерматомное) распределение боли;
B. Боль сопровождается наличием сенсорных симптомов с нейроанатомическим распределением.
C. Дополнительные методы диагностики подтверждают повреждение или заболевание соматосенсорной нервной системы, объясняющее боль.
D. Боль не объясняется другим заболеванием, сопровождающимся хронической болью.


Общие принципы диагностики НБ
Диагностика НБ проводится с помощью клинического исследования. Его диагностическая ценность наиболее высока (сила рекомендаций А). Дополнительно возможно применение специальных опросников и шкал для верификации и количественной оценки НБ. Русскоязычную лингвистическую адаптацию и валидацию прошли только две шкалы: диагностический опросник невропатической боли DN4 (от фр. la douleur neuropathique [DN] - невропатическая боль) и опросник painDETECT (от англ. обнаружение боли), поэтому в практической работе рекомендуется использовать именно их.
Для оценки степени тяжести болевого синдрома при НБ, также как и при других типах боли, целесообразно использовать шкалы интенсивности боли: ВАШ, цифровую рейтинговую шкалу или балльную шкалу Ликерта (каждый пункт шкалы имеет вербальный дескриптор, например: нет боли, умеренная боль, максимально интенсивная боль и т.д.). Применение данных шкал может быть также оправданным при оценке боли в динамике. Диагностическая ценность ВАШ - высокая (сила рекомендаций А).
Электронейромиография (ЭНМГ), исследование соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга и спинного мозга, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) и другие инструментальные методы являются в данном случае вспомогательными. Они позволяют определить характер, локализацию и выраженность поражения нервной системы, но не подтвердить или опровергнуть наличие НБ.
С целью облегчения диагностики НБ в помощь практическому врачу были разработаны критерии НБ на основе «вероятного», «возможного» и «достоверного» диагноза. В 2016 г. данные критерии были модифицированы. Алгоритм использования данных критериев состоит из нескольких шагов:

или


[1 - жалобы и анамнез] При обращении пациента с болью чрезвычайно важное значение имеет уточнение качественных характеристик боли, позволяющих не только заподозрить невропатический тип боли, но, зачастую и заболевание, явившееся ее причиной. Необходимо предложить больному как можно подробнее описать свои болевые ощущения. Не всегда пациенты могут полно и точно описать свои болевые ощущения. В этом случае врачу необходимо помочь пациенту подобрать те слова, которые наиболее полно и четко описывают его боль.
При сборе анамнеза следует искать признаки заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы (например, эпизод острого опоясывающего герпеса, наличие травматического повреждения нерва или сахарного диабета и т.д.). Следует учитывать, что разница по времени между повреждением/заболеванием соматосенсорной нервной системы и возникновением боли может быть значительной, но чем ближе они по времени, тем больше вероятность наличия НБ. Обычно НБ возникает сразу или в течение нескольких недель от момента возникновения заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы, иногда боль отсрочена на месяцы (например, после инсульта) или даже годы (диабетическая полиневропатия). В ряде случаев боль и сенсорные нарушения могут быть первым и, нередко, основным проявлением заболевания (например, полиневропатия, тригеминальная невралгия).
[2 - неврологический осмотр №1] В качестве второго шага следует определить, локализуется ли боль в нейроанатомической зоне. Например, при периферической НБ боль и другие сенсорные нарушения должны соответствовать зоне иннервации соответствую щих нервов, сплетений и корешков.
[3 - причинно-следственная связь] Затем, необходимо установить взаимосвязь между [1] анамнезом заболевания, вызвавшего НБ, [2] локализацией и нейроанатомическим распределением самой боли и сенсорных расстройств. Если два перечисленных критерия имеются в наличии, то в качестве рабочей гипотезы принимается возможность наличия у пациента НБ.
[4 - неврологический осмотр №2] Следующим шагом, который осуществляется в рамках клинического осмотра, необходимо подтвердить или опровергнуть наличие позитивных и негативных сенсорных симптомов.
Если имеются два перечисленных критерия (3+4), можно с высокой долей вероятности говорить о наличии у больного НБ.
[5 - инструментальное подтверждение] И, наконец, для диагностики основного заболевания следует объективно подтвердить поражение соматосенсорной нервной системы (с помощью ЭНМГ, исследования соматосенсорных вызванных потенциалов, рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии и др.). Если имеются три перечисленных критерия (т.е. 3+4+5), можно считать доказанным наличие у больного НБ («достоверная» НБ).
По мнению разработчиков алгоритма, предложенные критерии диагностики позволят [!!!] значительно сузить круг пациентов, имеющих строго подтвержденный синдромальный диагноз НБ.


НБ является источником снижения физической активности, ухудшения качества жизни, эмоционального дистресса и психосоциальных проблем и требует комплексного мультимодального и индивидуализированного лечения. Необходимо учитывать возможную многокомпонентность болевого синдрома наличие его индивидуальных составляющих (ноцицептивного, невропатического, дисфункционального/психогенного компонентов) будет определять тактику лечения конкретного пациента. В рамках комплексной терапии НБ могут использоваться следующие методы лечения: [1] терапия основного заболевания; [2] фармакотерапия болевого синдрома; [3] немедикаментозные методы лечения боли; [4] малоинвазивные и хирургические методы терапии боли; [5] терапия сопутствующих боли расстройств.
Фармакотерапия является базисом лечения больных с НБ и должна учитывать следующие положения: [1] необходимость формирования адекватных ожиданий пациента от лечения; [2] старт терапии с более низких доз с плавной титрацией до средних и максимальных с учетом переносимости; [3] прогнозирование и мониторинг нежелательных явлений (НЯ) терапии; [4] достаточная длительность терапии; [5] непрерывность и комплексность лечения.
Фармакотерапия НБ сегодня предполагает широкий выбор лекарственных средств. С точки зрения доказательной медицины наибольший интерес представляет последний систематический обзор и метаанализ клинических исследований препаратов для лечения НБ у взрослых, опубликованный группой ведущих международных экспертов (Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S., et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Feb; 14 (2): 162 - 173). Было проанализировано 229 исследований различных препаратов для лечения НБ за 50 лет. Все исследования были сгруппированы по уровням доказательности, а препараты отнесены к той или иной линии терапии в зависимости от доказанной эффективности и степени безопасности. Оценка качества исследований и доказательности проводилась с использованием системы оценки качества и уровня доказательности рекомендаций - GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) и Оксфордской шкалы оценки качества исследований. В представленном систематическом обзоре к препаратам первой линии терапии НБ относятся: габапентин, прегабалин, дулоксетин, венлафаксин и трициклические антидепрессанты. Пластыри с 8% капсаицином и лидокаином, сильные опиоиды и трамадол, а также ботулинический токсин типа А отнесены ко второй и третьей линии терапии:

Фармакологическое ведение пациентов с нейропатической болью. На сегодняшний день поиски оптимальных схем терапии НБ продолжаются. D.E. Moulin et al. в статье «Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society», опубликованной в журнале Pain Research & Management (2014; 19 (6): 328-335), представили пересмотренное согласительное заявление Канадской ассоциации боли (CPS, 2014). В данном руководстве приведен пошаговый алгоритм фармакологического ведения лиц с НБ. Авторы подчеркивают, что лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, основанным на его эффективности, профиле побочных действий и доступности препаратов, включая их стоимость [читать].





статья «Невропатическая боль. Как повысить эффективность фармакотерапии в реальной практике» О.С. Давыдов, ГБУЗ города Москвы «Научно-практический психоневрологический центр имени З.П. Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия (Российский журнал боли, №3-4, 2016); страницы [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12];
статья «Диагностика и фармакотерапия нейропатической боли» А.Б. Данилов, Кафедра неврологии ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова; О.С. Давыдов, Пфайзер Интернэшнл Эл Эл Си (РМЖ, ТОМ 17, № 20, 2009) [читать];
статья «Алгоритмы диагностики и лечения невропатической боли при поражении периферической нервной системы» А.Н. Баринов, Л.Т. Ахмеджанова , ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; К.А. Махинов, АНО «Академия интервенционной медицины», Москва (РМЖ, № 3, 2016) [читать];
Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли, под редакцией академика РАМН Н.Н. Яхно; Российская межрегиональная общественная организация общество по изучению боли (2008) [читать];
клинические рекомендации «Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли» О.С. Давыдов, Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкин и соавт. (Российский журнал боли, №4, 2018) [читать]
Journal information