
Громоподобная головная боль (ГГБ) представляет собой жестокую боль «взрывного» типа, появляющуюся внезапно, подобно «удару грома», с максимальной интенсивностью боли в самом начале (обычно в течение первых 30 сек) приступа. Частота встречаемости ГГБ составляет около 43 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год (YehY.C., Fuh J.L., Chen S.P., Wang S.J., 2010).
Дифференциальный диагноз внезапной сильной головной боли включает большое количество вариантов с менингеальным синдромом или без него в клинической картине (см. таблицу). Кроме того, внезапная сильная головная боль может быть признаком ишемического инсульта, паренхиматозного кровоизлияния, спонтанной внутричерепной гипотензии, инфекций (интракраниальных и инфекций придаточных пазух носа), синдромов обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ), синдрома задней обратимой энцефалопатии. В Международной классификации головных болей третьего пересмотра присутствует раздел «Первичная громоподобная головная боль».

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) выявляется у 25% пациентов с ГГБ. При этом у половины пациентов с аневризматическим САК клиника представлена исключительно только ГБ. Основной метод диагностики - компьютерная томография; при отсутствии признаков САК на томограммах проводится люмбальная пункция с исследованием ликвора. Поскольку считается, что интракраниальные аневризмы имеются у 3 - 6% населения, особый интерес представляет так называемая «предупреждающая» головная боль, имеющаяся у 15 - 60% пациентов со спонтанным САК и предшествующая собственно кровоизлиянию за несколько часов, дней или даже недель. Патогенез такой цефалгии неясен и, вероятно, связан либо с микроскопическим «предупреждающим кровоизлиянием» через ослабленную стенку аневризмы, либо со структурными изменениями стенки аневризмы, предшествующими её разрыву.
Церебральный венозный синус-тромбоз. Тромбоз внутричерепных синусов чаще всего проявляется подострой ГБ, однако в литературе описаны варианты и с ГГБ. Диагноз подтверждается при магнитно-резонансной церебральной флебографии либо при дигитальной (цифровой) ангиографии в венозной фазе. Сообщается, что тромбоз церебральных синусов и вен может осложниться СОЦВ.
Расслаивающаяся магистральная артерия. Расслоение (диссекция) артериальной стенки описано как на интра-, так и на экстракраниальном уровне. Симптомы диссекции делятся на 2 группы - локальные и ишемические. К локальным относится боль (25 - 75%): односторонняя головная, лицевая или шейная, в том числе ГГБ. Боль по своему характеру отличается от ранее существовавшей у пациента, но у пациентов с мигренью в анамнезе цефалгия может напоминать мигренозный приступ. Кроме цефалгии, в клинической картине могут наблюдаться синдром Горнера. Краниальные невропатии проявляются поражением каудальной группы черепных нервов, а также глазодвигательного, тройничного, лицевого. Локальные симптомы проявляются на стороне диссекции. Ишемические проявления диссекции развиваются у 50 - 95% пациентов, в среднем через 4 дня. Это транзиторные ишемические атаки (ТИА), инсульт, преходящая слепота, ишемическая оптическая невропатия. Предложена диагностическая триада: боль + синдром Горнера + церебральная или ретинальная ишемия. Диагноз подтверждается ангиографически при выявлении характерных для расслоения артерии симптома «струны», симптома «языка пламени», фальш-просвета в области диссекции.
Спонтанная внутричерепная гипотензия. Характерным симптомом является ортостатическая головная боль, однако описана и головная боль, не связанная с переходом в вертикальное положение, в том числе ГГБ. Другие клинические признаки внутричерепной гипотензии включают рвоту, ригидность мышц тыла шеи, паркинсонизм, деменцию, нарушение сознания до степени комы. На МРТ головного мозга выявляются неспецифические изменения - утолщение твердой мозговой оболочки, полнокровие вен, у 10% пациентов - субдуральные гематомы. На МР-томограммах спинного мозга обнаруживается жидкость вне субарахноидального пространства. Уровень ликвореи определяется КТ-миелографией с введением контраста.
Синдромы обратимой церебральной вазоконстрикции (или СОЦВ). [!!!] Главное клиническое проявление СОЦВ - это рецидивирующие сильные ГГБ-и на протяжении 1 - 3 недель, часто сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарушением сознания и расстройством зрения. Повторяющиеся в течение времени от нескольких дней до двух недель эпизоды ГБ с высокой вероятностью свидетельствуют именно о СОЦВ; описаны рецидивы через 36 месяцев и даже через 4 года. Вазоконстрикция может быть спонтанной (синдром Call - Fleming) и спровоцированной. Перечень провоцирующих факторов включает послеродовый период (с пре/эклампсией или без неё), употребление марихуаны, злоупотребление алкоголем, наличие катехоламин-продуцирующих опухолей (феохромоцитома, рак бронха), прием серотонинергических препаратов (экстази, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, производные эрготамина, триптаны) и симпатомиметиков (кокаин, амфетамины, препараты против насморка, никотиновые пластыри), а также другие медикаменты и виды лечения: циклофосфамид, эритропоэтин, в/в иммуноглобулин, интерферон-α. Причиной вторичного СОЦВ могут быть также патология экстра- или интракраниальных сосудов и манипуляции на них.

Синдром задней обратимой энцефалопатии (или СЗОЭ). Синдром первоначально описан при эклампсии, лечении циклоспорином после трансплантации, злокачественной гипертензии и характеризуется выраженным вазогенным отеком мозга преимущественно теменной (93%) и затылочной (86%) локализаций. При этом 53% пациентов с СЗОЭ имеют в дебюте сильную головную боль. СЗОЭ часто сопутствует синдрому обратимой церебральной вазоконстрикции и также в 14% случаев приводит к развитию ишемических и геморрагических осложнений.

Первичная громоподобная головная боль. Представлена в Международной Классификации головных болей 3-го пересмотра в разделе 4.4. и описывается как головная боль высокой интенсивности, напоминающая цефалгию при разрыве церебральной аневризмы, в отсутствие какой-либо интракраниальной патологии.

A. Сильная головная боль, соответствующая критериям В и С.
B. Острое начало, максимальная интенсивность достигается в течение <1 минуты.
C. Продолжается 5 или более минут.
D. Нет других объяснений имеющейся симптоматики.


Обратите внимание! Таким образом, ГГБ может расцениваться как: [1] вторичная ГГБ как проявление тяжелой сосудистой патологии; [2] вторичная ГГБ как проявление СОЦВ (в этом случае в течение 1 - 2 недель у пациента отмечаются многократные повторные приступы ГГБ, выявляется мультифокальная вазоконстрикция и отсутствуют данные о других сосудистых причинах цефалгии; [3] первичная ГГБ.
Лечение ГГБ. Медикаменты анальгетического действия оказываются малоэффективными при ГБ. Препаратом выбора является нимодипин, внутривенное либо пероральное назначение которого, как правило, приводит к разрешению цефалгии. При этом нимодипин оказывается эффективным как при наличии, так и в отсутствие церебрального ангиоспазма. Это, возможно, объясняется локализацией вазоконстрикции в артериях мелкого калибра, не визуализирующихся при ангиографии, что приводит к отсутствию характерной для вазоконстрикции ангиографической картины. Внутривенная инфузия проводится со скоростью 0,5 - 2 мг/час, курс - 3 - 5 дней. Максимальные пероральные дозы нимодипина достигают 30 - 60 мг каждые 4 часа, продолжительность курса лечения - 3 - 4 недели, с постепенной отменой препарата. Применение нифедипина признается менее эффективным. Учитывая вероятность недиагностированного СОЦВ у пациентов с ГГБ, рекомендуется избегать назначения трициклических антидепрессантов и пропранолола, а также препаратов эрготамина и триптанов, обладающих вазоконстрикторным действием.


Читайте также:
статья «Маски» мигрени: вопросы дифференциального диагноза острой головной боли» А.В. Сергеев, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2018) [читать]
Journal information