Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Нейротоксичность антибактериальных препаратов

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Проведение антибактериальной терапии зачастую связано с большим риском для пациентов. Число возможных осложнений от применения антибактериальных препаратов (АБП) при полном их перечислении может занять (а иногда и занимает) большую часть стандартной аннотации к АБП. В данном сообщении я приведу данные из трех источников, посвященных в т.ч. нейротоксичности АБП и антибиотик-ассоциированной энцефалопатии.



из статьи: «Безопасность и переносимость антибиотиков в амбулаторной практике» О.У. Стецюк, И.В. Андреева, Р.С. Козлов, НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск, Россия; А.В. Колосов, 421-й военный госпиталь Московского военного округа МО РФ, Смоленск, Россия (журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» №1, 2011)

Нейротоксические реакции (НТР) при терапии антибактериальными препаратами (АБП) встречаются в 1 - 2% случаев и проявляются головной болью, головокружением, оглушенностью, нарушениями сна, парестезиями, редко - судорогами и психическими расстройствами. Серьезные НТР пенициллинов и цефалоспоринов (судороги) отмечаются обычно при парентеральном введении высоких доз АБП, особенно у пациентов пожилого возраста, с почечной недостаточностью, при наличии поражений центральной нервной системы (ЦНС) инфекционного, сосудистого или травматического генеза. У стационарных больных также хорошо известна нейро-токсичность аминогликозидов (ототоксичность и вестибулотоксичность, нервно-мышечная блокада), ванкомицина, полимиксина, амфотерицина В. В амбулаторной практике основное значение имеет потенциальная нейротоксичность фторхинолонов. НТР также возможны при терапии метронидазолом, тетрациклинами (синдром псевдоопухоли мозга), сульфаниламидами и изониазидом.

Частота возникновения судорог при терапии фторхинолонами значительно меньше, чем при применении бета-лактамов, и составляет <1% . В большинстве случаев НТР фторхинолонов проявляется головной болью, головокружением и сонливостью. Описаны также более серьезные нервно-психические расстройства на фоне терапии фторхинолонами (возбуждение, спутанность сознания, делирий или психоз). НТР, в частности, были отмечены при применении ципрофлоксацина, норфлоксацина и офлоксацина. Наиболее высокая частота НТР (до 70%) была отмечена для флероксацина, в связи с чем данный препарат был изъят с рынка. Механизм нейротоксического действия фторхинолонов вероятнее всего обусловлен воздействием этих АБП на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в центральной нервной системе (ЦНС). Среди фторхинолонов, широко применяющихся в клинической практике, наибольшей нейротоксичностью, по всей видимости, обладает ципрофлоксацин, частота нежелательных лекарственных реакций (НЛР) со стороны ЦНС при терапии левофлоксацином и моксифлоксацином ниже.

Кроме того, при назначении АБП в амбулаторной практике следует помнить о возможности психических расстройств, индуцированных АБП. В исследовании A. Abouesh с соавт. (2002) были проанализированы случаи сообщений о психических расстройствах (маниях) на фоне приема АБП по данным MEDLINE, Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Администрации по пищевым продуктам и лекарственным средствам (FDA) США. Среди 21 опубликованного сообщения 13 случаев было связано с терапией изониазидом, 6 - с кларитромицином и по 1 случаю - с эритромицином и амоксициллином. По данным ВОЗ, из 82 случаев 23 (27,6%) возникли на фоне терапии кларитромицином, 12 (14,4%) - ципрофлоксацином и 10 (12%) - офлоксацином. Еще 15 эпизодов были зарегистрированы на фоне лечения ко-тримоксазолом, метронидазолом и эритромицином. По информации FDA нервно-психические расстройства чаще всего отмечались при назначении кларитромицина и ципрофлоксацина (читать полный текст статьи [читать]).



Антибиотики - нераспознанная причина делирия … истчочник: статья «Antibiotic-associated encephalopathy» Bhattacharyya S., Darby R.R., Raibagkar P., Gonzalez Castro L.N., Berkowitz A.L.; Neurology. 2016 Feb 17 (источник: [antibiotics-chemotherapy.ru])

Делирий (или острое психическое расстройство с проявлениями возбуждения, с иллюзиями, галлюцинациями) рассматривается как нередкое осложнение, возникающее в ходе госпитализации пациента. Хотя приём лекарственных препаратов — это известная причина делирия, антибиотики на настоящий момент являются нераспознанным классом лекарственных средств, вызывающих делирий. Результаты обзора, посвящённого данной проблеме, опубликованы в февральском номере журнала Neurology.

Несмотря на то, что серьёзные нежелательные лекарственные реакции (НЛР) со стороны центральной нервной системы, возникающие на фоне применения антибиотиков, возникают достаточно редко, а энцефалопатия является очень малой частью такого рода НЛР, в одном недавно опубликованном исследовании было показано, что частота развития энцефалопатии у пациентов в критическом состоянии достигает 15% и что чаще всего она ассоциирована с применение цефалоспорина IV поколения цефепима.

Для выполнения нового обзора исследователи провели поиск литературы и идентифицировали 391 случай за период с 1946 по 2013 гг., в котором были описано возникновение у пациентов делирия или нарушения когнитивной функции или сознания после начала антибактериальной терапии, с уменьшением интенсивности возникших НЛР со стороны ЦНС после прекращения лечения антибиотиком. В обзор не включались данные о пациентах, у которых энцефалопатия отмечалась до начала антибактериальной терапии.

Вероятность того, что именно антибиотик явился причиной развития данного нежелательного эффекта, определялась с использованием Шкалы вероятности развития нежелательных лекарственных реакций Naranjo (Naranjo Adverse Drug Reaction Probability Scale). Среди пациентов 54% составили мужчины, средний возраст — 54 года. Всего во включённых в обзор случаях использовалось 54 различных антибактериальных препарата, относящихся к 12 классам.

При проведении оценки разнообразия клинических характеристик случаев возникновения поражений ЦНС на фоне АБ терапии, было выделено 3 отдельных клинических синдрома антибиотик-ассоциированной энцефалопатии (ААЭ):

Тип 1 ААЭ: его развитие связано с применением пенициллинов и цефалоспоринов и характеризуется возникновением симптомов в течение нескольких дней после начала антибактериальной терапии. Клинические характеристики 1 типа ААЭ включают развитие спазма мускулатуры или судорог, отклонения на ЭЭГ, однако при проведении МРТ патологические изменения отсутствуют (как правило, отмечается нормальная МРТ-картина). Симптомы разрешаются обычно в течение нескольких дней. Энцефалопатия, возникающая на фоне применения цефалоспоринов, наиболее часто развивается при почечной недостаточности. Что касается патофизиологических аспектов, то при типе 1 ААЭ идет нарушение ингибирующей синаптической передачи, что приводит к возникновению эксайтотоксичности (т.е. токсичности, развивающейся при возбуждении).

Тип 2 ААЭ: возникает на фоне применения бензилпенициллина прокаина, сульфаниламидов, фторхинолонов и макролидов. Симптомы возникают также в течение нескольких дней после начала антибактериальной терапии и включают психоз и (значительно реже) развитие судорог. Также 2 тип ААЭ характеризуется нечасто регистрируемыми отклонениями на ЭЭГ, нормальной МРТ картиной и разрешается в течение нескольких дней. Тип 2 ААЭ очень похож на лекарственно-индуцированные психотические синдромы, вызванные сокращением D2 рецепторов к дофамину и NMDA глутаматных рецепторов (аналогичное состояние вызывают кокаин, амфетамин и фенциклидин).

Тип 3 ААЭ: возникает только на фоне применения метронидазола. Начало, как правило, спустя несколько недель после назначения антибиотика. Синдром часто характеризуется мозжечковой дисфункцией и реже судорогами или отклонениями на ЭЭГ. Токсичность метронидазола приводит к возникновению характерных обратимых сигнальных изменений на МРТ в зубчатых ядрах мозжечка, задней части ствола головного мозга или валике мозолистого тела.

Вне этих 3 типов ААЭ находится изониазид, который приводит к возникновению симптомов спустя недели и даже месяцы после начала применения препарата и характеризуется развитием психоза. Судороги на фоне применения изониазида возникают редко, однако на ЭЭГ обычно обнаруживаются отклонения. В данное описание не включены случаи интоксикации изониазидом, связанные с его передозировкой.

Клиницистам следует помнить о возможности развития антибиотик-ассоциированной энцефалопатии, а характеристики перечисленных типов нейротоксичности антибиотиков могут помочь правильно и своевременно установить диагноз ААЭ, вовремя отменить причинно-значимый антибактериальный препарат и сократить продолжительность делирия у пациента.



из статьи «Осложнения антибактериальной терапии» В.И. Черний, А.Н. Колесников, И.В. Кузнецова, Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний факультета последипломного образования, Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького (газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная терапия (271) 2009, тематический номер)

Нейротоксичность в виде полиневритов, нервно-мышечного блока характерна для аминогликозидных антибиотиков, полимиксинов, линкозамидов, ристомицина, амфотерицина В. Нарушение зрения: азтреонам, изониазид, хлорамфеникол, этамбутол. Нарушение вкуса: этионамид, ампициллин, амфотерицин В, метронидазол, тетрациклин, этамбутол, цефамандол. Судороги: азтреонам, имипенем, метронидазол, налидиксовая кислота, пенициллины (в больших дозах), пиперациллин, фторхинолоны (у пожилых больных или в сочетании с теофиллином). Галлюцинации: циклосерин, хлорамфеникол, гентамицин, изониазид, налидиксовая кислота, тобрамицин, ципрофлоксацин. Парестезии: колистин, полимиксин В, стрептомицин, хлорамфеникол. Периферическая нейропатия: полимиксин В, изониазид, метронидазол, нитрофурантоин. Ототоксичность: аминогликозиды (гентамицин), ванкомицин (клинические проявления нейротоксичности: [1] слуховые расстройства: снижение слуха – 2 - 12 %; глухота - < 0,5 %; [2] вестибулярные расстройства (1 - 3 %): тошнота, рвота, головокружение, неустойчивая походка, нистагм). Факторы риска: почечная недостаточность, пожилой возраст, сочетанное применение аминогликозидов и петлевых диуретиков (этакриновая кислота, в меньшей степени фуросемид). Лечение: отмена антибиотика, посиндромная терапия с использованием препаратов группы дифенина (пипольфен), сосудистой и метаболической терапии (читать полный текст статьи [читать] или [читать]).



из статьи «К вопросу о вестибулотоксическом действии антибиотиков-аминогликозидов» А.А. Вавилова, Г.А. Кочергин; Всерос-сийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург (РМЖ [Оторино-ларингология], №6, 2017)

В литературе также имеются сообщения о возможности токсического воздействия аминогликозидов на структуры центрального одела вестибулярного анализатора - уровень вестибулярных ядер и выше. Для обозначения такого нарушения в англоязычной литературе используется специальный термин ‒ «neurotoxicity» («нейротоксичность»).

Понятие нейротоксичности используется и в более широком смысле, для обозначения нарушений, вызываемых препаратами в различных отделах нервной системы. Так, A. Bischoff et al. (1977) сообщают о развитии обратимой энцефалопатии у 4-х пациентов, получавших лечение гентамицином. I. Watanabe et al. (1978) обнаружили на аутопсии у больного менингитом, получавшего парентерально и интратекально терапию гентамицином, поражение структур моста и среднего мозга в виде исчезновения аксонов нервных клеток, гибели астро- и олигодендроцитов. В исследованиях выявлено, что наиболее подвержены нейротоксическому действию пациенты с уже имеющимися заболеваниями центральной нервной системы и лица старшего возраста [читать].



читайте также пост: Вестибулотоксическое действие антибиотиков-аминогликозидов (на laesus-de-liro.livejournal. com) [читать]


Читайте также:

статья «Классовые эффекты фторхинолонов: дисгликемия и психические нарушения» А.В. Кузьмина, А.Р. Титова, Т.С. Поликарпова, И.Л. Асецкая, В.А. Поливанов; ЦМЭБРИЛС ФГБУ ИМЦЭУАОСМП Росздравнадзора, Москва (журнал «Лечащий врач» №10, 2018) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: токсикология, фармакология
Subscribe

Posts from This Journal “токсикология” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments