Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Нозокомиальный менингит

Нозокомиальный менингит (далее - НМ) - это синдромокомплекс, связанный с нейрохирургической манипуляцией, как на головном, так и на спинном мозге, а также возникающий в результате черепно-мозговой травмы (ЧМТ), после спинальной анестезии, интратекального введения лекарственных средств, в редких случаях - при транслокации микрофлоры вследствие бактериемии. НМ характеризуется острым началом, менингеальными симптомами, лихорадкой, ликворным плеоцитозом. В отличие от менингита, приобретённого во внебольничной среде, этиология НМ менее предсказуема.

Эпидемиология. Распространённость НМ варьирует в достаточно широких пределах, составляя 0,8 - 17% от общего количества прооперированных пациентов, а его развитие сопровождается высоким риском неблагоприятного исхода. Летальность от НМ у нейрохирургических больных колеблется от 20 до 50%. Наиболее часто послеоперационный менингит развивается у пациентов с черепно-мозговой травмой или после имплантации ликворо-дренирующих систем.

Основными причинами развития НМ являются (в скобках указан % случаев НМ) не только нейрохирургические вмешательства, такие как краниотомия (0,8 - 1,5%) имплантация ликворо-шунтирующих систем (4 - 17%), проведение наружного вентрикулярного дренирования желудочковой системы (8%), наружного люмбального дренирования (5%), люмбальной пункции (1 на 50 000 случаев), но и ЧМТ. Частота развития менингита у лиц с тяжёлой ЧМТ относительно невелика и составляет 1,4%. На долю открытой формы ЧМТ приходится 5% от всей ЧМТ, у данной категории больных частота развития менингита закономерно повышается и может достигать 11%. При закрытой ЧМТ (ЗЧМТ) фактором риска развития менингита служит перелом основания черепа, частота которого в таких случаях превышает 25%, а средний срок манифестации приходится на 11-е сутки от момента травмы. В этих условиях ликворея является весьма существенным моментом, определяющим развитие менингита, хотя в большинстве случаев травматическая ликворея остается не диагностированной.

Сроки развития менингита вариабельны и зависят от основной патологии, характера оперативного вмешательства и преморбидного фона пациента. Риск развития менингита сохраняется до 6 недель после проведённой хирургической операции. После краниотомии развитие НМ в 30% случаев приходится на первую неделю, остальное количество пропорционально - на вторую и третью недели.

Этиология. В этиологии НМ выделяют инфекционные и неинфекционные причины. Возбудителями НМ являются различные микроорганизмы, что зависит от длительности нахождения пациента в стационаре, а также от вида нейрохирургической патологии. Стафилококки и аэробные грамотрицательные микроорганизмы являются возбудителями менингита у пациентов с ЧМТ, а также у пациентов с длительным сроком госпитализации. У больных с имплантированными вентрикулярными системами коагулазонегативный стафилококк и Propionibacterium acnes являются ведущими возбудителями менингита. У пациентов с переломом основания черепа, а также после перенесённых ЛОР операций основными этиологически значимыми агентами являются микроорганизмы, колонизирующие пазухи носа, в том числе и Streptococcus pneumoniae. У лиц с иммунодефицитными состояниями, после трансплантации органов, сеансов химиотерапии, длительного курса ГКС возможно развитие грибкового менингита.

К неинфекционным причинам НМ относят, прежде всего, лекарственно-индуцированный асептический менингит (ЛИАМ). Данным видом менингита страдают, как правило, женщины. Основной группой препаратов, вызывающих ЛИАМ, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), особенно ибупрофен. Однако и некоторые антибактериальные препараты (АБП), такие как ципрофлоксацин, цефалексин, изониазид, метронидазол, а также другие лекарственные средства (ранитидин, вакцина против гепатита В, иммуноглобулин, ОКТ-3, ко-тримоксазол) могут быть причиной развития ЛИАМ. Клинически и по данным ликворограммы отличить ЛИАМ от бактериального менингита невозможно. Чаще всего ЛИАМ можно заподозрить при возникновении менингеальной симптоматики у пациентов с системной красной волчанкой.

Патогенез. Головной и спинной мозг защищены от воздействия патологических агентов, в том числе и микробных, костями черепа, твёрдой мозговой оболочкой и гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ). Таким образом, основными входными воротами для возбудителей являются повреждённый ГЭБ, а также нарушение целостности костей черепа и твёрдой мозговой оболочки. Факторами, предрасполагающими к развитию НМ, являются: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, средний отит, пневмония, синусит, хронический алкоголизм. Воспаление твёрдой мозговой оболочки, сопровождающееся отёком головного мозга, повышением внутричерепного давления, приводит к появлению головной боли, изменению психического статуса, светобоязни, ригидности затылочных мышц, а также возможному появлению симптоматики поражения черепно-мозговых нервов.

Клиника. Лихорадка и снижение уровня сознания являются самыми достоверными признаками менингита, однако они имеют низкую специфичность у пациентов, находящихся в состоянии медикаментозной седации, или лиц, у которых клиническая картина основного заболевания схожа с менингитом. В случае шунт-менингита клиническая картина инфекции имеет более стёртые клинические признаки: невысокая лихорадка, общая слабость, недомогание, менингиальные симптомы наблюдаются менее чем у 50% пациентов. Нередко больные, страдающие шунт-менингитом, могут демонстрировать и клинические проявления инфекции другой локализации, такие как перитонит или бактериемия.

Диагностика. Основным методом лабораторной диагностики является анализ ликвора, в котором определяется цитоз, уровень глюкозы, белка, проводится окрашивание мазка ликвора по Граму. До начала антибактериальной терапии необходим забор ликвора и крови на стерильность (микробиологической диагностике), при выявлении возбудителя – определение фенотипа резистентности к антибактериальным препаратам. У пациентов, подвергшихся нейрохирургическому вмешательству, для диагностики менингита целесообразно проведение и некоторых других тестов: определения содержания лактата в ликворе, определение концентрации С-реактивного протеина и прокальцитонина, ПЦР-диагностика.

Наиболее сложен подсчёт количества лейкоцитов у больных с субарахноидальным (САК) и вентрикулярным кровоизлияниями, несмотря на имеющуюся формулу. Количество случаев асептического менингита, возникшего в результате нейрохирургической операции, может достигать 70%. По своей природе он является следствием воспалительной реакции на травму и отдельные компоненты крови.

Выполнение нейровизуализации необходимо у больных с шунт-менингитом - для оценки желудочковой системы, а также наличия оставшихся от предыдущих оперативных вмешательств вентрикулярных частей ликворо-дренирующих систем. При переломах костей черепа, особенно основания, требуется проведение КТ головного мозга с 3D-реконструкцией костей черепа. Нейровизуализация крайне важна и для исключения другой нейрохирургической патологии головного мозга, которая может быть причиной менингеальной симптоматики (геморрагические инсульты, гидроцефалия, субдуральная эмпиема и др.).

У пациентов с наружным дренированием забор ликвора производится из дренажей. При окклюзионной гидроцефалии проведение люмбальной пункции не только нецелесообразно в виду разобщения ликворных пространств, но и небезопасно из-за риска вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Антибактериальная терапия. В основе выбора стартовой эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) лежит механизм инфицирования пациента:





Кроме АБТ менингита, необходимо и проведение нейрохирургического вмешательства, направленного на удаление инфицированных катетеров. В случае развития шунт-менингита также производится удаление всей ликворо-шунтирующей системы, с переходом на внешнее дренирование. При следовании данной тактике эффективность антибактериальной терапии значительно повышается, достигая 85% …


Подробнее о НМ читайте в следующих источниках:

статья «Нозокомиальный менингит» Д.В. Бельский, Городская клиническая больница № 40, Екатеринбург, Россия; В.А. Руднов, Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, Россия (журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» №2, 2011) [читать];

презентация «Нозокомиальный менингит и вентрикулит: принципы рациональной антимикробной терапии» И.А. Карпов, зав. кафедрой инфекционных болезней, д.м.н., профессор, УО «Белорусский государственный медицинский университет»; Минск, 2017 [читать];

статья «Менингиты и вентрикулиты, связанные с оказанием медицинской помощи: диагностика, лечение и профилактика» Карпов И.А., Шанько Ю.Г., Соловей Н.В., Журавлев В.А., Горбич Ю.Л., Танин А.Л., Скокова М.В., Решетник В.В.; УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь (РБ); Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, РБ; Национальная академия наук Республики Беларусь, Минск, РБ; ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск, РБ; УЗ «Городская инфекционная клиническая больница», Минск, РБ (журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» №4, 2018) [читать];



статья «Диагностика и лечение больных с вентрикулитами» А.С. Поживил, А.Ю. Щербук, А.П. Ляпин, Ю.А. Щербук; Кафедра нейрохирургии и неврологии, Санкт-Петербургский государственный университет; Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова, Санкт-Петербург (журнал «Вестник хирургии имени И.И. Грекова» №1, 2018) [читать];

лекция «Вентрикулит. Энцефалит» В.В. Лебедев, А.В. Природов; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва (журнал «Нейрохирургия» №3, 2007) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: менингит, нейроинфекция, нейрохирургия
Subscribe

Posts from This Journal “нейроинфекция” Tag

  • Доброкачественный рецидивирующий лимфоцитарный менингит Молларе

    В настоящее время менингит Молларе (ММ) остается недостаточно изученным и редко встречающимся заболеванием, потому чаще всего является диагнозом…

  • Вирус герпеса человека 6-го типа

    Герпесвирусы (Herpesviridae) - большое семейство ДНК-содержащих вирусов, вызывающих разнообразные болезни не только у человека, но и других…

  • Туберкулез центральной нервной системы

    … наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное проявление туберкулеза - туберкулез и центральной нервной системы (ЦНС), диагностика которого…

  • Корь

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Корь - это острая антропонозная (источником инфекции является только больной человек) высококонтагиозная вирусная…

  • Менингеальный синдром

    Клинические аспекты дифференциальной диагностики менингеального симптомокомплекса (МСК)как наиболее частого и важного синдрома практической…

  • Клещевые инфекции

    Введение. Среди десятков заболеваний, переносчиками которых являются клещи (наиболее значимы для нашей территории клещи рода Ixodes - I.…

  • Бактериальные гнойные менингиты

    … з анимают основное место среди больных отделений реанимации и интенсивной терапии инфекционных стационаров и являются одной из ведущих причин…

  • Бруцеллез (и нейробруцеллез)

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА … бруцеллы такие же «мастера на все руки», как стрептококк, сифилитическая спирохета и палочка Коха (бруцеллез -…

  • Паразитарные заболевания нервной системы

    МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА Нейроцистицеркоз. Цистицерк - личиночная стадия (финна) свиного цепня (Taenia solium). В биологическом цикле развития…

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments