[
Гиперсомнии – группа заболеваний, которые объединяет основной симптом - чрезмерная дневная сонливость, не обусловленная нарушением ночного сна или циркадианных ритмов. При гиперсомниях в большинстве случаев чрезмерная сонливость является хроническим симптомом и должна присутствовать по крайней мере в течение трех месяцев до постановки диагноза. К дневной сонливости может привести нарушение систем бодрствования. Состояние бодрствования поддерживается благодаря скоординированной работе нескольких центров: медиального парабрахиального ядра дорсальной покрышки мозга (глутаматергические нейроны), педункуло-понтинного ядра (холинергические нейроны), вентральной области покрышки (дофаминергические нейроны), дорсальных и медиальных ядер шва (серотонин-ергические нейроны), синего пятна (норадренергические нейроны). Указанные ядра участвуют в активации таламуса, гипоталамуса, базальной области переднего мозга и мотонейронов спинного мозга и тормозят главный центр медленного сна, расположенный в вентро-латеральной преоптической области. Основная роль в поддержании состояния бодрствования отводится орексинергической [в латеральном гипоталамусе] и гистаминергической системам, которые запускают вышеперечисленные центры бодрствования и активируют кору головного мозга.
читать: 1. статью "Роль орексинергической системы мозга в регуляции бодрствования и сна" В.М. Ковальзон; Институт проблем экологии и эволюции им. А.Н. Северцова Российской академии наук, Москва (журнал "Эффективная фармакотерапия" №19, 2016) [читать]; 2. статью "Орексин-содержащие нейроны гипоталамуса при стрессе и некоторых формах патологии" К.З. Шаинидзе, Н.С. Новикова, Е.А. Корнева; Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ экспериментальной медицины СЗО РАМН, Санкт-Петербург (Вестник Санкт-Петербургского Университета, №2, 2011) [читать]► В настоящее время, согласно третьей редакции Международной классификации расстройств сна, раздел гиперсомний включает следующие заболевания: [1] нарколепсия первого типа; [2] нарколепсия второго типа; [3] идиопатическая гиперсомния; [4] синдром Клейне -Левина; [5] вторичная гиперсомния; [6] гиперсомния при приеме лекарственных или других препаратов; [7] гиперсомния при психических расстройствах; [8] синдром недостаточного сна. Как видно из представленной классификации, к гиперсомниям центрального генеза можно отнести нарколепсию, идиопатическую гиперсомнию и синдром Клейне - Левина. Сонливость при остальных нозологиях в большей степени носит вторичный характер. В данном сообщении будут рассмотренны нарколепсия, идиопатическая гиперсомния (о синдроме Клейне - Левина читайте [здесь])
Прежде чем переходить к рассмотрению нарколепсии изложу методы диагностики нарушений сна. [1] Наиболее распространенным методом исследования нарушений сна является полисомнография (ПСГ). Это обследование проводится сомнологом в специальной лаборатории, где пациент должен провести ночь. Во время его сна полное ПСГ-исследование предполагает запись ЭЭГ (4 канала), движения глаз, миограммы, дыхательного воздушного потока, ЭКГ, измерение дыхательных движений груди и живота, положения тела, а также насыщение крови кислородом.Производится видеозапись происходящего в палате и постоянное наблюдение дежурного врача. Такое обследование дает возможность изучить состояние мозговой активности и функционирование основных систем организма во время каждой из пяти стадий сна, выявить отклонения и найти причину нарушения сна. [2] Другим методом диагностики нарушений сна является исследование "множественный тест латентности сна" (МТЛС) - оценивается способность человека засыпать в спокойной обстановке. Перед исследованием необходимо проведение ПСГ, которая подтверждает, что длительность предшествующего ночного сна составляла не менее семи часов. Исследование состоит из пяти попыток засыпания, которые проводятся в часы бодрствования. Каждая попытка длится 20 минут, промежуток между попытками составляет 2 часа.По окончании теста рассчитывается средняя латентность сна, которая у здорового человека, как правило, превышает десять минут. При гиперсомниях диагностическое значение имеет время засыпания менее восьми минут. НАРКОЛЕПСИЯ
Нарколепсия (от греческого narke - оцепенение и lepsis - приступ) характеризуется «нарколептической пентадой» (полная нарколептическая пентада встречается редко и не является обязательной для постановки диагноза; облигатным симптомом нарколепсии считается дневная сонливость):
[1] дневная сонливость, императивные засыпания;
[2] дневные приступы катаплексии;
[3] гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации;
[4] катаплексии пробуждения и засыпания;
[5] нарушения ночного сна.
Избыточная сонливость в дневное время - первый и кардинальный симптом нарколепсии, который зачастую наиболее инвалидизирует пациента. Эпизоды непреодолимой потребности во сне могут возникать неоднократно в течение дня и заканчиваться засыпаниями. Длительность сна при этом может варьировать от двух - трех до нескольких десятков минут. После пробуждения большинство пациентов отмечают некоторое облегчение, но через короткое время сонливость вновь усиливается (возрастает), как правило, в тех ситуациях, которые не требуют активного участия больного, например при просмотре телепрограмм, чтении, в транспорте. Физическая активность может временно подавлять желание спать, однако в ряде случаев сонливость проявляется в виде внезапных «атак» сна, которые могут возникнуть, например, при ходьбе или во время еды. Многие пациенты с нарколепсией на фоне выраженной сонливости отмечают провалы в памяти, иногда в сочетании с эпизодами автоматического поведения.
Катаплексия – внезапная кратковременная полная или частичная потеря мышечного тонуса при сохранении сознания. Как правило, катаплексии возникают на фоне выраженных эмоций, в большей степени положительных. Практически все пациенты отмечают возникновение катаплексий в ситуациях, связанных с весельем: смехе, при рассказе анекдота и т.д. Однако страх, гнев также могут провоцировать эпизоды. Приступы могут возникать с частотой менее одного в месяц и более 20 раз в день (со временем больные учатся избегать ситуаций, провоцирующих приступы катаплексии, и в какой-то степени могут контролировать их возникновение). Проявления катаплексии могут значительно варьировать у разных пациентов - от редких фокальных приступов, вызванных смехом, до частых генерализованных, сопровождающихся падениями.
Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации возникают (соответственно) при засыпании или пробуждении из сна. Как правило, галлюцинации бывают «целостными», часто комбинируются из визуальных, слуховых и тактильных симптомов, могут быть яркими, носить фантастический характер. Считается, что они отражают сновиденческую активность, возникающую «не вовремя». Случаясь в первый раз, они часто пугают больных, со временем пациенты привыкают к ним и могут четко отличить от реальных событий.
Катаплексии пробуждения и засыпания (паралич сна) - состояние, возникающее при пробуждении из сна, реже перед засыпанием, характеризующееся невозможностью совершать произвольные движения. При этом больной находится в полном сознании, адекватно оценивает происходящие вокруг события, но не может шевелиться, иногда даже открыть глаза. Катаплексии пробуждения длятся от нескольких секунд до нескольких минут и могут быть мучительными для больных.
Галлюцинации и паралич сна отмечают от 33 до 80% пациентов с нарколепсией. Они не являются специфическими для данного расстройства, могут обнаруживаться как изолированные симптомы и диагностироваться как парасомнии, связанные с фазой быстрого сна. Нарушение ночного сна при нарколепсии встречается более чем у 70% больных: затрудненное засыпание, неспособность поддерживать непрерывный сон (частые пробуждения, трудности при повторных засыпаниях, плохое качество сна). Обратите внимание: [!!!] инсомния при нарколепсии представляет собой не коморбидное расстройство, а симптом заболевания, коррелирующий с выраженностью дневной сонливости, снижающий качество жизни больных и требующий терапии. Кроме того, нарколепсии очень часто сопутствуют другие расстройства сна: синдром обструктивного апноэ сна разной степени тяжести, парасомнии, бруксизм, синдром беспокойных ног и др.
Помимо основных симптомов при нарколепсии в два раза чаще по сравнению с популяцией диагностируются ожирение, симптомы депрессивных или тревожных расстройств с паническими атаками. В 20% случаев выявляются социальные фобии. Более половины больных нарколепсией отмечают повышенную утомляемость, не связанную с сонливостью.► Нарколепсия первого типа (нарколепсия с катаплексией или синдром дефицита орексина [син.: гипокретина-1]). Несмотря на яркую клиническую картину, для подтверждения диагноза требуется ночное ПСГ-исследование с последующим множественным тестом латенции сна.
К диагностическим критериям нарколепсии первого типа относятся жалобы на дневную сонливость или императивные засыпания в течение более трех месяцев, а также один или оба из следующих критериев: [1] жалобы на дневную сонливость или императивные засыпания в течение более трех месяцев;
[2] наличие катаплексии.
[3] при проведении множественного теста средняя латентность сна ≤8 минут, фиксируются два или более эпизодов SOREMP (наличие эпизодов раннего, в течение менее 15 минут, начала быстрого сна [sleep onset REM period - SOREMP]); при этом эпизод SOREMP, зафиксированный во время ночной ПСГ, может заменить один SOREMP на множественном тесте латентности сна;
[4] уровень орексина в церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ) ≤110 пг/мл или 1/3 средних значений здоровых лиц в популяции.
Распространенность нарколепсии с катаплексией в разных популяциях составляет от 0,02 до 0,18%. Распространенность нарколепсии с катаплексией в среднем в популяции составляет 1 : 2000 человек. Заболеванию подвержены и мужчины (с небольшим перевесом), и женщины. Дебют заболевания в большинстве случаев происходит после пяти лет, а наиболее типичный возраст начала первых симптомов от 10 до 25 лет. У детей младшего возраста симптомы нарколепсии и особенно катаплексия могут проявляться атипично, что затрудняет диагностику и увеличивает время установки диагноза. Доказано, что нарколепсия первого типа связана с недостатком орексина из-за избирательной потери нейронов в гипоталамусе (см. далее). Посмертное изучение мозга нарколептиков с помощью новейших иммуногистохимических методов антигенного восстановления выявило потерю до 90% орексиновых нейронов и их аксонов. У подавляющего количества (90 - 95%) больных нарколепсией с катаплексией имеет место низкий уровень орексина (< 110 пг/мл) в спинномозговой жидкости.
Предполагается, что в развитии нарколепсии первого типа играют роль наследственные (генетические) и ненаследственные факторы. Так, у одного или более близких родственников больного нарколепсией такие же нарушения были выявлены в 1,5 - 20,8% случаев. Часто у больных нарколепсией с катаплексией находят определенный тип антигенов гистосовместимости (HLA) - DR2/DRB1*1501 и DQB1*0602. В настоящее время возникновение большинства случаев нарколепсии с катаплексией объясняют аутоиммунным поражением орексиновых (гипокретиновых) нейронов гипоталамуса. Подтверждением аутоиммунного характера заболевания может служить ассоциация с определенными антигенами гистосовместимости, связь с предшествующим инфекционным заболеванием или иммунизацией, наличие повышенного уровня СРБ в плазме крови. В 2013 г. была подтверждена связь роста заболеваемости нарколепсией с сезонным увеличением числа стрептококковых инфекций, вирусных H1N1 инфекций и вакцинаций против гриппа H1N1, но определенные причинно-следственные связи не были установлены. Исследования показали увеличение количества антител к бета-гемолитическому стрептококку, максимальные значения которых приходились на начало заболевания нарколепсией и снижались в последующем. Было высказано предположение, что стрептококковая инфекция может представлять собой экологический «курок», запускающий развитие заболевания. Тем не менее окончательных доказательств аутоиммунной этиологии нарколепсии пока не получено. Гибель орексиновых нейронов сопровождается снижением уровня орексина в ЦСЖ у большинства (90%) больных нарколепсией с катаплексией [вернуться].
► Нарколепсия второго типа (нарколепсия без катаплексии). Диагностическими критериями нарколепсии второго типа являются: [1] жалобы на дневную сонливость или императивные засыпания в течение более трех месяцев;
[2] отсутствие приступов катаплексии;
[3] при проведении множественного теста средняя латентность сна ≤ 8 минут, отмечаются два или более эпизода SOREMP; при этом эпизод SOREMP, зафиксированный во время ночной ПСГ, может заменить один SOREMP на множественном тесте латентности сна;
[4] уровень орексина в ЦСЖ не измерялся, или его концентрация >110 пг/мл, или >1/3 средних значений здоровых лиц в популяции.
Необходимо отметить, что если с течением времени у больного появляются приступы катаплексии или на более позднем этапе установлена концентрация орексина в ЦСЖ ≤110 пг/мл или <1/3 средних значений, то расстройство следует реклассифицировать как нарколепсию первого типа. Избыточная дневная сонливость – основной симптом нарколепсии второго типа, и катаплексия отсутствует. Однако больные могут испытывать ощущение слабости, вызванное сильными эмоциями, такими как стресс и гнев. Кроме того, могут наблюдаться паралич сна, гипнагогические галлюцинации, автоматическое поведение, нарушения ночного сна. Распространенность нарколепсии второго типа составляет 15 - 25% от общего количества больных нарколепсией. Заболевание, как правило, дебютирует в подростковом возрасте. Примерно у 10% пациентов в течение жизни появляется катаплексия, что требует изменения диагноза. Патогенез нарколепсии второго типа не ясен. Это скорее всего гетерогенное заболевание, однако есть сведения, что оно может быть вызвано частичной потерей гипокретиновых нейронов.К наиболее частым провоцирующим факторам относятся черепно-мозговая травма и вирусные инфекции [вернуться].
При вторичной нарколепсии с катаплексией характерные кли- нические симптомы появляются на фоне очевидного основного заболевания: опухоли или саркоидоза гипоталамуса, рассеянного склероза, инсульта, паранеопластиче- ского синдрома, болезни Нимана - Пика. Вторичная нарколепсия без катаплексии описана при черепно-мозговой травме, рассеянном склерозе, миотонической дистрофии, синдроме Прадера - Вилли, болезни Паркинсона и множественной системной атрофии.
Терапия. В лечении нарколепсии используют поведенческий и фармакологический подход. Поведенческий подход включает соблюдение правил гигиены сна, установление строгого режима для обеспечения его максимального качества. Важным немедикаментозным средством уменьшения сонливости являются «запланированные засыпания»: обычно пациент знает, когда у него возникает наиболее выраженная сонливость, и планирует свою деятельность так, чтобы иметь возможность в это время поспать 20 - 30 мин, после чего он может сохранять достаточный уровень бодрости в течение 1,5 - 3 ч. Противодействовать нарастающей дневной сонливости можно также с помощью физических упражнений. Отмечена высокая эффективность в предотвращении приступов катаплексии имипрамина (75 мг/сут), в меньшей степени – венлафаксина (75 - 50 мг/сут) и флуоксетина (10 - 40 мг/сут). Препараты, эффективно снижающие уровень дневной сонливости, в нашей стране недоступны. К ним относятся модафинил и оксибат натрия (натрия гидроксибутират). Ограниченной эффективностью при сонливости и катаплексии при нарколепсии обладают селегилин (20 - 40 мг/сут) и атомоксетин (1,2 мг/кг в сутки). Назначение лекарственных средств при гиперсомниях требует индивидуального подхода. В каждом конкретном случае перед назначением препарата необходимо взвесить возможную пользу от его применения и риск развития побочных эффектов и осложнений. В любом случае терапию начинают с минимальных доз с плавным повышением до эффективной.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРСОМНИЯ
Идиопатическая гиперсомния характеризуется чрезмерной дневной сонливостью, которую нельзя объяснить другим расстройством сна, при отсутствии катаплексии и наличии не более одного SOREMP, зафиксированного на множественном тесте латентности сна и предыдущей полисомнографии. Наличие сонливости должно быть подтверждено с помощью объективных методов исследования: множественного теста латентности сна (средняя латентность сна ≤8 минут), суточной полисомнографии (общее время сна ≥ 660 минут), актиграфии. Длительность ночного сна по меньшей мере у 30% пациентов превышает десять часов. Эффективность сна по полисомнографии обычно высока (в среднем от 90 до 94%). Кроме того, пациентам с идиопатической гиперсомнией дневной сон не приносит облегчения в отличие от пациентов с нарколепсией. При идиопатической гиперсомнии длительная и тяжелая форма инерции сна (сонное опьянение) наблюдается в 36 - 66% случаев, может сопровождаться раздражительностью, автоматическим поведением, спутанностью сознания, продолжительность такого состояния может составлять час и более. Чтобы проснуться, больные вынуждены использовать специальные устройства или процедуры. Как правило, пациенты после сна не отмечают облегчения, чувствуют себя разбитыми, сонными и уставшими. Достаточно часто у больных идиопатической гиперсомнией имеют место сопутствующие симптомы дисфункции вегетативной нервной системы: головная боль, ортостатические нарушения, нарушение терморегуляции, синдром Рейно. Паралич сна и гипнагогические галлюцинации наблюдаются в 4 - 40% случаев.
подробнее о гиперсомнии и нарколепсии в следующих источниках:
статья "Современная рубрификация гиперсомний, их диагностика и лечение" К.Н. Стрыгин; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал "Эффективная фарма-котерапия" №53, 2015) [читать];статья "Диагностика дневной сонливости" О.В. Бабкина, М.Г. Полуэктов, О.С. Левин; Российская меди-цинская академия последипломного образования, Москва (журнал "Эффективная фармакотерапия" №19, 2016) [читать];
статья "Нарколепсия с катаплексией с дебютом в препубертатном возрасте" Д.О. Громова, О.Е. Зиновьева, Е.Г. Роговина, М.Г. Полуэктов; Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России; клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России; кафедра нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России (Неврологический журнал, №4, 2012) [читать];
статья "Гиперсомния: проблемы диагностики" А.И. Локтионова, Р.И. Мухамедзянова, А.И. Шишкина, Т.А. Поротикова; ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России; ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница», г. Астрахань; Клиническая больница № 2 ФГУ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России», г. Астрахань ( Астраханский медицинский журнал, №2, 2011) [читать];
статья "Инерция сна" Е.М. Руцкова; Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии Российской академии наук, Москва (журнал "Эффективная фармакотерапия" №19, 2016) [читать];
статья «Нарколепсия: современные представления о патофизиологии и методах лечения» А.В. Захаров, Е.В. Хивинцева, И.Е. Повереннова, Т.В. Романова; Самарский государственный медицинский университет (журнал «Эффективная фармакотерапия» №35, 2017) [читать]
© Laesus De Liro
Journal information