СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА
… бруцеллы такие же «мастера на все руки», как стрептококк, сифилитическая спирохета и палочка Коха (бруцеллез - системная инфекция, в которую могут быть вовлечены любой орган или система организма).Бруцеллез (син.: мальтийская, средиземноморская лихорадка, болезнь Брюса, болезнь Банга; лат. brucellosis) - острое зоонозное инфекционное заболевание, вызванное бактериями рода Brucella (Br.), и протекающее с возможными осложнениями со стороны опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, нервной и половой систем (возбудитель болезни относится ко второй группе патогенности). В некоторых случаях переходит в хроническую инфекцию с высоким уровнем инвалидизации и длительным течением. Группа возбудителей этой болезни - микрококков бруцелл - включает три вида микробов:
[1] Br. melitensis = Micrococcus melitensis (Bruce), которая поражает главным образом мелкий рогатый скот (коз, овец);
[2] Br. abortus = Вас. abortus bovis (Bang), являющейся одной из главных причин абортов у крупного рогатого скота;
[3] Br. suis = Bac. abortus suis (Traum), вызывающая выкидыши и мертворожденность у свиней (подробнее о классификации бруцелл читайте [здесь]).
В организме бруцеллы распространяются гематогенно, лимфогенно, а также периневрально. Большую роль играют аутоиммунные реакции, приводящие к сенсибилизации тканей (в патогенезе бруцеллеза важную роль играет инфекционная аллергия - гиперчувствительность замедленного типа). Нейробруцеллез (см. далее) является частью общего поражения организма при этом заболевании. Таким образом, распространение инфекции и пути ее проникновения в человеческий организм весьма многочисленны и разнообразны (эпидемиология бруцеллеза очень сложна). Наибольшее практическое значение имеет пищевая инфекция через молочные продукты (брынза, козье молоко). Заболеванию подвержены люди всех возрастов, но особенно контингент возраста от 25 до 40 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Заболевание бруцеллезом несет на себе «печать» профессионального влияния, больше всего среди больных бруцеллезом рабочих, обращающихся со скотом, - доярок, пастухов, чабанов, ветеринарные врачи (бруцеллез чаще всего регистрируется в странах и регионах с хорошо развитой животноводческой отраслью сельского хозяйства). Источником возбудителей в этом случае являются сельскохозяйственные животные - мелкий (козы, овцы) и крупный рогатый скот (коровы), свиньи.
В России эндемичными по бруцеллезу районами являются Северный Кавказ, Дагестан, где ежегодно регистрируется 100 случаев на миллион населения, Тыва, Хакасия, Адыгея, Алтайский, Красноярский, Ставропольский края, Поволжье, Омская, Новосибирская, Ростовская области, а также районы, граничащие со странами Ближнего Востока.Для бруцелл характерна способность к миграции от типовых животных к другим видам животных, например, домашним: собаки, кошки и др. Выделениями больных животных заражается шерсть, подстилка стойла, пастбище, корм, водопой и пр. Бруцеллы устойчивы к низким температурам и во влажной среде. В навозе бруцеллы сохраняются до 75 дней, в почве - до 3 мес., в шерсти овец - до 3 - 4 мес., в молоке и молочных продуктах - 20 - 70 дней. Хорошо известно, что бруцеллез поражает, в принципе, весь организм, но чаще всего патологически изменяется опорно-двигательный аппарат, а именно суставы, причем это не осложнение заболевания, а проявление основного инфекционно-воспалительного процесса. Частота вовлечения костно-суставного аппарата в патологический процесс определяется от 50 до 90%. Диагностически ценными и характерными бруцеллезными поражениями являются сакроилеит, спондилит, а также поражение акромиально-ключичного сустава и суставов конечностей.
По мере перехода острого бруцеллезного процесса в хронический довольно часто встречается поражение нервной системы - нейробруцеллез. Многие больные предъявляют жалобы на головную боль, раздражительность, парестезии, боли в пояснице и ногах. У них можно выявить симптомы пояснично-крестцового радикулита, неврита, невралгий, вегето-сосудистой дистонии. Для больных с хроническим бруцеллезом характерен неврит черепных нервов, особенно зрительного и преддверно-улиткового. Именно поэтому в бруцеллезные отделения инфекционных стационаров часто приглашают на консультацию врачей - неврологов. Известно, что при бруцеллезе в патологический процесс может вовлекаться периферическая и вегетативная нервная система. Периферическая нервная система, по данным различных авторов, поражается в 37 - 90%. Наиболее часты - невралгии, невриты, радикулиты плекситы, причем особенно часто поражаются седалищный нерв и пояснично-крестцовое сплетение. Вегетативные нарушения особенно характерны для хронического бруцеллеза. В то же время поражение центральной нервной системы встречается исключительно редко. Течение бруцеллезного менингита или менингоэнцефалита обычно вялое и затяжное, без четкой выраженности менингеальных симптомов. Наиболее постоянные симптомы менингита - невыраженные головная боль и тошнота, повышение температуры до субфебрильных цифр. Симптомы Брудзинского и Кернига выражены слабо. Спинно-мозговая жидкость вытекает под небольшим давлением и, как правило, прозрачная с положительной реакцией Панди и Нонне-Апельта и повышенным цитозом. Цитоз - смешанного характера, в одних случаях преобладают лимфоциты, в других - нейтрофилы.
Клиническая картина бруцеллезного радикулита характеризуется очень острыми и довольно плохо локализующимися болями в пояснично-крестцовой области или в шейно-плечевой облости. Боли эти могут появляться остро, иногда молниеносно, приступы длятся часами, днями, неделями. Нередко, однако, боли развиваются исподволь, постепенно нарастая. Очень часто наблюдается так называемый вегетативный алгический синдром, с болевыми точками. При этом объективные расстройства чувствительности обычно бывают не резкими. Скорее типичны разлитые боли, несмотря на их высокую интенсивность, часто они не поддаются более точной локализации: больные стараются сами нащупать больное место, но это плохо им удается, нередко они заявляют, что «болит вся конечность», даже если боли разлитого характера, их границы остаются плохо очерченными. Характерна и летучесть болей. Основные проявления поражения зрительного нерва - потеря зрения (частичная или полная), или внезапное возникновение стертого или «туманного» зрения, кроме этого больные испытывают болевые ощущения в пораженном глазу. Помимо этих жалоб у пациентов с невритом зрительного нерва может возникнуть частичная потеря цветного зрения в пораженном глазу (цвета кажутся размытыми по сравнению с другим глазом). При исследовании офтальмоскопом зрительный нерв хорошо визуализируется. Однако очень часто никаких изменений зрительного нерва не находят. Во многих случаях только затронут один глаз, и пациенты, возможно, не знают о потере цветного видения, пока доктор не попросит их, чтобы они закрыли или прикрыли здоровый глаз. По данным литературных источников, описывающих бруцеллезный неврит зрительного нерва, доказано, что 92 % пациентов испытывают боль в глазу, которая фактически предшествует визуальной потере зрения в этом глазу у 39,5 %. Неврит зрительного нерва чаще всего затрагивает молодых людей в возрасте от 18 до 45 лет, в среднем 30 - 35 лет, в основном женщин. Неврит преддверно-улиткового нерва наиболее часто встречается, так как связан со снижением слуха, обычно двусторонней. Потеря слуха чаще всего является единственным проявлением хронического бруцеллеза после перенесенной острой формы. По различным литературным данным половина больных с хроническим бруцеллезом отмечают снижение слуха. Поэтому неврит преддверно-улиткового нерва - важный диагностический признак хронического бруцеллеза.
Для лабораторной диагностики бруцеллеза у людей применяются три группы методов: первая - это тесты, позволяющие выявить возбудитель заболевания и его растворимые антигены; вторая - методы определения специфических антител; третья - тесты, выявляющие сенсибилизацию организма к бруцеллезным антигенам. Лабораторные критерии диагноза: ■ изоляция Brucella spp. из крови или других биологических материалов (пунктат костного мозга или лимфатических узлов, синовиальная жидкость, ликвор, экссудат из бурситов, грудное молоко, желчь, мокрота, трупный материал);
■ положительный результат выделения ДНК Brucella spp методом ПЦР только в комбинации с положительными серологическими реакциями: реакции Райта, ИФА, Кумбса, РПГА;
■ для диагностики острого и подострого бруцеллеза: четырехкратное увеличение титра антител в реакциях Райта, РПГА, а при низком уровне антителв р. Кумбса и ИФА. Исследование крови проводится с интервалом в 2 недели, постановка реакций осуществляется в одной лаборатории;
■ для диагностики хронического бруцеллеза: положительная кожно-аллергическая проба Бюрне (отек> 2 см) в комплексе с положительными серологическими реакциями (РПГА, ИФА, р. Кумбса);
■ для диагностики резидуального бруцеллеза: положительная проба Бюрне.
Лечение бруцеллеза остается дискуссионной проблемой из-за развития возможных осложнений, широкого спектра клинических проявлений, хронического течения инфекции. К основным предпосылкам выздоровления и ответа на проводимое лечение относится фактор своевременного назначения антибактериальных препаратов, проникающих внутрь клетки и достаточной продолжительности. Этиотропная терапия наиболее эффективна при остром бруцеллезе, в меньшей степени - при подострой форме и декомпенсации хронического бруцеллеза. Пролонгированная комбинированная терапия антибиотиками обоснована в связи с трудностями в эрадикации возбудителя, его локализации в РЭС (ретикуло-эндотелиальной системе) и необходимости адекватной пенетрации антибиотика в фагоциты. Препараты выбора: обязательной является комбинированная терапия, снижающая частоту возникновения рецидивов - доксициклин внутрь 0,1 г каждые 12 ч. + стрептомицин в/м 1 г/сут в течение первых 15 дней терапии. ВОЗ рекомендует схему: доксициклин внутрь 0,1 г каждые 12 ч. + рифампицин внутрь 0,6 - 0,9 г/сут в 1 - 2 приема в течение 1,5 мес. Альтернативные препараты: ко-тримоксазол внутрь по 0,96 г + рифампицин внутрь 10 - 20 мг/кг/сут (но не более 0,6 г/сут) или стрептомицин в/м 1,0 г/сут. Длительность терапии: не менее 1,5 мес. При эндокардите необходимо применение комбинации антибиотиков в течение 6 месяцев. При наличии таких осложнений как менингоэнцефалит или эндокардит рекомендовано проводить сочетанную терапию рифампицином, тетрациклином, аминогликозидами. Тетрациклины и аминогликозиды могут не достигать церебро-спинального уровня, доксициклин проникает через гематоэнцефалический барьер лучше, чем генерический тетрациклин, и используется успешно с триметоприм-сульфаметоксазолом и рифампицином при бруцеллезном менингите. Цефалоспорины третьего поколения также достигают высоких концентраций в спинномозговой жидкости, но чувствительность к ним различных штаммов бруцелл неодинакова.
Подробнее о бруцеллезе читайте в следующих источниках:
методичка «Бруцеллез (клиника, диагностика, лечение, организация медицинской помощи)» И.В. Санникова и соавт., Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профес-сионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет», 2015 [читать];методические указания «Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллеза людей» утверждено главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 30 января 2003 года [читать];
клинические рекомендации «Бруцеллез у взрослых» утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов от 30 октября 2014 года [читать];
клинический протокол «Диагностика и лечение острого и подострого бруцеллеза» рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «20» ноября 2015 года, протокол № 16 [читать];
клинический протокол «Хронический бруцеллез» утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 19.09.2013, протокол №18 [читать];
статья «Диагностика и лечение хронического бруцеллеза в реальной практике» В.Х. Фазылов, Ф.С. Гилмуллина, А.И. Загидуллина, З.Л. Хамидуллина; Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая инфекционная больница г. Казань (журнал «Практическая медицина» №7, 2014) [читать];
статья «Ошибки в диагностике хронического бруцеллеза» Сергеева И. В., ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, Минздравсоцразвития России», Красноярск, Россия (журнал «Современные проблемы науки и образования» №4, 2013) [читать]
также использованы материалы: 1. статьи «Болезнь скотоводов. Заболевание бруцеллез у жителей среднего Боспора» Д. Ю. Пономарев, А. В. Никитаев (Таврические студии. Серия: Исторические науки. 2015. № 7. С. 91-96.); 2. статьи «Клинические проявления нейробруцеллеза» Тихонова Е. П., Сергеева И. В. ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России», Красноярск, Россия (Современные проблемы науки и образования. 2013. № 4. С. 159) © Laesus De Liro
Journal information