Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Принципы рационального выбора НПВП (нестероидного противовоспалительного препарата)

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF




Боль в структурах опорно-двигательного аппарата, предъявляемая страдающим болью как боль в спине, или в суставах, или в мышцах и т.д. – чрезвычайно распространенное явление (рассмотрение причин которого не является целью данного сообщения). Согласно данным официальной статистики в настоящее время почти каждый седьмой пациент обращается к врачу с жалобами на боли в суставах, позвоночнике, мышцах и связочном аппарате. В связи с чем большое значение приобрела симптоматическая (обезболивание) и патогенетическая (противовоспалительная) терапия, реализуемая в посредством лекарственных препаратов, обозначаемых как «нестероидные противовоспалительные препараты» (или «НПВП») либо с помощью врача (что наиболее рационально и безопасно), либо (что несет в себе риск причинения вреда здоровью) в качестве самолечения, основанного на прошлом опыте («когда-то мне рекомендовал такое лекарство врач при боли в спине/суставе) или основанного на рекомендации «знакомых» (родственников, друзей, соседей) или на основании рекламной продукции в СМИ. Ситуация осложняется большим количеством (представленном на фармацевтическом рынке) оригинальных НПВП и их дженериков. В данном сообщении пойдет речь о том, как правильно с точки зрения эффективности и безопасности выбрать и применять НПВП. Обратите внимание: рекомендации, которые будут опубликованы в данном сообщении [без указания источника], основаны на рекомендациях ведущих специалистов в области клинической фармакологии, ревматологии и др. (с учетом данных клинических исследований).

методическое пособие «Нестероидные противовоспалительные средства» Л.С. Страчунский и соавт.; Смоленская государственная медицинская академия, Кафедра клинической фармакологии (www.antibiotic.ru) [читать]


[увеличить]

1-й Принцип: любое лекарственное средство (в т.ч. НПВП) должно применяться только по назначению – рекомендации, - врача (в общем то на этом принципе можно было бы и остановиться, поскольку рекомендация врача есть результат его большой «аналитической работы» в отношении оценки состояния пациента, учета сопутствующей патологии, определения показаний и противопоказаний к назначению того или иного НПВП и в отношении десятка других параметров, учитываемых при назначении лекарственного средства, что избавляет пациента от «опасной необходимости выбирать» лекарственное средство [НПВП] самостоятельно или по «рекомендации третьего лица»; но реальность такова, что к врачу часто невозможно (сложно) попасть, в связи с несовершенством организации амбулаторной службы или недостатком врачей, или «просто нет времени для посещения врача», поэтому возникает необходимость раскрыть «внутреннюю структуру» проблемы «принципы эффективного и безопасного применения НПВП», что позволит избежать как врачам, так и пациентам многих ошибок и осложнений при назначении НПВП).

[!] Также следует упомянуть о базовом принципе терапии в отношении любой патологии, сопровождающейся неспецифическим воспалением и болью (без причисления ему [то есть принципу] порядкового номера): лечение должно быть по возможности этио-патогенетическим (то есть направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим; это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат (исключение составляют инкурабельные заболевания, например, некоторые злокачественные заболевания и др.).

2-й Принцип: в эквивалентных дозах и при достаточном времени наблюдения (хотя бы несколько дней) все НПВП - как селективные, так и неселективные - демонстрируют одинаковую эффективность; выбор конкретного НПВП должен быть основан на класс-специфических осложнениях того или иного НПВП, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы (поскольку именно риск развития этих побочных эффектов является основным фактором, ограничивающим применение НПВП); с учетом сопутствующей патологии или сопутствующих состояний (беременность, кормление грудью и др.) и с учетом индивидуальной чувствительности (восприимчивости) к конкретному препарату (НПВП), выявленной в результате применения того или иного НПВП (у конкретного пациента) в прошлом; к примеру, для метамизола натрия [анальгин] зарегистрировано лишь 2-4% «нечувствительных пациентов, для лорноксикама [ксефокам] – примерно 2%, для диклофенака натрия [вольтарен, диклофенак, ортофен и др.] – до 25%.






3-й Принцип (принцип своевременности введения): интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы; дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает; возможно использование лекарственные средства длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости !) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли; следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей; для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.

4-й Принцип: необходимо избегать одновременного введения (применения) нескольких препаратов, принадлежащих к НПВП (т.е. медикаментов, принадлежащих к одной группе) например, ибупрофена, индометацина, ацетилсалициловой кислоты, диклофенака, нимесулида, мелоксикама и т.д. (в случае, необходимости назначения НПВП, пациенту принимающего препарата ацетилсалициловой кислоты для профилактики тромбообразования, - необходимо назначать параллельно терапию для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта – см. далее); одновременное применение 2 и более препаратов из группы НПВП нерационально* (в отношении повышения эффективности противовоспалительной и анальгетический терапии) и имеет высокий риск осложнений (в том числе фатальных) со стороны разливных органов и систем [исключением является возможность применения парацетамола в сочетании с каким-либо другим НПВС для усиления анальгезирующего эффекта].

5-й Принцип: во время применения НПВП (и анальгетика) следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).

6-й Принцип (принцип адекватности способа введения): предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов; ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служит альтернативой оральному применению; по возможности следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).

7-й Принцип: при длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВП принимают после (или во время) еды. Но для получения быстрого анальгезирующего или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 минут до или через 2 часа после еды, запивая 1/2 - 1 стаканом воды (с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта), также возможно применение растворимых в воде форм НПВП (например, «нимесил» или водорастворимый («шипучий») аспирин) или «рапид-формы» НПВП (непример, «раптен-рапид», «ксефокам-рапид») после приема в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.

8-й принцип: выбор НПВП необходимо также основывать на градации факторов риска: умеренный риск: НПВП-гастропатия: [1] пожилой возраст без дополнительных факторов риска; [2] язвы в анамнезе (редкие рецидивы язв); [3] прием глюкокортикоидов; [4] курение и прием алкоголя; [5] инфицированность H. Pylori; кардиоваскулярные катастрофы: [1] компенсированная лечением артериальная гипертензия и сердечная недостаточность; [2] наличие «традиционных» кардиоваскулярных факторов риска при отсутствии признаков ИБС, подтвержденных клинически или инструментальными методами; высокий риск: НПВП-гастропатия: [1] язвенный анамнез; [2] прием аспирина, антикоагулянтов и иных препаратов, влияющих на свертываемость крови; кардиоваскулярные катастрофы: [1] некомпенсированная артериальная гипертония и сердечная недостаточность, а также неосложненная ИБС; очень высокий риск: НПВП-гастропатия: [1] язвы, осложненные кровотечением или перфорацией; [2] часто рецидивирующие язвы (особенно НПВП-индуцированные); [3] комбинация двух факторов риска и более; кардиоваскулярные катастрофы: [1] ИБС + перенесенный ИМ (инфаркт миокарда) или операции (аортокоронарное шунтирование, эндоваскулярное стентирование и др.), а также ишемический инсульт.

Алгоритм выбора конкретного НПВП с учетом факторов риска лекарственных осложнений:

 Вначале необходимо оценить: [1] степень риска ЖКТ- и кардиоваскулярных осложнений; [2] наличие диспепсии; [3] наличие серьезных хронических (коморбидных) заболеваний; [4] кожные реакции на НПВП в анамнезе.

 Если выше перечисленные факторы отсутствуют, то возможно назначение любых неселективных НПВП: ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен (2-я линия: индометацин, пироксикам, лорноксикам, напроксен); могут быть назначены и селективные НПВП на усмотрение лечащего врача.

[!!!] Препараты выбора при серьезных коморбидных заболеваниях (1) гепатобилиарной системы: мелоксикам, целекоксиб; (2) почек: мелоксикам, целекоксиб (при ХПН доза не более 7,5 мг и 100-200 мг/сут соответственно); (3) болезнь Крона, НЯК: селективные НПВП; (4) бронхиальная астма: селективные НПВП; (5) кожные реакции на НПВП: мелоксикам.

 Если отсутствуют факторы риска и хронические заболевания, но имеется диспепсия, то в этом случае назначают ацеклофенак, ибупрофен или селективный НПВП (с/без гастропротекторов).

 Если имеется риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, то при (1) очень высоком риске избегают приема любых НПВП; при крайней необходимости применяют целекоксиб или напроксен (с ИПП – ингибиторами протоновой помпы, например, омепразол, пантопразол) + аспирин; при (2) высоком риске назначают: целекоксиб + аспирин; при (3) умеренном риске назначают по выбору: 1 - напроксен, 2 - ибупрофен.

 Если имеется риск развития ЖКТ-осложнений, то при (1) очень высоком риске назначают целекоксиб + ИПП; при (2) высоком риске назначают по выбору: [нимесулид + ИПП] иди [мелоксикам + ИПП] иди [целекоксиб]; при (3) умеренном риске назначают любой [селективный НПВП] или [неселективный НПВП + ИПП].

 Если имеется сочетание факторов риска со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы то назначают: [целекоксиб + аспирин + ИПП].



Общие рекомендации по применению НПВП в клинической практике

источник: «Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (клинические рекомендации)» А.Е. Каратаев, Н.Н. Яхно, Л.Б. Лазебник, М.Л. Кукушкин, В.Н. Дроздов, В.А. Исаков, Е.Л. Насонов; ООО «ИМА-ПРЕСС», 2009

[читать]Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), основными показаниями, для назначения которых являются воспаления различной природы и локализации, боль и лихорадка – наиболее широко применяемые в медицине лекарственные средства, поэтому врач любой специальности должен при использовании препаратов этой группы знать и учитывать общие рекомендации по применению НПВП в клинической практике:


    (1) Применение НПВП (в виде монотерапии или в комбинации с другими анальгетическими препаратами) целесообразно при острых или хронических заболеваниях и патологических состояниях, проявляющихся болями, связанными с воспалением, острой травмой и оперативными вмешательствами.

    (2) Уменьшение боли относится к основным направлениям противоревматической терапии, поэтому использование НПВП показано всем больным с ревматическими заболеваниями, испытывающим боли, связанные с воспалительным или дегенеративным поражением органов опорно–двигательной системы.

    (3) Продолжительность курса НПВП должна определяться индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации (длительности и интенсивности боли).

    (4) «Индивидуальный» ответ на НПВП может колебаться в широких пределах, поэтому нередко необходим подбор наиболее эффективного препарата. Для достоверного вывода об эффективности или об отсутствии таковой препарат следует использовать не менее 2-4 недель в оптимальной терапевтической дозе.

    (5) Во всех клинических ситуациях (даже если планируется кратковременное применение препаратов в низких дозах) при назначении НПВП следует оценить наличие факторов риска каласс-специфических осложнений и возможных противопоказаний. Поэтому выбор НПВП должен осуществляться индивидуально, исходя из фармакологических особенностей препарата, клинической ситуации и наличия факторов риска появления нежелательных эффектов.

    (6) НПВП в средних и высоких терапевтических дозах для лечения ревматических заболеваний должны назначаться больному квалифицированным врачом с соблюдением правил выписки рецептурных лекарственных препаратов. При этом пациенту должна быть предоставлена необходимая информация о цели назначения НПВП, возможных нежелательных эффектах и методах самоконтроля в процессе их приема.

    (7) Монотерапия НПВП не может рассматриваться как адекватная терапия каких–либо хронических ревматических заболеваний, поскольку нет определенных доказательств положительного влияния НПВП на их прогрессирование. Нецелесообразно использовать НПВП при ревматических заболеваниях в отсутствие прямого показания (болей).

    (8) Парентеральные формы НПВП – внутривенное или внутримышечное введение – следует использовать только для кратковременного (не более 1-2 дней) купирования интенсивной острой боли и лихорадки. Важнейшим показанием к их применению служат невозможность перорального приема или настоятельная необходимость достижения терапевтического эффекта в течение < 1 часа. Альтернативой парентеральному введению при невозможности перорального приема может быть использование ректальных суппозиториев. Следует помнить, что современные рапидные формы НПВП (нимесулид, ибупрофен, диклофенак К+ и др.) позволяют достичь обезболивающего и жаропонижающего эффекта при пероральном приеме практически столь же быстро, как при внутримышечном введении.

    (9) Для длительного лечения показано использование НПВП, обладающих средним или длительным периодом полувыведения, перорально или в виде ректальных свечей.

    (10) Локальное использование НПВП в виде мазей имеет вспомогательное значение и может использоваться как дополнение к системному назначению препаратов этой группы при проведении комплексной терапии поражения суставов и мягких тканей ревматической природы.

    (11) Больным, не имеющим основных факторов риска НПВС-гастропатии (возраст старше 65 лет, сопутствующая патология ЖКТ, прием аспирина в низких дозах, антикоагулянтов и глюкокортикоидов) и клинически выраженной патологии сердечно–сосудистой системы (в том числе неконтролируемой АГ, сердечной недостаточности, тяжелого поражения коронарных артерий) целесообразно назначать неселективные НПВП. Последние не следует назначать пациентам, у которых ранее отмечались опасные осложнения со стороны ЖКТ (кровотечение и перфорация язвы), страдающих хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и тяжелой патологией сердечно–сосудистой системы. При наличии факторов риска развития НПВП-гастропатии (включая прием аспирина в низких дозах) использование неселективных НПВП допустимо только в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП).

    (12) В отношении больных, имеющим в анамнезе тяжелое поражение ЖКТ (желудочно–кишечное кровотечение и/или перфорация язвы, рецидивирующее течение язвенной болезни) или принимающих аспирин в низких дозах, варфарин и глюкокортикоиды, применение селективных НПВП допустимо только в сочетании с ИПП.

    (13) При наличии тяжелой патологии сердечно–сосудистой системы, сопровождающейся высоким риском развития сосудистых тромбозов (ИБС, ишемический инсульт, состояния после операций на сердце и крупных сосудах, рецидивирующий тромбофлебит и т.д.) назначение НПВП возможно лишь на фоне эффективного контроля АД и адекватной антитромботической терапии.

    (14) При назначении НПВП лечащий врач должен принимать во внимание специфические противопоказания и предупреждения, заявленные фирмой–производителем данного препарата.




Необходимость применения НПВП у пациентов, получающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирина) с целью кардиопротекции (источник: статья «Лечение болевого синдрома с позиции эффективности и безопасности» Я.И. Ашихмин, О.М. Драпкина, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко; журнал «Эффективная фармакотерапия [Ревматология. Травматология. Ортопедия]» №1, 2011) [читать]

Сложность комбинированной терапии в указанном выше случае определяется, с одной стороны, ростом риска кровотечений и эрозивно-язвенных поражений органов ЖКТ, а с другой - снижением эффективности кардиопротективного эффекта аспирина. Следует учитывать, что НПВС в высоких дозах в комбинации с аспирином могут повышать риск осложнений на ЖКТ до 13,3 раз. В практическом ключе возможно предпринять следующие шаги:

     Обсудить с кардиологом целесообразность применения аспирина или возможность прекращения приема аспирина на время назначения НПВП. Здесь важно подчеркнуть: аспирин может быть назначен как по жизненным показаниям (острый коронарный синдром, инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе), так и в рамках первичной профилактики (например, у больных с артериальной гипертензией без стенокардии). В последнем случае доказательная база в отношении эффективности профилактического применения аспирина достаточно слабая.

     Проводить терапию «под прикрытием» ингибитора протонной помпы (ИПП) или блокатора Н2-гистаминовых рецепторов. Эта стратегия применяется достаточно часто, однако следует помнить о том, что ИПП также не лишены побочных эффектов. Их применение может вызывать зависимость, а также приводить к росту риска перелома шейки бедренной кости.

     Рассмотреть вопрос использования НПВП совместно с мизопростолом. Здесь нужно отметить, что, во-первых, эффективность мизопростола может быть недостаточной для профилактики поражения ЖКТ и, во-вторых, мизопростол сам может служить причиной появления боли в животе, тошноты, рвоты и гинекологических побочных эффектов.

     Наконец, следует выбрать НПВП с наименьшим потенциалом влияния на ЖКТ. Наиболее подходящим в этом ключе представляется мелоксикам. Можно также использовать напроксен, диклофенак или парацетамол.

Необоснованные назначения: [1] «Переключение» с аспирина на клопидогрел сильно удорожает стоимость лечения, но навряд ли связано со снижением риска тяжелых побочных эффектов на ЖКТ. [2] Снижение дозы аспирина до 50 мг (при использовании в дозировках менее 81 мг нет доказательств кардиопротективного эффекта). [3] Применение кишечно-растворимых форм аспирина и кардиомагнила должно рассматриваться с точки зрения психологического комфорта, но не профилактики НПВП-ассоциированной гастропатии. [4] Препараты из группы коксибов (Целебрекс, Аркоксиа) применять в данном случае не представляется возможным ввиду повышения риска инсульта, инфаркта миокарда и нивелирования кардиопротективных свойств аспирина.



Читайте также:

клинические рекомендации «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов» Ассоциация ревматологов России, Российское общество по изучению боли, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское научное медицинское общество терапевтов, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Российская ассоциация паллиативной медицины (журнал «Научно-практическая ревматология» 2018, приложение №1) [читать];

клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» Ассоциация ревматологов России, Российское общество по изучению боли, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское кардиологическое общество, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация междисциплинарной медицины, Российская ассоциация паллиативной медицины (журнал «Совpeменная ревматология» №1, 2015) [читать];

клинические рекомендации (Ассоциация ревматологов России, Научное общество гастроэнтерологов, России Российское межрегиональное общество по изучению боли) «Применение нестероидных противовоспалительных препаратов» А.Е. Каратеев, Н.Н. Яхно, Л.Б. Лазебник, М.Л. Кукушкин, В.Н. Дроздов, В.А. Исаков, Е.Л. Насонов; Москва, 2009 [читать];

Протокол совета экспертов северо-западного федерального округа российской федерации по вопросам рационального подхода в лечении болевого синдрома и воспаления в неврологии; 14 марта 2015 г., Санкт-Петербург; Председатели экспертного совета: академик Скоромец А.А., профессор Баранцевич Е.Р (журнал «Медицинский совет» №7, 2015) [читать];

статья «Анальгетическое лечение с использованием системного алгоритма» Каратеев А.Е., Алексеева Л.И.; ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва (журнал «Современная ревматология» №2, 2015) [читать];

статья «Проблема кардиобезопасности нестероидных противовоспалительных препаратов» Н.А. Шостак, А.А. Клименко, Н.А. Демидова, А.А. Кондрашов» ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва (журнал «Терапевтический архив» №5, 2016) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: НПВП, боль, воспаление, фармакотерапия
Subscribe

Posts from This Journal “НПВП” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments