Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Родовая боль

Безобидность родовой боли, как многие утверждают, не так уж бесспорна. Роженицы, перенесшие сильную и продолжительную боль в родах испытывают состояние депрессии, решают прервать следующую беременность или (до 30%) требуют операцию кесарева сечения без медицинских показаний.



Роды, являясь естественным, природным, физиологическим процессом тем не менее сопровождаются более или менее выраженными болевыми ощущениями. В первом периоде родов - периоде раскрытия, который характеризуется наличием схваток, причинами возникновения боли являются натяжение связок матки и ишемия миометрия (накопление во время длительного сокращения матки недоокисленных продуктов тканевого метаболизма - лактат, пируват). [!!!] Шейка матки, круглые связки матки и париетальная брюшина обладают высокочувствительными болевыми рецепторами (т.е. являются особо чувствительными рефлексогенными зонами). В конце первого периода и в начале второго основную роль начинают играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо таза. Также причиной возникновения боли в период родов является сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, представляющих обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баро-механо-рецепторы.

От болевых рецепторов боль передается в спинной мозг, откуда по специализированному пучку [] проводящих нервных волокон, носящему название спино-таламический путь, она отправляется в высший центр болевой чувствительности головного мозга - таламус. В результате взаимодействия таламуса с корой головного мозга и другими структурами боль приобретает эмоциональную (отрицательную) окраску. Помимо эмоционального компонента сильная и сверхсильная боль способна вызвать изменения регуляции работы внутренних органов - системы кровообращения, дыхания, эндокринной системы.



Проводящие пути боли при родах:

1 - афферентные пути от матки, входящие в спинной мозг на уровне Т10 - L1;
2 - во время второй стадии родов активируются дополнительные проводящие пути вследствие стимуляции органов малого таза: уровень - L5 - S1;
3 - растяжение перинеальных тканей (т.е. тканей промежности) генерирует боль, которая проводится через сегменты S2 - S4.




В противовес системе передачи болевой чувствительности у нас существует как минимум три «анти» системы (антиноцицептивная система), не позволяющие боли полностью подавить психику человека и вызвать серьезные изменения работы внутренних органов. Это две нейронных системы и основная система выработки биологически активных веществ, поступающих в кровь и носящих собирательное название энкефалинов и эндорфинов. Эндорфины – это морфиноподобные вещества, синтезирующиеся нашей центральной нервной системой, по химической структуре на- поминающие наркотик морфин, который вырабатывается из опийного мака. По своему эффекту эндорфины, так же как и опиатные наркотики, способны вызывать обезболивание и чувство эйфории, значительно повышающее настроение человека. Вероятно, одним из наиболее значимых факторов, способствующих продукции в организме эндорфинов является формирование во время беременности так называемой родовой доминанты и сам процесс родов, если женщина ожидает желанно- го ребенка. Для нее роды – один из важнейших моментов жизни ее и семьи, высоко мотивированное действие. При этом, наличие родовой боли является важным стимулом выделения эндорфинов. Кроме этого, боль при схватках служит для женщины дополнительным показателем прогресса родовой деятельности и дает ей информацию, что роды идут успешно. Проведенные лабораторные исследования показывают, что концентрация эндорфинов самостоятельно рожающей женщины чрезвычайно высока. Именно выделение эндорфинов обеспечивает чувство счастья и удовлетворения, возникающее после родов. Даже достаточно болезненные роды благодаря именно этому чувству не воспринимаются женщинами как травма.

Боль в родах, а также болевое реагирование, являются одним из быстрых, эволюционно и генетически закрепленных физиологических механизмов саморегуляции родового процесса, отвечающего потребностям эффективности, адекватности и безопасности родов и является мерой их контроля. Обязательное подкрепление болевым сигналом отклонений родового процесса от его физиологического течения является мощным сигналом к изменению деятельности гуморальных, вегетативных, метаболических, биокинетических и других механизмов саморегуляции. Избыточное психоэмоциональное напряжение, чувство страха во время родов сопровождаются высоким мышечным напряжением, при котором родовые боли усиливаются. Таким образом, течение и безопасность родового акта, уровень болевых ощущений во многом определяется настроем женщины, степенью ее психологической готовности к родам, к материнству и ее поведением.

Нефармакологические методы в обезболивании родов. Подготовка к родам, акупунктура, электроаналгезия являются методами воздействия на психофизиологический аспект боли. Боль в родах усиливается такими факторами, как страх перед неизвестностью, опасностью, опасениями, предшествующим негативным опытом. С другой стороны, боль ослабляется или лучше переносится, если у пациента есть уверенность, понимание процесса родов, если ожидания реалистичны; используются дыхательные упражнения, выработанные рефлексы, эмоциональная поддержка и другие методики отвлечения.

Подготовка к родам состоит из серии бесед, участие в которых будущего отца весьма желательно. Обучение родителей сути процессов, сопровождающих беременность и роды, проводится в виде лекций, аудиовизуальных занятий, групповых дискуссий. Мать необходимо обучить правильному расслаблению, использованию разных способов дыхания при маточных сокращениях в первой и второй стадиях родов, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, расслаблению суставов (в основном тазобедренных). Воздействие словом может успешно сочетаться с такими методами воздействия, как «белый» шум (в наушниках воспроизводится звук стремительно падающей воды), силу которого женщина может увеличить во время болезненной схватки.

Необходимо отметить, что психопрофилактическая подготовка беременных к родам, разработанная и внедренная в широкую практику впервые в России (в Европе этот метод носит название - метод Ламазе, или «русский метод»), заключается в том, чтобы с помощью отдельных занятий повысить порог возбудимости коры головного мозга и создать так называемую положительную родовую доминанту в коре головного мозга. Психопрофилактическая подготовка не является самостоятельным методом, а осуществляется в комплексе с физической подготовкой беременных. Ее следует начинать с первого посещения беременной консультации и завершать за 7 - 10 дней до родов.

Акупунктура, которая представляет собой введение игл в определенных точках вдоль меридиана, может снять боль, вернув энергию к нормальному уровню. Дополнительным элементом, специфическим для акупунктуры является теория «ворот боли». Вибрация иглы перекрывает эти ворота в центральной нервной системе либо высвобождает эндорфины, прерывающие передачу болевых импульсов. Вероятно, что механизм действия так, же включает в себя установку, мотивацию, ожидание и обстановку. Метод интересен, но, исходя из существующей информации, нет оснований полагать, что он может занять принципиальное место в акушерской аналгезии и анестезии (отсутствие специалистов и четко доказанной эффективности тормозит его внедрение).

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Используют отечественный аппарат «Дельта 101» - одноканальный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы.

При срыве адаптационных механизмов психопрофилактической подготовки следует применять медикаментозное обезболивание родов с целью предотвращения утомления роженицы и нарушения родовой деятельности. Следует помнить о том, что чрезмерная боль во время родов стимулирует выброс адреналина и норадреналина, СТГ, АДГ, АКТГ, глюкагона, β-эндорфина, что может привести к гемодинамическим нарушениям, развивается гипервентиляция и гипокапния с дыхательным алкалозом и компенсаторным метаболическим ацидозом, что приводит к нарушению транспорта кислорода, повышается уровень свободных жирных кислот и лактата. Эти изменения могут способствовать снижению активности схваток, нарушениям кровообращения в фетоплацентарном комплексе, развитию метаболического ацидоза и гипоксии у плода.

Медикаментозное обезболивание родов. Основные положения, из которых следует исходить: [1] применяемые лекарственные средства должны обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия; [2] применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность родов, особенно первого периода; [3] увеличение длительности анальгезирующего эффекта может быть достигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированию и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз; [4] применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного; [5] метод должен быть легко управляемым и доступным.

Способы медикаментозного обезболивания родов, могут быть разделены на три типа: [1] внутривенное или внутримышечное введение лекарственных средств для снятия боли и тревоги; [2] ингаляционное обезболивание родов; [3] регионарная анестезия (то есть местное инфильтрационное применение обезболивающих средств и региональные блокады).

Наркотические анальгетики (меперидин петидин, промедол, демерол, омнопон, дипидолор, долантин, фентанил) являются наиболее эффективными препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако эти препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют коррекции некоординированных маточных сокращений. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2 - 3 часа до предполагаемого момента изгнания плода, для предотвращения его возможной наркотической депрессии.

Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты. В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (Но-шпа, Баралгин, Ревалгин внутримышечно [во время родов не следует применять подкожное введение анальгетиков, так как их всасывание замедляется]).

Ингаляционное обезболивание родов. Ингаляционные анестетики используются в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 4 см и при наличии выраженной болезненности схваток. Наиболее распространенным является применение закиси азота (N2O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен), метоксифлурана (пентран), энфлюрана и севофлюрана. Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода. Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются: 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой анальгезии. В процессе ингаляционного обезболивания необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси. Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта: [1] ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30 - 40 мин; [2] ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием; [3] ингаляция происходит только в паузах между схватками, так чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания.

В связи с тем, что закись азота выводится из организма через дыхательные пути, это обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания. После прекращения вдыхания закиси азота в течение 1 - 2 мин восстанавливается сознание и ориентация в окружающей обстановке. Подобная анальгезия в родах оказывает также и спазмолитическое действие, обеспечивая координированную родовую деятельность, предотвращая аномалии сократительной деятельности матки и гипоксию плода. Обезболивание родов закисью азота осуществляется при помощи аппарата НАПП-2, за рубежом аппаратами Minnit, Later, Entonox.

Регионарная анестезия эффективнее всех других методов обезболивания родов и должна быть всегда доступна в учреждениях родовспоможения любого уровня. Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов, нейроаксиальные методы (эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная) являются самыми гибкими, эффективными и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного (Американское общество анестезиологов [ASA] и Американский колледж акушеров и гинекологов [ACOG]).

Эпидуральная анальгезия является [!!!] самым распространенным методом обезболивания родов. Учитывая непосредственные причины возникновения родовой боли для достижения обезболивания во время родов следует блокировать передачу болевых импульсов по соответствующим нервным пучкам. Это может быть достигнуто блокадой срамного нерва (пудендальная анестезия), каудальным блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным. Выполнение эпидуральной анальгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по нервным путям, входящим в спинной мозг на определенном уровне путем введения местного анестетика в эпидуральное пространство. Показаниями для эпидуральной анальгезии являются: [1] выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, [2] дискоординация родовой деятельности, [3] артериальная гипертензия в родах, [4] роды при гестозе и фетоплацентарной недостаточности. Противопоказания к обезболиванию родов с помощью эпидуральной анальгезии: [1] кровотечение во время беременности и незадолго до родов, [2] применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови, [3] наличие очага инфекции, опухоли в зоне предполагаемой пункции, [4] объемные внутричерепные процессы. Эпидуральную анальгезию проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3 - 4 см. Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог владеющий данной методикой. К преимуществам эпидуральной анестезии относятся: высокая эффективность обезболивания; во время проведения анальгезии пациентка находится в сознании; возможность длительного поддержания обезболивающего воздействия на протяжении родов; отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность, состояние матери и плода; оптимизация кровоснабжения матки и почек на фоне симпатической блокады. При необходимости выполнения экстренного кесарева сечения эпидуральный блок может быть усилен, что позволяет обеспечить должный уровень обезболивания во время операции.



Итак, все существующие методы обезболивания родов делятся на медикаментозные и немедикаментозные. К немедикаментозным методам, в отношении которых проведены рандомизированные контролируемые исследования, относятся психо-профилактика, гипноз, акупунктура, массаж, гимнастика и роды в воде. Однако эти исследования весьма немногочисленны, не охватывают большого количества наблюдений и, несмотря на то, что авторы отмечают некоторый положительный эффект, уступают по эффективности медикаментозным. Среди медикаментозных методов следует отметить использование ингаляционных анестетиков (закись азота, трилен, энфлюран, севофлюран), которые требуют сложного оборудования и связаны с нарушением сознания у пациентки, наркотических анальгетиков (промедол, морфин фентанил, суфентанил), вызывающих депрессию ЦНС и дыхания у новорожденных, а также ненаркотических анальгетиков, эффективность которых весьма низка. Особое место среди методов обезболивания родов занимает регионарная анестезия, которой и посвящено наибольшее количество адекватных рандомизированных контролируемых исследований.

Проведение регионарной анальгезии в родах с тщательным соблюдением технологии не сопровождается отрицательным влиянием на состояние плода и новорожденного, не увеличивает частоту оперативного родоразрешения, не ухудшает грудное вскармливание и не сопровождается неврологическими нарушениями (подробнее об обезболивании родов методами реигионарной анальгезии Вы можете прочитать в клинических рекомендациях (Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов») «Обезболивание родов» А. В. Куликов (ФГБУ «Уральская медицинская академия»), Е. М. Шифман (ФГБУ «Российский университет дружбы народов»); журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» №4, 2013 [читать]).


© Laesus De Liro


Tags: акушерство, антиноцицептивная система, боль, роды
Subscribe

Posts from This Journal “акушерство” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments