Птоз (блефароптоз) - это аномально низкое положение верхнего века, которое может быть врожденным или приобретенным (птоз - медицинский термин [от греч. ptosis - падение], означающий опущение органа). При сравнительном осмотре левого и правого глаза всегда обращает на себя внимание асимметрия положения верхних век. Птоз может быть односторонним (в 70% случаев) и двусторонним, полным (верхнее веко полностью прикрывает глазное яблоко) и частичным (прикрыта только часть глазного яблока). По степени проявления различают: легкий птоз (рис.1) веко опущена на 2 мм, не прикрывает зрачок (или перекрывает не более 1/3 зрачка); умеренный птоз (рис.2) - веко прикрывает 1\2 зрачка; выраженный птоз (рис.3) - веко опущено на 4 мм, зрачок закрыт, есть обскурационная (депривационная) амблиопия (функциональное понижение зрения из-за неучастия одного глаза в зрительном процессе).
Симптомы птоза могут существенно варьировать в зависимости от его причины (птоз является полиэтиологичным заболеванием). К типичным проявлениям следует отнести ограниченную подвижность верхнего века. Пациенты вынуждены напрягать лобную мышцу, приподнимать брови или запрокидывать голову назад, чтобы лучше видеть пораженным глазом («поза звездочета»). Птоз верхнего века затрудняет мигательные движения, что приводит к повышенной утомляемости и высокому риску инфицирования глаза (сопутствующие конъюнктивит, блефарит, синдром «сухого глаза»).
Функционирование века осуществляется при помощи круговой мышцы глаза (КМГ), которая позволяет быстро и устойчиво закрыть глаза, и мышцы, поднимающей верхнее веко (МПВВ), осуществляющей контроль над его вертикальным положением. Кроме этих двух мышц, на ширину глазной щели также влияет лобная мышца (ЛМ), способствуя ретракции века при максимальном отведении взора вверх. ЛМ и КМГ иннервируются лицевым нервом, ядро которого расположено в стволе головного мозга ипсилатерально по отношению к иннервируемым мышцам. МПВВ получает иннервацию от ядра глазодвигательного нерва своей и противоположной стороны. У людей и высших млекопитающих МПВВ иннервируется обособленной группой нейронов, обозначаемых как центральное хвостовое ядро (ЦХЯ), являющихся частью ядра глазодвигательного нерва. МПВВ отличается от других мышц тем, что его волокна резистентны к утомлению в процессе тонической активности. В ее составе имеется маленький пучок гладкомышечных волокон - тарзальная гладкая мышца Мюллера, играющая роль в изменении ширины глазной щели, зависящей от базального тонуса МПВВ. Известно, что ширина глазной щели зависит от эмоционального состояния индивидуума, реакции гнева, боли, удивления. Существуют тесные взаимоотношения между тоническим напряжением МПВВ и уровнем сознания, веки опускаются непроизвольно с нарастающей усталостью, а во время сна деятельность этой мышцы прекращается полностью. Из вышесказанного следует, что поддержание тонуса МПВВ в надлежащем состоянии напрямую зависит от энергетического баланса ЦХЯ, который находится под контролем вышестоящих структур головного мозга, и тонуса симпатической нервной системы. Аксоны ЦХЯ делятся на правый и левый пучки, обеспечивая двустороннюю иннервацию МПВВ. Недавно идентифицирована область в ростральном отделе среднего мозга, посылающая проекции к ЦХЯ. Другая структура - ядро задней комиссуры - обеспечивает ингибиторный вход к ЦХЯ (при поражении задней комиссуры возникает ретракция верхнего века). В регуляции тонической активности этой мышцы принимает участие и околоводопроводное серое вещество (ОВСВ), окружающее сильвиев водопровод. ОВСВ в свою очередь получает афференты от лимбической системы и ретикулярной формации, чем, вероятно, и объясняется зависимость положения век от уровня сознания и эмоционального состояния. Не менее интересными являются исследования, в которых установлено влияние дополнительного лобного поля и лобного глазного поля на движения век. Оба региона дают прямые проекции к ОВСВ. Кроме того, существуют прямые корково-ядерные пути и непрямые пути через парамедианные ядра таламуса, принимающие участие в произвольной двигательной активности век. Экспериментальными исследованиями было показано, что поднимание век совместно с движением глазных яблок и/или головой может быть вызвано стимуляцией широких областей лобной, темпоральной (височной) и затылочной коры. Обширное поражение этих областей приводит к «мозговому» птозу или дисфункции произвольного контроля двигательной активности века. Влияние симпатической нервной системы на ширину глазной щели осуществляется через цилиоспинальное ядро, но не совсем ясно, каким образом это образование получает афферентные импульсы. Вероятно, афферентные сигналы поступают по добавочным оптическим волокнам, которые следуют от сетчатки в составе зрительного нерва к ядрам гипоталамуса и образуют ретино-гипоталамическую систему.Одним из симптомов нарушенной функции МПВВ является птоз, его возникновение может быть результатом поражения нервной системы на разных уровнях. Птоз может быть изолированным или сочетаться с другими неврологическими симптомами. В случаях изолированного птоза, особенно асимметричного, возникают известные сложности в проведении дифференциальной диагностики с глазной формой миастении.
Классификация птоза века: [1] неврогенный птоз века: парез глазодвигательного нерва, синдром Горнера, синдром Маркуса-Гунна, синдром аплазии глазодвигательного нерва; [2] непременный птоз века; [3] миогенный птоз века: миастения gravis, мышечная дистрофия, офтальмоплегическая миопатия, простой врожденный синдром блефарофимоза; [4] апоневротический птоз: инволюционный (сенильный), послеоперационный; [5] механический птоз века: дерматохалазис, опухоли, отек, передние орбитальные повреждения, рубцевание; [6] врожденный птоз века; [7] приобретенный птоз века; [8] псевдоптоз.
По уровню поражения (нервной системы) выделяют следующие виды птоза: ядерный, надъядерный, полушарный. Двусторонний ядерный птоз возникает при повреждении ЦХЯ; птоз может быть односторонним, когда поражаются волокна эфферентов ЦХЯ, а также асимметричным, когда имеет место поражение и ЦХЯ, и его аксонов с одной стороны; ранее в литературе сообщалось о случаях двустороннего птоза при инфаркте мозга, воспалительных изменениях, затрагивающих границу этого ядра. Надъядерный птоз: поражение путей, идущих по дну III желудочка в ростральных отделах среднего мозга, может привести к умеренному уни- или билатеральному снижению тонуса МПВВ; экспериментальными и клиническими исследованиями было установлено, что неполный птоз может происходить при поражении медиального продольного пучка. Полушарный птоз встречается как преходящий умеренно выраженный симптом при полушарных инфарктах, главным образом при обширных правосторонних или двусторонних лобных поражениях; птоз обычно двусторонний, но может также наблюдаться и односторонний с контралатеральным повреждением мозговой коры и/или корково-ядерных путей; более частое развитие одностороннего птоза слева предполагает доминирование правого полушария в контроле двигательной функции век.
Подробнее о блефароптозе читайте в следующих источниках:
статья «Двигательная функция век: анатомо-физиологические основы и клиническое значение» С.А. Лихачев, О.А. Аленикова; РНЦ неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь (Неврологический журнал, № 1, 2012) [читать];статья «Блефароптоз: диагностические тесты» Я.О. Груша, Н.В. Фисенко, И.В. Блинова; ФГБНУ «НИИ глазных болезней» Москва; Кафедра глазных болезней ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (журнал «Вестник офтальмологии» №3, 2016) [читать];
статья «Патологические изменения век у пациентов преклонного возраста» Н.Д. Фокина, А.Э. Асламазова, В.И. Сипливый, Н.Н. Подгорная, Л.В. Шерстнева; Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Клиническая геронтология» №3-4, 2015) [читать];
клинический протокол «Диагностика и лечение птоза (блефароптоза)»; рекомендовано Экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития от «30» сентября 2015 года, протокол №10 [читать];
материалы сайта oftalmic.ru: Врожденный птоз верхнего века, степень птоза, генетическая диагностика [читать]
читайте также статью: Клинический тест для диагностики миастенического птоза (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]© Laesus De Liro
Journal information