Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Невертеброгенные невисцерогенные торакалгии

Боль в грудной клетке или торакалгии различной локализации и степени выраженности по распространенности занимает одну из лидирующих позиций, как у практически здоровых пациентов, так и у лиц с установленной соматической патологией. Несмотря на то, что торакалгия - вторая по частоте причина обращения за экстренной медицинской помощью после острых болей в животе, он часто остается вне зоны внимания как пациента, так и врача. В подавляющем большинстве случаев торакалгия имеет многофакторный генез и НЕ СВЯЗАНА С ОСТЕОХОНДРОЗОМ позвоночника, компрессионным поражением корешка нерва или нерва. Ведущими его причинами являются сердечно-сосудистая патология, а при ее исключении – миофасциальные изменения и дисфункции ребер. В то же время, в силу особенностей анатомического строения и иннервации, боль, локализующаяся области грудной клетки, может быть обусловлена достаточно широким спектром заболеваний и патологических состояний, в том числе, представляющих опасность для жизни. С учетом вышеизложенного схема обследования пациентов с торакалгиями должна включать в себя

[следующие этапы:]

ПРИ ОСТРОЙ, ВНЕЗАПНО РАЗВИВШЕЙСЯ ТОРАКАЛГИИ после первичного клинического осмотра в первую очередь необходимо исключить ургентную патологию:

 острый инфаркт миокарда (ЭКГ: стандартные, усиленные и грудные отведения с обязательным использованием отведений по Небу, биохимический анализ крови на специфические кардиоферменты, ЭхоКГ);
 расслаивающую аневризму аорты и разрыв аневризмы аорты (консультация сосудистого хирурга, ЭхоКГ, компьютерная томография - МСКТ-ангио, магнитно- резонансная ангиография);
 тромбоэмболию легочной артерии - ТЭЛА - (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, сцинтиграфия легких);
 спонтанный или травматический пневмоторакс и эмфизему средостния, эмпиему плевры (рентгенография, КТ);
 перфорацию пищевода (рентгенография, эзофагоскопия, КТ, МРТ);
 перикардит и миокардит (ЭКГ, ЭхоКГ, КТ, МРТ);
 травматическое, метастатическое, воспалительное, системное поражение позвоночника и грудной клетки, особенно у лиц с системным остеопорозом (рентгенография и/или КТ грудного отдела позвоночника).

ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ТОРАКАЛГИИ и отсутствии данных за ургентную патологию необходимы:

 клинический осмотр, клинический и биохимический анализы крови для исключения висцеральной патологии;
 неврологический осмотр;
 при наличии показаний - МРТ позвоночника в соответствии с выявленными топическими изменениями;
 рентгенологическое обследование органов грудной клетки (при анализе рентгенограмм необходимо применять функциональный подход);
 выявление и мониторинг «red flags» (красных флагов), при их наличии – комплекс об-следований в соответствии с выявленным синдромом.





Невисцерогенная торакалгия в подавляющем большинстве случаев имеет многофакторный генез и, вопреки широко бытующим взглядам, как уже было указано выше, обычно НЕ СВЯЗАНА С ОСТЕОХОНДРОЗОМ позвоночника, компрессионным поражением корешка или нерва, основой ее обычно становятся миофасциальные изменения, а также дисфункции ребер и грудины (включая связочный аппарат), в отличие от висцерогенной, ведущей причиной которой является патология органов грудной клетки. [!!!] Необходимо отметить при этом, что процессы в паренхиме легких и висцеральной плевре болью не сопровождаются.

К ведущим курабельным функциональным механизмам, которые играют существенную роль в формировании синдрома невертеброгенных невисцерогенных торакалгий относят следующие:

Кожно-фасциальные дисфункции, которые проявляются локальным и/или диффузным напряжением, уплотнением или отеком кожи и поверностных фасций грудной клетки, эпигастрия, поясничной области, плечевого пояса и шеи, что ведет к снижению их эластичности и растяжимости при дыхании и движениях, создавая «корсетный» эффект, противодейсвующий эффективной сократительной функции мышц.

Связочно-капсулярные дисфункции, ограничивающие подвижность грудной клетки при дыхании, преимущественно в фазу вдоха, а также при выполнении разнообразных движений флексионного, экстензионного, ротационного и, особенно, комбинированного характера. Наиболее ярким примером такой дисфункции могут служить изменения фиброзной мембраны грудины, образованной переплетением лучистых связок реберно-грудинных сочленений.

Миофасциальные дисфункции. Множественные, сложные, подчас взаимно потенцирующие мышечно-тонические нарушения, часто очень стойкие (особенно у лиц с длительным анамнезом болезни), создающие мощное противодействие усилиям скелетных и дыхательных мышц. Функциональные изменения в скелетной мускулатуре, как правило, сопровождаются значительным снижением эластичности собственных фасций этих мышц и зон мышечно-сухожильного перехода.

Респираторные (1) и структурные (2) дисфункции ребер: ограничение их подвижности и/или фиксация по линии траектории движения при физиологическом вдохе или выдохе (1), а также смещения одного или нескольких ребер кпереди, кзади, вверх, вниз, ротации кнаружи, кнутри, латерально или медиально (2). Подобные дисфункции могут сопровождаться болевыми ощущениями, усиливающимися при движениях, глубоком дыхании и кашле.

Дисфункции суставов и костных сочленений грудной клетки: реберно-грудинных, грудино-ключичных, ключично-акромиальных, плечевых, реберно- позвонковых суставов, внутригрудинных соединений (рукоятка-тело, тело-мечевидный отросток), ограничивающие объем дыхательных движений грудной клетки.

Синдром функционального блока верхней апертуры грудной клетки. Представляет собой тесно переплетенную между собой совокупность множественных дисфункций: верхних ребер, шейно-грудного отдела позвоночника, особенно в зонах кранио-цервикального и цервико-торакального переходов, суставно-связочно-капсулярных функциональных блоков реберно-позвонковых, реберно-грудинных, грудино-ключичных, ключично-акромиальных сочленений, плечевых суставов. Среди дисфункций мягкотканых структур наиболее значимы кожно-фасциальные и мио-фасциальные, связочно-капсулярные функциональные блоки в области плечевого пояса и шеи.

Дисфункции дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы). Неразделимо связаны с нарушениями осанки, наличием сколиоза позвоночника, реберных дисфункций, низким стоянием реберных дуг, состоянием передней брюшной стенки, поясничного апоневроза, поясничной мускулатуры, диафрагмой тазового дна, наклоном таза, тонусом связок и мышц, образующих диафрагму таза, подвижностью копчика, функцией крестцово-подвздошных сочленений и илеолюмбальных связок, а также всеми выше описанными группами дисфункций.

Манифестация болевого синдрома у больных с наличием выше описанных дисфункций, как правило, связана с действием различных ситуационных факторов, например таких, как эпизодическое или длительное повышение внутригрудного давления, сопровождающееся резким сокращением мышц (сильный кашель, чихание, смех, натуживание, рвота и т.п.), случайные или тиражированные биомеханические ошибки вследствие неоптимального двигательного стереотипа, выполнение физических нагрузок, неадекватных функциональным возможностям пациента.

У женщин с наличием гормональных нарушений (аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, сахарный диабет), особенно в сочетании с ожирением и/или большой массой молочных желез нередко имеет место гиперчувствительность кожи в верхних отделах передней поверхности грудной клетки и, в частности, в области грудины. Нередко эта гиперчувствительность служит препятствием при выполнении пальпации в указанной выше зоне, проведении массажа и некоторых физиотерапевтических процедур. Данный гиперчувствительный феномен (как правило с болевым компонентом) в большинстве случаев обусловлен отеком кожи и фасций в подключичной области и фиброзной капсулы грудины. Назначение общепринятой аналгетической терапии у таких больных малоэффективно.

Нередко причинами хронических торакалгий является декомпенсация посттравматических дисфункций грудной клетки, плечевого пояса и тазового кольца. При этом клинически значимыми могут быть посттравматические изменения, ранее не проявлявшие себя в течение многих лет и даже десятилетий. Это могут быть последствия ДТП, бытовых и производственных травм, огнестрельных и минно-взрывных повреждений. При этом особенно важным является то, что во многих случаях не придается достаточного значения контузиям туловища, не сопровождавшимся явными костно-травматических изменениями. В результате сформировавшиеся вследствие травмы миофасциальные и компрессионно-невральные изменения хронизируются и приводят, в частности, к развитию хронического нарушения мозгового кровообращения, как в артериальной, так и в венозной системе за счет формирования синдрома функционального блока верхней апертуры грудной клетки.

К аналогичным последствиям приводит и отсутствие адекватной терапии послеоперационных и пост-травматических внутритканевых гематом. Резорбция содержимого гематом на ранних сроках после травмы может сопровождаться гипертермией, познабливанием, что в сочетании с торакалгией побуждает лечащих врачей к поиску воспалительного процесса в легких и/или области операционной раны и дополнительному назначению антибактериальной терапии. При этом обычно не проводится патегенетически обоснованная местная тромболитическая и противо-отечная терапия. Организация тромботических масс при больших гематомах, как правило, сопровождается формированием фибринозных спаек между различными слоями грудной клетки, что приводит к развитию ограничения ее респираторной функции, возникновению аллодинии и нарушению проприоцепции в зоне локализации кровоизлияния. При этом клинически значимые изменения грудной стенки и торакалгия могут впервые появиться через много лет после ее первичного повреждения. В таких ситуациях проведение мануального исследования (особенно через гель) и/или ультразвуковой диагностики грудной стенки позволяет уточнить клиническое состояние и оптимизировать проводимое лечение.

Принципы лечения. Только комплексная терапия позволяет добиться значимых стабильных результатов. Отдельно взятые методы эффективны, по разным сведениям, только у 1/3 – 1/2 пациентов. В большинстве случаев для коррекции миофасциальных и иных биомеханических изменений, проявляющихся синдромом торакалгии, показано проведение комплексного консервативного лечения, которое включает фармтерапию (миорелаксанты, противоотечные, сосудистые препараты и т.д.), а также мягкотканную мануальную терапию (остеопатию), массаж, ЛФК, физиотерапию (магнитотерапию), рефлексотерапию. Необходимо также обязательно учитывать наличие индивидуальной гиперчувствительности и противопоказаний к применению того или иного метода лечения. Для коррекции выявленных биомеханических изменений также применяют такие мягкотканые (остеопатические) мануальные техники, как постизометрическая релаксация мышц с использованием дыхательных и глазодвигательных синергий, миофасциальный релиз, кожно-фасциальный релизинг, метод мануальной инактивации триггерных точек, постреципрокная релаксация, периферические варианты кранио-сакральной техники.



использованы материалы статьи «Невертеброгенные невисцерогенные торакалгии» А.С. Васильев, В.В. Васильева, В.И. Шмырев, Е.Н. Олейникова (ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ; ФГУ «Центральная клиническач поликлиника с поликлиникой» УД Президента РФ) (журнал «Кремлевская медицина» №4, 2010)



читайте также статью «Синдром торакалгии в клинической практике» В.И. Шмырев, А.С. Васильев, В.В. Васильева, Г.А. Васильева (ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ; ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (журнал «Поликлиника» №3, 2015) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: боль, справочник невролога, торакалгия
Subscribe

Posts from This Journal “справочник невролога” Tag

  • Острый вялый тетрапарез

    … развитие синдрома острого вялого тетрапареза (ОВТ) в практике невролога является неотложным состоянием, требующим выяснения причины и принятия…

  • Психомоторное возбуждение у больных в критических состояниях

    Возбуждение и тревога могут возникать у больных лю бого возраста, находящихся в отделении реаниматологии. Эти нарушения встречаются как минимум…

  • Синдром ожирения-гиповентиляции

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Ожирение - это хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при…

  • Торакальные дисфункции в профильной и смежной патологии

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА В силу специфики узкопрофессиональной подготовки врачи достаточно часто недооценивают влияние торакалгических…

  • Зрительная объектная агнозия

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА … зрительные агнозии могут наблюдаться в клинике многих заболеваний и травм головного мозга, однако они до сих пор…

  • ПИТ-синдром (PICS-синдром)

    Абсолютное большинство пациентов с острой церебральной недостаточностью [ОЦН] (вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, спинномозговой…

  • Укус каракурта

    это его «химическое оружие» - яд, содержащий нейротоксины белковой природы По разным данным отряд пауков насчитывает от 20 тыс. до 50 тыс.…

  • Латентная дисфория

    ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ НЕВРОЛОГА: попытка описать новый клинический феномен Введение. Соматоформные расстройства (СФР) являются [ !!!] актуальной…

  • Иннервация промежности

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Промежность (perineum) - это область между [нижним краем] лобкового симфиза [точнее дугообразной связкой лобка]…

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments