Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Нейрохирургические методы лечения лицевой невропатической боли

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА  

Актуальность. Самая частая причина лицевой боли (прозопалгии) – идиопатическая невралгия тройничного нерва. Ее распространенность составляет 30 - 50 больных на 100 тыс. населения. Лицевой болевой синдром может быть самостоятельной нозологией (невралгия тройничного нерва) или входить в состав синдрома иного заболевания, например, нервной системы, челюстно-лицевого аппарата, ЛОР-органов, психического расстройства.

Патогенез идиопатической невралгии тройничного нерва изучен недостаточно. В одном из первых исследований, проведенном W. Dandy в 1934 г. и охватывающем 250 операций, компрессия корешка тройничного нерва расширенным и извитым сосудом встречалась в 60% случаев. В более поздних работах вероятность данной этиологии невралгии тройничного нерва составляет 75 – 80%. Среди патологических процессов, воздействующих на различные участки периферического отдела тройничного нерва и приводящих к прозопалгии, можно выделить:

    ■ компрессию нерва кровеносным сосудом (классическая невралгия тройничного нерва);
    ■ компрессия нерва опухолью мостомозжечкового угла и ската (вторичная, симптоматическая невралгия тройничного нерва); вторичная прозопалгия также формируется при базальных менингитах, заболеваниях придаточных пазух носа, травмах, воспалительных заболеваниях челюстно-лицевого аппарата (гайморит, синусит, пульпит, периодонтит), вирусных поражениях нерва, одновременном удалении большого количества зубов, наличии их отломков, явлениях гальванизма при использовании пломб из разных металлов.

[гальванизм]Гальванизм. Частота обращений пациент с жалобами на непереносимость использовавшихся для лечения стоматологических материалов с каждым годом увеличивается. Важнейшими причинами непереносимости являются аллергия (как псевдоаллергия, так и истинная аллергия) на использованные материалы и появление гальванических токов в полости рта. У пациентов, имеющих любые металлические включения в полости рта (вкладки, пломбы, штифты, протезные конструкции), повышается вероятность возникновения гальванических токов, а, следовательно, развития гальванизма (патологическое состояние, обусловленное наличием гальванических токов). Клинические симптомы гальванизма представлены субъективными признаками (наличие кислого вкуса, чувство жжения, покалывания, «батарейки» в полости рта, иногда головные боли), объективно определяются гипосаливация или гиперсаливация, гиперемия слизистых оболочек. Большинство указанных выше симптомов являются общими с клиническими проявлениями аллергонепереносимости.


Патогенез гальванизма. В полости рта имеются биологические жидкости, которые обладают свойствами электролитов. К ним относятся слюна и тонкий слой слизи, покрывающий поверхности эпителия полости рта и зубов, через которую собственно и осуществляется электропроводность. В разных участках этой слизистой пленки могут выявляться существенные различия ионного состава вследствие накопления микроэлементов, в том числе металлов, в микробных бляшках зубов, изменения кислотности в локальных участках слизистой оболочки в результате их раздражения или наличия микроповреждений слизистой оболочки, что приводит к повышенному выбросу дефензимов и других антимикробных пептидов, либо локального повышения температуры из-за микровоспалительных процессов. Все перечисленное может приводить к тому, что в локальных участках слизистой оболочки ротовой полости даже при отсутствии каких-либо металлических включений спонтанно возникают электрические заряды, следствием чего являются постоянные гальванические токи небольшой интенсивности. На силу этих токов существенно влияет электролитный состав слюны и ее рН. и если у здоровых людей слюна нейтральна, то при возникновении воспалительных и других заболеваний рН слюны, так же как и ее состав, может существенно меняться, что обуславливает колебание силы гальванических токов. Если в полости рта имеется металл (штифты, вкладки, протезные конструкции и т.д.), который является хорошим проводником, то при контакте с электролитом, прежде всего – со слизью, покрывающей слизистые оболочки и зубы, возникает электрический эффект. Металл отдает в раствор положительно заряженные ионы, сохраняя при этом электроны, в результате чего возникает электрический заряд. При наличии в полости рта 2-х и более разнородных металлов появляется разность потенциалов, и начинается движение электронов в сторону выравнивания зарядов – возникает гальванический элемент. Возможно возникновение электрического тока также между металлом и слизистой оболочкой, при этом металл служит анодом, а слизистая оболочка – катодом. Такие гальванические токи могут быть достаточно сильными.

К.А. Лебедев, Ю.М. Максимовский, Н.Н. Саган, А.В. Митронин (Московский государственный медико-стоматологический факультет, ОАО «Реатэкс», Москва, 2007) разработали алгоритм обследования пациента, если у него возникает определенный комплекс объективных и субъективных патологических симптомов после постановки металлических протезов с целью выявления гальванических токов в полости рта: 1. измерение разности потенциалов проводится при помощи мультиметра (вольтметра) с внутренним сопротивлением не менее 10 мОм и возможностью регистрации максимальных значений; 2. проводится серия измерений между всеми объектами в полости рта – биологическими тканями, металлическими и другими включениями; 3. при оценке результатов должны учитываться максимальные значения разности потенциалов в серии проведенных измерений; 4. в случае выявления разности потенциалов, превышающей фоновые уровни, проводятся повторные измерения после тщательного полоскания рта деионизированной водой, чтобы выявить включение, явившееся причиной возникновения наиболее сильных токов; 5. четкую диагностическую значимость имеют величины разности потенциалов ниже 100 мВ (отсутствие гальванических токов как причины патологии) и свыше 150 мВ (наличие гальванизма); 6. в интервале разности потенциалов 100 – 50 мВ (этот интервал был назван «серой зоной») возникшие клинические патологические симптомы могут быть обусловлены как наличием гальванических токов, так и аллергической непереносимостью любых материалов, использовавшихся для протезирования, либо комплексом причин; клинические патологические проявления могут усиливаться при наличии заболеваний слизистой оболочки полости рта или развитии ряда условно-патогенных инфекций; 7. поскольку определение гальванических токов – сложный процесс, предусматривающий десятки измерений, часто – двукратное проведение исследований и сложный анализ результатов, оно [определение гальванических токов] должно осуществляться в специальной лаборатории.

Принципы лечения и профилактики гальванизма. После нахождения источника проблемы пломбу или коронку удаляют и заменяют их на аналогичные, но из однородных металлов или же используют современные керамические аналоги. После проведения лечения и замены протеза или пломбы эффект может проявиться не сразу, а через несколько месяцев. Это зависит от особенностей организма пациента. При этом следует регулярно посещать стоматолога на тот случай, если вновь установленная пломба или коронка так же вызывают негативную реакцию в полости рта и всем организме. Прежде чем устанавливать зубные протезы следует делать пробы на возможную аллергию на металл или любой другой материал, которые предполагается использовать при изготовлении несъемных зубных протезов и металлических пломб.


источники: 1. статья «Принципы определения гальванических токов в полости рта и их клиническое обоснование» К.А. Лебедев, Ю.М. Максимовский, Н.Н. Саган, А.В. Митронин (Московский государственный медико-стоматологический факультет, ОАО «Реатэкс», Москва); статья опубликована в журнале «Стоматология» №3 – 2007; 2. материалы сайта клиники CviaDent (статья «Гальваноз, он же гальванизм»).


Несмотря на различную этиологию вторичной прозопалгии, патогенез боли у таких пациентов принципиально не различается. Повреждение нерва приводит к сенситизации ноцицептивных нейронов. В основе этого процесса лежат повышение чувствительности аксональных клеток к алгогенам, синтез не характерных для данного нейрона нейропептидов, увеличение количества натриевых каналов на мембране аксона и другие нейропластические изменения, которые являются причиной нарушения электрогенеза в виде формирования спонтанной эктопической электрической активности. Описанные фенотипические изменения приводят к повышению возбуждения нейронов не только в зоне повреждения нервного ствола, но и в вышележащих ноцицептивных структурах, включая клетки дорсальных ганглиев, нейроны задних рогов спинного мозга, а также ядро таламуса и нейроны соматосенсорной коры. Считается, что сенситизация ноцицептивных образований всех уровней при неврогенной боли обусловлена феноменом  деафферентационной гиперчувствительности, т. е. частичной гибелью ноцицептивных нейронов в результате «глутаматного удара» – массивного выброса возбуждающих аминокислот и нейрокининов центральными терминалями поврежденных нейронов.

Существенную роль в формировании  невропатической боли играют нарушения антиноцицептивной системы, которые заключаются в уменьшении количества опиоидных и ГАМК-ергических рецепторов в дорсальных ганглиях и дорсальных рогах спинного мозга, создающие благоприятные условия для формирования длительного самоподдерживающегося перевозбуждения ноцицептивных нейронов.

Таким образом, при развитии описанного каскада структурных изменений у поврежденного нейрона появляется механочувствительность, отсутствующая в норме. Она обусловливает расширение спектра раздражителей, способных вызвать стойкую сенситизацию центральных и периферических ноцицептивных нейронов и привести к формированию устойчивого к медикаментозному воздействию неврогенного болевого синдрома.

Несмотря на большое количество современных препаратов, используемых для лечения тригеминальной невралгии, и комплексный подход к лечению данного заболевания, эффект консервативной терапии в большинстве случаев имеет волнообразный характер с тенденцией к увеличению периодов обострения и уменьшению периодов ремиссии и изменением характера боли в сторону невропатического болевого синдрома. В 30% случаев значимого снижения боли не отмечается, что привело к поиску и разработке ряда хирургических методов лечения.

Оперативные вмешательства на центральных структурах разделяют на:

  1. чрескожные - высокочастотная селективная ризотомия (ВЧС-ризотомия), ретрогассериальная ризотомия глицеролом и баллонная компрессия;

  2. выполняемые посредством краниотомии - микроваскулярнуая декомпрессия (МВД) корешка тройничного нерва, открытая или стереотаксическая тригеминальная нуклеотрактотомия, эпидуральная стимуляция моторной коры головного мозга;

  3. радиохирургические;

    наиболее эффективными и широко распространенными являются ВЧС-ризотомия и МВД корешка тройничного нерва; другие методики, такие как ретрогассериальная ризотомия глицеролом, баллонная компрессия гассерова узла, либо малоэффективны, либо, как нуклеотрактотомия, травматичны, либо, как нейромодуляционный метод (эпидуральная стимулция моторной коры головного мозга, стимуляция периферического участка нерва) и радиохирургическое вмешательство на корешке тройничного нерва, являются дорогостоящими, требуют специального оборудования и поэтому не нашли широкого применения.
Показания к хирургическому лечению прозопалгии:
  • неэффективность медикаментозного и других методов консервативного лечения в течение 4 мес и более, а также нестойкий эффект медикаментозного лечения;
  • тяжесть болевого синдрома (≥5 баллов по визуальной аналоговой  шкале) и ухудшение качества жизни;
  • оценка боли как невропатической по опросникам DN4 и Paindetect;
  • симптоматическая невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе, внутричерепных опухолях.
Противопоказания к хирургическому лечению прозопалгии:
  • синдром зависимости, вызванный употреблением наркотиков, седативных и снотворных средств;
  • наличие социальных и психологических факторов, доминирующих над восприятием боли и способствующих преувеличению соматических и неврологических симптомов
  • воспалительные процессы и образования с риском малигнизации на коже оперируемой части лица;
  • высокая вероятность осложнений или противопоказания к МВД корешка тройничного нерва.



МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ

Если причина боли определена верно, данная операция является эффективным этиологическим методом лечения, дающим стойкий противоболевой эффект. В ходе МВД устраняется причина боли – компрессия корешка сосудом. Однако МВД – наиболее травматичная методика, при которой встречаются летальные исходы, их частота в клиниках с большим объемом хирургических вмешательств на задней черепной ямке достигает 0,2 – 1%. Среди осложнений встречаются: ликворея, инфаркт головного мозга и внутричерепная гематома (4%), асептический менингит (4%), снижение или потеря слуха (10%). МВД чаще выполняется из ретроаурикулярного (ретросигмоидного) доступа. При ревизии области мостомозжечкового угла под операционным микроскопом определяют корешок тройничного нерва (при сложной анатомии мостомозжечкового угла для идентификации тройничного нерва иногда используют нейрофизиоло- гическую диагностику). После этого проводят разделение нерва и сосуда и устанавливают между ними тефлоновую прокладку для предотвращения повторного контакта сосуда и корешка. Операция заканчивается восстановлением анатомической целостности твердой мозговой оболочки и черепа. Показания и противопоказания для данного вида операции тригеминального болевого синдрома те же, что и для других хирургических методов. Однако, учитывая объем данного вмешательства, всегда необходимо уделять большое внимание этиологии болевого синдрома, а также соматическому статусу пациента.



ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СЕЛЕКТИВНАЯ РИЗОТОМИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

ВЧС-ризотомия – эффективный метод лечения, который сопровождается небольшим числом осложнений. Отличительной чертой данного метода является его низкая специфичность в отношении этиологии боли, что позволяет использовать его при лечении хронической одонтогенной и ЛОР-ассоциированной боли. Несмотря на более низкую стойкость лечебного эффекта по сравнению с МВД, благодаря малой травматичности этот метод можно применять многократно. Радиочастотная деструкция базируется на точном подведении под контролем рентгеновского электронно-оптического преобразователя канюли к корешку тройничного нерва через овальное отверстие, диагностической стимуляции корешка для уточнения нахождения иглы по отношению к корешку и физическом принципе частичной термокоагуляции нерва. Выделение тепловой энергии происходит при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты (радиочастоты). При ВЧС-ризотомии разрушению подвергаются в первую очередь A-дельта- и С-волокна (ноцицептивные) и в меньшей степени А-альфа и A-бета (тактильные афференты). Основное преимущество метода состоит в том, что размер зоны повреждения можно адекватно проконтролировать благодаря электроду, выполняющему роль термодатчика, и возможности задавать точные параметры нагрева и экспозицию воздействия.



ХРОНИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ МОТОРНОЙ ЗОНЫ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Данный метод хирургического лечения применяют при трудно купируемых болевых синдромах, вызванных герпетическим поражением системы тройничного нерва, поражением таламических структур. Механизм антиноцицептивного действия этой методики до конца не изучен, однако ряд авторов указывает на увеличение кровотока в таламусе при хронической стимуляции коры головного мозга. Методика заключается в контралатеральной по отношению к стороне болевого синдрома эпидуральной установке электродов в области проекции моторной коры головного мозга посредством краниотомии. В надключичную область имплантируют стимулятор, который подключают к электродам. В послеоперационном периоде подбирают эффективную, не вызывающую судорожных припадков программу стимуляции посредством программирования стимулятора. Однако данный метод в настоящее время имеет ограниченное применение вследствие высокой стоимости имплантируемого стимулятора.

По материалам лекции «Нейрохирургические методы лечения лицевой невропатической боли» С.А. Лихачев, В.В. Алексеевец, М.А. Щуревич, Н.А. Наумовская; Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск; Российский журнал боли №2’2012.


© Laesus De Liro


Tags: архив, боль, лицевая боль, невропатическая боль
Subscribe

Posts from This Journal “лицевая боль” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments