Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Categories:

Двойной краш-синдром (многоуровневые невропатии)

 
Синдром двойного сдавления (double crush syndrome) впервые описан A.R. Upton и A.J. McComas (1973) как сочетание компрессии нерва на нескольких уровнях его протяженности. При обследовании 115 больных с синдромом запястного канала (СЗК) они обнаружили в 81 случае сочетание СЗК и шейной радикулопатии. Авторы утверждали, что у большинства пациентов с СЗК имеется поражение нерва не только на уровне запястья, но и на уровне шейных нервных корешков. Они предположили, что сдавление аксона в одном месте делает его более чувствительным к сдавлению в другом, более дистально расположенном. С точки зрения нейрофизиологии эта теория объяснялась нарушением аксоплазматического тока как в афферентном, так и в эфферентном направлениях. Оригинальная гипотеза до сих пор остается дискутабельной. Она имеет своих сторонников и оппонентов. По определению, первое, более высокое, поражение должно делать аксон более восприимчивым, чувствительным к воздействиям в дистальном направлении и приведет к более серьезным последствиям, чем просто суммированные, независимые эффекты двух поражений. A.R. Upton и A.J. McComas (1973) использовали гипотезу двойного сдавления, чтобы объяснить, почему пациенты с СЗК иногда чувствуют боль в предплечье, локте, плече, груди и в шейном отделе позвоночника. Они также использовали ее для объяснения отдельных неудачных попыток хирургического лечения СЗК, когда врачи до оперативного вмешательства не диагностировали имеющуюся патологию на уровне шейного отдела (шейная радикулопатия). Многие авторы признают, что сдавление нерва обычно первично происходит в области карпального канала, но считают, что патология шейного отдела позвоночника также способствуют возникновению СЗК.
 
 
 
Необходимо отметить, что многие практикующие врачи не знакомы с теорией двойного краш-синдрома (ДКС). Преобладающее число западных врачей, интересующихся и поддерживающих теорию двойного сдавления, занимаются хиропрактикой, мануальной терапией. B.S. Russell (2008) отмечает, что «первой областью возможной компрессии, которую он рассматривает в случае СЗК, является не запястье, а шея». Некоторые ученые развили первичную теорию двойного сдавления срединного нерва на уровне запястья и области шеи и применили ее для объяснения поражения других нервов. Гипотезу ДКС применяют и для объяснения сдавления нерва в других участках тела (например, ДКС инфрапателлярного подкожного нерва). Реже встречается сочетание у одного больного синдрома верхней грудной апертуры и СЗК. К. Nemoto и соавт. (1987) по результатам экспериментальных работ пришли к выводу, что 2 сдавления легкой степени выраженности вдоль нерва хуже, чем сдавление, более интенсивное, на одном уровне. A. Osterman (1988) сделал вывод, что ДКС должен быть заподозрен в пожилом возрасте у пациенток, которые имеют парестезии, слабость верхних конечностей и связанное с этим удлинение дистальной сенсорной латенции при электронейромиографическом (ЭНМГ) исследования. По результатам исследования, основанного на данных ЭНМГ, S. Raps и M. Rubin (1994) обнаружили у пациентов с цервикальной радикулопатией предрасположенность ко второму участку поражения по ходу нерва и поддержали теорию ДКС. По мнению K. Pringle, при наличии клинических данных миофасциального синдрома, данных ЭНМГ, подтверждающих СЗК, необходимо учитывать патологию шейного отдела (в частности, шейную радикулопатию) и назначать лечение в соответствии с представлениями о ДКС, включающее воздействие и на шейный отдел позвоночника, и на проекцию второй области компрессии нерва. S. Sawyer и соавт. при оценке частоты ДКС верхних конечностей у 70 велосипедистов с клиническим диагнозом невропатии локтевого нерва сделали вывод о том, что в большинстве случаев при клиническим диагнозе «невропатия локтевого нерва» отмечались признаки и более проксимального его поражения.

Y. Suzuki и Y. Shirai на модели животных провели анализ невральной проводимости при ДКС. На протяжении седалищного нерва было создано 3 области искусственной компрессии (широкие и узкие трубки) с вживленными электродами. С двух областей между проксимальным и промежуточным, а также промежуточным и дистальным электродами, определенными как «нерв проксимальной части» и «нерв дистальной части» соответственно, снимали показатели невральной проводимости. Потенциал мышечной активности (М-волны) был записан с икроножной мышцы. При большей степени компрессии в проксимальной части нерва (накладывали узкую трубку) уменьшение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательному нерву наблюдалось не только в проксимальной, но и в дистальной его части (где устанавливали широкую трубку). Затем диаметр трубок меняли так, что большей степени компрессии подвергалась дистальная часть нерва (узкая трубка) и меньшей – проксимальная. Снижение СПИ по двигательному нерву наблюдалось в дистальной части с последующим уменьшением СПИ и в проксимальной части нерва. Полученные данные можно расценивать как доказательство признания гипотезы двойного сдавления. Тем не менее H. Kwon и соавт. в своем исследовании не нашли подтверждения гипотезы ДКС. Частота СЗК была исследована у 277 пациентов с радикулопатией СVI–СVIII. Показано, что степень снижения сенсорных ответов была более выраженной при поражении корешков СVI и СVII, а двигательные нарушения были более значительными при поражении корешка CVIII. У 39 пациентов также диагностирован СЗК. При этом не отмечено различий в электрофизиологических показателях в зависимости от наличия или отсутствия дополнительной компрессии на уровне карпального канала. На основании проведенного анализа авторы не поддержали гипотезу ДКС. Проведенный анализ данных литературы подтверждает необходимость проведения более масштабных исследований по проблеме фокальных невропатий и понимания нейрофункциональных механизмов развития данной патологии периферической нервной системы.



Источник
(статья): «Компрессионные невропатии верхних конечностей: патофизиологические особенности, подходы к диагностике (обзор литературы)» В.А. Широков, Е.В. Бахтерева, Е.Л. Лейдерман, Т.В. Макарь (Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, ФГУН Екатеринбургский медицинский научный центр ПОЗРПП); 2011.


© Laesus De Liro


Tags: краш-синдром, неврологический осмотр, невропатия, срединный нерв, топическая диагностика
Subscribe

Posts from This Journal “невропатия” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments