Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Неврологические осложнения антигипертензивной терапии у пациентов старшего возраста

Актуальность. У больных с артериальной гипертензией (АГ) артериальная гипотензия является распространенным состоянием, которому уделяется недостаточно внимания в исследованиях режимов антигипертензивной терапии (АГТ). Частота медикаментозной гипотензии на фоне АГТ достигает 10%. Согласно данным Honolulu Heart Study, ортостатическая гипотензия в популяции лиц старше 70 лет регистрируется в 7% случаев, причем смертность у этой категории пациентов выше на 64%, чем в контрольной группе.

Обратите внимание! У лиц с нормальным АД мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне (около 50 мл на 100 г вещества мозга в мин), нижняя граница ауторегуляции мозгового кровообращения составляет около 60 мм рт.ст., а верхняя - около 180 мм рт.ст. (по данным среднего гемодинамического АД). У больных с длительной АГ нижняя граница ауторегуляции мозгового кровообращения может достигать 90 - 100 мм рт.ст. Значит для больного АГ снижение САД (систолического АД) до уровня 120 - 130 мм рт.ст., особенно при попытке быстрой «нормализации» АД, может оказаться критическим и привести к уменьшению перфузионного АД и появлению симптомов церебральной ишемии. Исследование мозгового кровотока у больных с цереброваскулярной патологией показывает, что гипоперфузия мозга возникает при снижении АД в среднем на 10 - 20% от обычных «рабочих» значений.

Этиопатогенез. Наиболее частыми причинами гипотонических состояний у больных АГ являются прием препаратов с выраженным эффектом вазодилатации или вызывающих уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), а также спонтанная гипотензия, развивающаяся преимущественно в ночные часы и обусловленная нарушением ауторегуляции сосудистого тонуса. Возникновение медикаментозных гипотонических реакций в большей степени характерно для лекарственных форм с быстрым высвобождением активного ингредиента, обладающих низкими значениями показателя Т/Р (Trough/Peak). Показатель Т/Р позволяет судить о длительности действия антигипертензивного препарата по отношению остаточной (т.е. после приема последней дозы) к пиковой (максимальное действие в момент максимальной концентрации препарата в крови) активности. При применении препаратов с низким показателем Т/Р отмечается высокая вариабельность АД, обусловленная чрезмерной гипотензией на пике действия препарата или недостаточным антигипертензивным эффектом в конце междозового интервала. Выведение антигипертензивных лекарственных препаратов из организма также может замедляться в связи с уменьшением почечной фильтрации и снижением активности ферментных систем печени, что часто можно наблюдать у пожилых пациентов. Значительное снижение АД может возникать при комбинированной терапии, когда используется несколько препаратов, которые вначале не дают быстрого антигипертензивного эффекта, максимальный эффект которых отсрочен, а гипотензивная реакция возникает через несколько часов. Известно, что увеличение вариабельности АД само по себе является прогностически неблагоприятным фактором, связанным с риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных АГ. Осложнения гипотензивной терапии могут быть вызваны значительным снижением АД в результате нарушения функции барорецепторов (например, при повышенной чувствительности барорецепторов каротидного синуса), когда его уровень опускается ниже нижней границы ауторегуляции мозгового кровообращения, что приводит к гипоперфузии головного мозга.

Таким образом, необходимо использовать препараты с длительной продолжительностью действия для предотвращения повышения вариабельности АД в течение суток, отсутствия резких подъемов АД в утренние часы и в то же время предотвращения эпизодов резкого понижения АД. Длительный антигипертензивный эффект и высокий показатель T/P позволяют обеспечить более полную защиту органов.

Описаны следующие осложнения АГТ у пациентов старшего возраста: артериальная гипотензия, нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт, энцефалопатия), отек легких, стенокардия, инфаркт миокарда, тахикардия. У пожилых больных (преимущественно), особенно при наличии цереброваскулярного заболевания и значительных стенозов прецеребральных (сонных и позвоночных) и церебральных артерий неврологические осложнения АГТ могут проявляться снижением физической и умственной работоспособности, быстрой утомляемостью (астенией), шумом в ушах, головокружением и др. Именно гипоперфузионные состояния могут быть одной из причин клинически «немых» инсультов.

У больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку и имеющих значительный стеноз (сужение более 70% просвета) внутренней сонной артерии, при увеличении АД риск инсульта возрастает в меньшей степени, чем у пациентов без выраженного атеросклероза. При этом в исследовании UK-TIA у больных с клинически проявляющимся односторонним окклюзирующим каротидным поражением обнаружено повышение риска инсульта при снижении САД < 130 мм рт.ст. При наличии двустороннего значительного стеноза сонных артерий риск развития инсульта также возрастает при снижении АД. У больных данной группы, получавших гипотензивную терапию, риск развития инсульта был наименьшим при значениях САД 150 - 169 мм рт.ст. и прогрессивно многократно увеличивался при более низких значениях. Выраженный двусторонний стеноз сонных артерий является показанием к хирургическому лечению, так как только после этого пациентам можно будет проводить активную гипотензивную терапию и снижать АД до уровня, безопасного для сердца, почек и других органов (имеются данные, что при значительном снижении АД повышается риск коронарных осложнений).



Практические рекомендации. На основании представленных выше данных для пациентов, имеющих в анамнезе ишемические церебральные события и страдающих дисциркуляторной энцефалопатией, рекомендованы три основных целевых уровня САД как наиболее прогностически значимых в отношении риска повторных сосудистых мозговых осложнений: [1] САД 160 - 150 мм рт.ст. следует считать минимально допустимым для пациентов, имеющих АГ 3-й степени либо двусторонний каротидный стеноз ≥ 70%; [2] САД 140 - 135 мм рт.ст. оптимально для больных АГ 2-й степени и односторонним каротидным стенозом ≥ 70%; [3] САД 120 мм рт.ст. - минимально возможное для больных АГ 1-й степени, высоким нормальным АД при отсутствии выраженного поражения магистральных артерий головы.



Планирование желаемого уровня снижения АД у пациентов должно строиться с учетом компенсаторных возможностей церебральной, коронарной и почечной гемодинамики. Наличие цереброваскулярных заболеваний, ишемической болезни сердца и гипертрофии левого желудочка свидетельствует о снижении функционального резерва органов-мишеней и требует более тщательного контроля снижения уровня АД. При отсутствии выраженных нарушений церебральной гемодинамики допустимо снижать САД на 20% от исходных величин, а ДАД (диастолического АД) – на 15%. У пациентов с АГ целесообразно умеренное снижение АД - на 10 - 15% от исходного уровня за 2 - 4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. По мере адаптации пациента к новым (более низким) показателям АД возможно дальнейшее постепенное его снижение до оптимальных для данного больного цифр. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Cнижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходной величины АД, так и от переносимости АГТ. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО, позволяет достичь целевого уровня АД менее 140/90 мм рт. ст., избежать эпизодов гипотонии и увеличения связанного с ней риска развития инсульта и инфаркта миокарда.



использованы материалы: [1] статьи «Медикаментозное лечение артериальной гипертензии и его побочные эффекты у пациентов старшего возраста» А.И. Абдрахманова (доцент кафедры кардиологии, рентгеноэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»), Н.Б. Амиров (профессор кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»), Н.А. Цибулькин (доцент кафедры кардиологии, рентгеноэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»); журнал «Вестник современной клинической медицины», 2016, Том 9, вып. 2; [2] статьи «Безопасная гипотензивная терапия: снижение АД или контроль?» Максимов М.Л. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России), Ермолаева А.С. Дралова О.В. (РМЖ, №4 от 17.02.2014)


© Laesus De Liro


Tags: ДЭП, ОНМК, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия
Subscribe

Posts from This Journal “артериальная гипертензия” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments