Актуальность. Психогенные двигательные расстройства (ПДР) - это достаточно распространенная проблема неврологии, они встречаются от 2 до 25% у пациентов, обращающихся за неврологической помощью. Как правило, больные обходят множество врачей прежде, чем им устанавливается правильный диагноз, и чаще всего к правильному выводу приходит узкий специалист в области двигательных расстройств. Желательно установить психогенное расстройство как можно раньше, чтобы избежать необоснованных обследований и назначений и получить наилучший шанс на излечение.
Патофизиология. Использование функциональных методов нейровизуализации показало, что у пациентов с ПДР миндалевидное тело (Amygdala [Amg]) находится в состоянии повышенной функциональной активности и в большей степени активизируется на стимулы извне. Кроме того, у этих больных обнаружена более активная лимбико-моторная функциональная связь, особенно между правой Amg и дополнительной моторной корой в ответ на эмоциональные стимулы. Гиперактивированная Amg, по всей вероятности, вовлекает двигательные структуры в процесс эмоционального возбуждения, генерируя подсознательные двигательные феномены. По аналогии с конверсионным параличом, потенциально ключевыми регионами мозга, функционально вовлекаемыми в патологический процесс, являются лимбико-моторные связи и вентромедиальная префронтальная кора. Не случайно в литературе описаны случаи эффективного лечения ПДР с помощью транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС).
Диагностические критерии ПДР. До настоящего времени использовались критерии для установления психогенного двигательного расстройства Fahn и Williams (1988). Они включали внезапное начало, противоречивость в проявлениях, усиленный акцент внимания на болезненных проявлениях, уменьшение или исчезновение этих проявлений при отвлечении внимания, ложную слабость или чувствительные нарушения, боль, истощение, избыточную пугливость, вздрагивание от неожиданного действия, неестественные, причудливые движения, а также сопутствующие соматизации. В диагностические критерии Fahn и Williams изначально входили опознавательные пункты для диагностики психогенных дистоний, позднее эти критерии распространились на другие ПДР. Данные критерии изложены далее: [А] Документированное ПДР: устойчивое улучшение после психотерапии, суггестии или плацебо, отсутствие проявлений двигательного расстройства, когда отсутствуют зрители. [В] Клинически установленное ПДР: несоответствие с классическими проявлениями известных двигательных расстройств, ложные неврологические симптомы, множественные соматизации, очевидные психиатрические расстройства, избыточное внимание на болезненных проявления, наигранная медлительность. [С] Вероятное ПДР: противоречивость в проявлениях или несоответствие с критериями органического ДР, уменьшение двигательных проявлений при отвлечении внимания, множественные соматизации. [D] Возможное ПДР: очевидные эмоциональные нарушения.
H. Shill, P. Gerber (2006), базируясь на оригинальных критериях Fahn и Williams, разработали и предложили новый вариант критериев для диагностики ПДР. [1] Клинически убедительным ПДР является, если: оно излечивается с помощью психотерапии; не проявляется, когда нет наблюдателей; обнаруживается премоторный потенциал на электроэнцефалограмме (только для миоклонуса). [2] Если эти особенности не характерны, используются следующие диагностические критерии: [2.1] первичные критерии – [2.1.1] несоответствие в проявлениях с органическими ДР *, [2.1.2] чрезмерная боль или утомляемость, [2.1.3] подверженность «модели» болезненного расстройства; [2.2] вторичные критерии – [2.2.1] множественные соматизации ** (кроме боли и утомляемости) и/или [2.2.2] очевидное психическое расстройство.
* Множественные соматизации рассматриваются как спектр жалоб больного, охватывающий три различные системы. Выраженная боль и утомляемость принимались во внимание в качестве критериев диагностики, если они являлись доминирующими жалобами, однако не соответствовали объективным данным.
** Проявления, вступающие в противоречие с органическим заболеванием: ложная слабость и чувствительные нарушения, непоследовательное развитие во временном аспекте, четкая зависимость проявлений в ответ на отвлекающие маневры специалиста, внезапное начало, наличие спонтанных ремиссий, астазия-абазия, избирательная недееспособность, вовлечение тремора в повторяющиеся движения, мышечное напряжение, сопровождающее тремор, атипичный ответ на медикаментозное лечение, чрезмерная реакция на стимулы извне.
Для установления уровней определенности диагноза предлагается использовать следующее: [1] клинически определенное ПДР: если выявлены как минимум три первичных критерия и один вторичный; [2] клинически вероятный: два первичных критерия и два вторичных; [3] клинически возможный: один первичный и два вторичных или два первичных и один вторичный [подробнее].
Патофизиология. Использование функциональных методов нейровизуализации показало, что у пациентов с ПДР миндалевидное тело (Amygdala [Amg]) находится в состоянии повышенной функциональной активности и в большей степени активизируется на стимулы извне. Кроме того, у этих больных обнаружена более активная лимбико-моторная функциональная связь, особенно между правой Amg и дополнительной моторной корой в ответ на эмоциональные стимулы. Гиперактивированная Amg, по всей вероятности, вовлекает двигательные структуры в процесс эмоционального возбуждения, генерируя подсознательные двигательные феномены. По аналогии с конверсионным параличом, потенциально ключевыми регионами мозга, функционально вовлекаемыми в патологический процесс, являются лимбико-моторные связи и вентромедиальная префронтальная кора. Не случайно в литературе описаны случаи эффективного лечения ПДР с помощью транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС).
Диагностические критерии ПДР. До настоящего времени использовались критерии для установления психогенного двигательного расстройства Fahn и Williams (1988). Они включали внезапное начало, противоречивость в проявлениях, усиленный акцент внимания на болезненных проявлениях, уменьшение или исчезновение этих проявлений при отвлечении внимания, ложную слабость или чувствительные нарушения, боль, истощение, избыточную пугливость, вздрагивание от неожиданного действия, неестественные, причудливые движения, а также сопутствующие соматизации. В диагностические критерии Fahn и Williams изначально входили опознавательные пункты для диагностики психогенных дистоний, позднее эти критерии распространились на другие ПДР. Данные критерии изложены далее: [А] Документированное ПДР: устойчивое улучшение после психотерапии, суггестии или плацебо, отсутствие проявлений двигательного расстройства, когда отсутствуют зрители. [В] Клинически установленное ПДР: несоответствие с классическими проявлениями известных двигательных расстройств, ложные неврологические симптомы, множественные соматизации, очевидные психиатрические расстройства, избыточное внимание на болезненных проявления, наигранная медлительность. [С] Вероятное ПДР: противоречивость в проявлениях или несоответствие с критериями органического ДР, уменьшение двигательных проявлений при отвлечении внимания, множественные соматизации. [D] Возможное ПДР: очевидные эмоциональные нарушения.H. Shill, P. Gerber (2006), базируясь на оригинальных критериях Fahn и Williams, разработали и предложили новый вариант критериев для диагностики ПДР. [1] Клинически убедительным ПДР является, если: оно излечивается с помощью психотерапии; не проявляется, когда нет наблюдателей; обнаруживается премоторный потенциал на электроэнцефалограмме (только для миоклонуса). [2] Если эти особенности не характерны, используются следующие диагностические критерии: [2.1] первичные критерии – [2.1.1] несоответствие в проявлениях с органическими ДР *, [2.1.2] чрезмерная боль или утомляемость, [2.1.3] подверженность «модели» болезненного расстройства; [2.2] вторичные критерии – [2.2.1] множественные соматизации ** (кроме боли и утомляемости) и/или [2.2.2] очевидное психическое расстройство.
* Множественные соматизации рассматриваются как спектр жалоб больного, охватывающий три различные системы. Выраженная боль и утомляемость принимались во внимание в качестве критериев диагностики, если они являлись доминирующими жалобами, однако не соответствовали объективным данным.
** Проявления, вступающие в противоречие с органическим заболеванием: ложная слабость и чувствительные нарушения, непоследовательное развитие во временном аспекте, четкая зависимость проявлений в ответ на отвлекающие маневры специалиста, внезапное начало, наличие спонтанных ремиссий, астазия-абазия, избирательная недееспособность, вовлечение тремора в повторяющиеся движения, мышечное напряжение, сопровождающее тремор, атипичный ответ на медикаментозное лечение, чрезмерная реакция на стимулы извне.
Для установления уровней определенности диагноза предлагается использовать следующее: [1] клинически определенное ПДР: если выявлены как минимум три первичных критерия и один вторичный; [2] клинически вероятный: два первичных критерия и два вторичных; [3] клинически возможный: один первичный и два вторичных или два первичных и один вторичный [подробнее].
© Laesus De Liro
Journal information