
Кома - патологическое состояние, при котором больной находится без сознания и выглядит спящим (греч. koma - глубокий сон). Он ни на что не реагирует и не осознает ни внешних стимулов, ни внутренних потребностей. Больной, пребывающий в коме, не в состоянии общаться с окружающими. Кома возникает либо при двусторонней дисфункции полушарий мозга, либо при поражении ретикулярной активирующей системы (РАС) [подробнее о структурных - нейро-анатомических - основах комы - здесь].
Дисфункция полушарий мозга или РАС мозгового ствола может быть следствием органических или метаболических поражений. Органические поражения РАС ствола мозга обычно сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой, так как вблизи мозгового ствола находятся ядра многих черепных нервов, начинаются восходящие и нисходящие тракты. Что касается полушарий мозга, то их органическое поражение должно быть обширным, чтобы вызвать кому. При отсутствии очаговой неврологической симптоматики кома обычно бывает результатом общего интоксикационного или метаболического подавления полушарий мозга и/или РАС.




При дифференциальной диагностике структурных и дисметаболических ком нужно учитывать возможность развития у больных психогенной ареактивности, которая наблюдается в структуре шизофрении (кататонический ступор), реактивных состояний и реактивных психозов. Важную роль в этих случаях при постановке диагноза играет анамнез.
Запомните! Отсутствие «очага» («сторонности») при неврологическом осмотре не всегда исключает объемный процесс как причину комы. Большинство случаев комы без очаговых симптомов связано с интоксикационно-метаболическими нарушениями, однако двусторонние субдуральные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, гидроцефалия (сообщающаяся и несообщающаяся), травмы с диффузным поражением аксонов и двусторонние поражения лобных долей могут не давать никаких значительных очаговых аномалий, видимых при неврологическом осмотре.


I блок:
1 - паттерн дыхания (норма, тахипноэ, брадипноэ, в т.ч. дыхание: Грокка, Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля), артериальное давление + частота сердечных сокращений (см. феномен Кушинга);
2 - менингиальные симптомы, в т.ч. с оценкой косвенных признаков парезов (см. выше) [ригидность мышц затылка не исследуется при наличии подозрений на имеющуюся у пациента травму шейного отдела позвоночника];
II блок:
1 - диаметр зрачков и их реактивность, в т.ч. цилиоспинальый рефлекс;
2 - положение глазных яблок (косоглазие: сходящееся, расходящееся, в т.ч. по вертикали, горизонтали), в т.ч. адверсия (или парез) взора;
3 - роговичный рефлекс;
4 - движение глазных яблок: окулоцефалический рефлекс, нистагм (спонтанный) и др. (пинг-понг или плавающие движения, окулярный боббинг, парез взора);
III блок:
1 - поза (декортиация, децеребрация), в т.ч. иное положение конечностей;
2 - движение конечностей: спонтанное, стимулированное (в т.ч. наличие косвенных признаков пареза);
3 - рефлекс Бабинского (в т.ч. кожные [брюшные, подошвенный] и сухожильно-периостальные рефлексы);
4 - наличие или отсутствие миоклоний [вернуться].

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:

Движения глаз у пациента в коме. В коматозном состоянии фиксация взгляда отсутствует, поэтому отсутствуют любые следящие движения и, в большинстве случаев, также саккады и нистагм. Отклонение глазных яблок в сторону свидетельствует о патологическом очаге либо в ипсилатеральном полушарии, либо в контралатеральных отделах варолиева моста. Только при эпилептических припадках могут наблюдаться преходящий нистагм и тонический поворот глаз в сторону, противоположную очагу.

Окулярный боббинг (от англ. bobbing – удар или приседание) - это быстрое отведение глазных яблок вниз, сопровождаемое более длительным возвращением в исходную позицию. Рефлекторные движения глаз в подобном состоянии не вызываются. Боббинг указывает, как правило, на тяжелое поражение варолиева моста. Обратный боббинг (или окулярный диппинг - от англ. dipping - погружение) представляет собой алогичные движения в противоположном направлении.
Пинг-понг (периодическая альтернирующая девиация взора в горизонтальной плоскости) - глазные яблоки меняют направление движения каждые несколько секунд, что свидетельствует о диффузном двустороннем поражении коры.
Исследование движений глаз. Единственная возможность оценить глазодвигательные функции у пациента в коме - исследование вестибулоокулярного и окулоцефального (окуло-цефалического) рефлексов. На основании исследования двух этих рефлексов можно сделать вывод о состоянии среднего мозга, моста, продолговатого мозга. [!!!] Прежде чем исследовать окулоцефальый рефлекс, нужно убедиться в отсутствии травмы с переломом или подвывихов шейных позвонков (в данном сообщении окуловестибулярный рефлекс не будет рассмотрен, поскольку в приемном отделении [а это сообщение ориентировано прежде всего на неврологов, работающих в приемом отделении] он не столь «удобен» в рамках ограниченности времени, отведенного на осмотр пациента).
Окулоцефалический рфлекс (ОЦР). Голову пациента в коме, лежащего на спине, охватывают двумя руками и ротируют в стороны (в горизонтальной плоскости), при этом с помощью больших пальцев приподнимают веки, чтобы наблюдать за движением глаз. Нормальная реакция состоит в том, что глазные яблоки сначала слегка поворачиваются пассивно вместе с головой, но затем совершают движение в противоположном направлении (положительный ОЦР = феномен глаз куклы). Патологическая реакция заключается в выпадении окулоцефального рефлекса: глазные яблоки остаются неподвижными относительно глазницы и пассивно следуют за поворотом головы (отрицательный ОЦР). Затем голову пациента наклоняют вперед и возвращают в исходную позицию (совершая движение в сагиттальной плоскости). При сохранной функции ствола мозга глазные яблоки в этом случае также совершают движение в сторону, противоположную направлению движения головы (феномен глаз куклы). При поражении среднего мозга исследование ОЦР вызывает нормальные движения глаз в горизонтальной плоскости, в то время как в вертикальной плоскости их вызвать не удается, иногда оказываются возможными лишь движения глаз вниз. При поражении варолиева моста ОЦР оказывается отрицательным или патологическим в обеих плоскостях. Нарушение содружественности движений глаз при ОЦР свидетельствует о межъядерной офтальмоплегии или поражении подъядерных структур, например, отводящего нерва [вернуться].



Литература:
1. лекция «Неврологические аспекты коматозных состояний» В.Л. Голубев, Первый МГМУ им И.М. Сеченова (журнал «Лечение заболеваний нервной системы» №1, 2013) [читать];
2. лекция «Кома. Этиология, патогенез, диагностика и неотложная помощь на догоспитальном этапе» [читать];
3. научно-информационный материал «Коматозные состояния», Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Москва, 2010 [читать];
4. презентация «Расстройства сознания, симптомы вклинения, смерть мозга, варианты выхода из ком с позиций невролога» Д.М. Плотников [читать];
5. презентация «Коматозные состояния, неотложная помощь» Л.Л. Миронов [читать];
6. презентация «Клинические формы расстройств сознания. Принципы и методы диагностики и лечения» к.м.н., доцент Черний Т.В., Кафедра неврологии и медгенетики ДонНМУ им. М. Горького [читать];
7. презентация «Коматозные состояния» проф., академик РАЕН Назаров И.П., Красноярский государственный медицинский университет, 2010 [читать];
8. презентация «Неврологический осмотр пациента в отделении нейрореанимации» Соколова Е.Ю., ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко [читать];
9. статья «Значение изменений зрачков в диагностике неврологических заболеваний» В.И. Боброва, С.Н. Никифоров, г. Киев (журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006) [читать].
Journal information