Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Categories:

Вестибулярная мигрень

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Вестибулярная мигрень (ВМ) рассматривается в настоящее время как самая частая причина рецидивирующего непозиционного системного головокружения: частота вестибулярной мигрени среди населения составляет 0,98% (среди причин головокружения у больных, обратившихся в специализированную клинику, ВМ составляет 7 - 9%], чаще она встречается у женщин). ВМ определяется как отдельный подтип мигрени, когда приступ головной боли сопровождается системным (вестибулярным) головокружением (в настоящее время предлагаются различные термины, помимо «вестибулярная мигрень», для обозначения вестибулярного головокружения, вызванного мигренью: [1] «доброкачественное рецидивирующее головокружение у взрослых», [2] «мигренозная вестибулопатия» и [3] «мигрень-ассоциированное головокружение»).

Почти 70% больных мигренью предъявляют жалобы на головокружение различного характера, возникающее как во время приступа мигренозной головной боли, так и в межприступный период. По литературным данным, примерно у 50% страдающих мигренью обнаруживаются симптомы нарушения вестибулярных проб.

Патогенез. Причину развития вестибулярных симптомов во время приступа связывают с анатомо-функциональным единством вестибулярных и болевых путей внутри ЦНС. Так, вестибулярные ядра напрямую связаны с дорсальными ядрами шва ствола мозга, большим ядром шва ствола мозга, голубоватым местом и латеральными отделами покрышки ствола мозга. В свою очередь вестибулярные ядра получают норадренергическую стимуляцию от голубоватого места и серотонинергическую от дорсальных ядер шва ствола мозга. В настоящее время наиболее распространена гипотеза возникновения вестибулярных симптомов при мигрени, предложенная F.M. Cutrer и R.W. Baloh в 1992 г. Согласно этой гипотезе вестибулярная мигрень, которая сопровождается приступом головной боли, рассматривается как мигренозная аура, обусловленная распространяющейся корковой депрессией (РКД), т.е. волной торможения (волной нейрональной и глиальной деполяризации), по коре головного мозга от первичного очага (от затылочной коры) в более вентрально расположенные зоны. Этой волне сопутствует сужение сосудов, сменяющееся их расширением (и возникновением головной боли). Однако объяснить развитие вестибулярных расстройств в картине ВМ механизмами РКД и предполагать, что схожий феномен вызывает депрессию нейронов мозгового ствола исключительно в области проекции вестибулярных ядер, при отсутствии каких-либо других аудиологических или неврологических симптомов представляется маловероятным.

Исследованиях последних лет позволяют несколько в ином ракурсе обсуждать возможные механизмы вестибулярных нарушений в контексте мигренозной ауры. Так, нейротрансмиттеры и нейромодуляторы, которые участвуют в реализации боли и других проявлений приступа мигрени (кальцитонин генродственный пептид, субстанция Р, нейрокинин А, серотонин, норадреналин, дофамин), способны влиять на функциональную активность нейронов вестибулярных ядер, и посредством этого механизма может объясняться их вовлечение в РКД с клинической манифестацией в виде головокружения. В этом контексте была высказана альтернативная гипотеза, которая постулирует, что в процессе формирования РКД происходит одновременное вовлечение вестибулярных ядер, тригеминальной системы и таламокортикальных путей. Это легко объясняет, почему у пациентов с ВМ возникают центральные и периферические вестибулярные нарушения, так же как и центральные глазодвигательные расстройства, во время атак и в межприступном периоде. Более того, предполагается, что при ВМ посредством этих нейротрансмиттерных нарушений механизм, сходный с РКД и нейрогенным воспалением, может реализовываться не только в пределах мозгового ствола, но и в структурах среднего уха. При симметричном высвобождении нейротрансмиттеров и нейропептидов больной испытывает дискомфорт во время движения из-за повышенной фоновой импульсной активности вестибулярных структур. Позиционное головокружение, возникающее в конце приступа вестибулярной мигрени объясняют гормоноподобным действием кальцитонин-подобного пептида и других нейропептидов, проникающих во внеклеточную жидкость. Экспериментально было показано, что внутривенное введение серотонина вызывает экстравазацию плазмы во внутреннем ухе, а именно в верхушечной части спирального ганглия, стержне улитки и лабиринтной части вестибулярного нерва. Это, возможно, является механизмом мигрень-ассоциированной дисфункции внутреннего уха в виде системного головокружения, а также объясняет феномен гиперчувствительности к звукам при мигрени.

Тем не менее рубрика «вестибулярная мигрень» или «вестибулярная аура» отсутствовала в международной классификации головной боли (МКГБ-2) и в контексте последней ассоциация системного (истинного) головокружения с мигренью обсуждается только в рамках двух хорошо описанных состояний: [1] мигрени базилярного типа (БМ) и [2] доброкачественного пароксизмального головокружения детского возраста (ДПГДВ).


[читать о БМ и ДПГДВ в МКГБ-2]


Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста (ДПГДВ) в МКГБ-2 относят к детским периодическим синдромам - предшественникам мигрени. Для ДПГДВ характерны кратковременные атаки системного головокружения или неустойчивости с отсутствием каких-либо нарушений в межприступном периоде. С возрастом у таких пациентов приступы головокружения замещаются обычными приступами мигрени, что собственно и позволяет трактовать их как предшественников мигрени.



Диагностические критерии ВМ. Простое сочетание мигрени с головокружением или неустойчивостью вовсе не свидетельствует о том, что мигрень является причиной вестибулярных симптомов. В 2001 году H. Neuhauser с соавт. предложили диагностические критерии ВМ, позволяющие, по мнению авторов, выделить именно ту группу пациентов, у которых вестибулярные симптомы патофизиологически взаимосвязаны с
мигренью:

ДОСТОВЕРНАЯ ВМ

    А. Преходящие эпизоды возникновения вестибулярных симптомов по меньшей мере умеренной выраженности (к вестибулярным симптомам следует относить системное головокружение или другие ощущения движения собственного тела или предметов вокруг; вестибулярные симптомы могут быть спонтанными или позиционными или могут быть спровоцированы или усилены движением головы [непереносимость движений головой]; вестибулярные симптомы считаются «умеренными», если они нарушают, но не полностью ограничивают повседневную активность, и «тяжелыми», если пациенты не могут выполнять свою повседневную деятельность).
    Б. Наличие мигрени, удовлетворяющей критериям МКГБ-2, в том числе и в анамнезе.
    В. Наличие одного из следующих симптомов мигрени по крайней мере в двух приступах головокружения: мигренозная головная боль, фотофобия, фонофобия, зрительная или другие типы ауры.
    Г. Не связано с другими причинами.

ВОЗМОЖНАЯ ВМ

    А. Преходящие эпизоды возникновения вестибулярных симптомов по меньшей мере умеренной выраженности.
    Б. Один из следующих признаков: [а] наличие мигрени, удовлетворяющей критериям МКГБ-2, в том числе и в анамнезе; [б] симптомы мигрени отмечались более чем в двух приступах вертиго; [в] приступы системного головокружения провоцируются мигренозными триггерами (пищевые провокаторы, нарушения режима сна, гормональные изменения) более чем в половине случаев; [г] приступы головокружения купируются противомигренозными средствами более чем в половине случаев.
    В. Не связано с другими причинами
    .

В дальнейшем эти критерии пересматривались и уточнялись. Современные критерии ВМ разработаны совместно Международным обществом головной боли (International Headache Society) и Обществом Барани (Barany Society). Согласно этим критериям о достоверной ВМ можно говорить при сочетании следующих признаков:

    A. Не менее 5 приступов вестибулярного головокружения длительностью от 5 мин до 72 часов.
    B. Наличие мигрени в соответствии с критериями Международного общества по изучению головной боли.
    C. Один или несколько симптомов, наблюдаемых не менее чем в половине случаев приступов головокружения: [1] мигренозная головная боль; [2] фото- или фонофобия; [3] зрительная аура.
    D. Отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение.

Важно, что диагностические критерии ВМ подразумевают наличие у больного вестибулярного головокружения (т. е. ощущения мнимого вращения или движения окружающих предметов или самого больного в пространстве) или очевидного ощущения неустойчивости, а не таких неспецифических проявлений, как чувство дурноты, слабости, «легкости в голове» или, например, приближающейся потери сознания.

Наблюдение за больными с установленным в соответствии с вышеописанными критериями диагнозом «вестибулярная мигрень» свидетельствует о высокой достоверности предлагаемых диагностических критериев вестибулярной мигрени. Тем не менее, в настоящее время диагноз ВМ не включен в Международную классификацию болезней и может рассматриваться лишь как предположительный.


Вестибулярная мигрень присутствует в новой бета-версии Международной классификации головной боли (бета-версия МКГБ-3):




Клиническая картина ВМ имеет чрезвычайно широкую меж- и внутрииндивидуальную вариабельность как по частоте, так и по продолжительности приступов. В период приступа головокружения могут возникать рвота, спонтанный нистагм, фото- и фонофобия. Длительность приступа головокружения колеблется от нескольких секунд до нескольких часов и даже дней. Кратность возникновения приступов также различна: от нескольких раз в день до одного раза в несколько лет. Отсутствует регулярность возникновения атак, хотя у некоторых пациентов приступы могут возникать кластерами. Временная связь развития головокружения и приступа мигрени также весьма вариабельна: головокружение может предшествовать развитию головной боли, возникать во время цефалгии или после нее (у большинства пациентов мигренозное головокружение всегда сочетается с головной болью или сочетается не во всех приступах). Головокружение, связанное с мигренью, может проявляться в виде ощущения вращения непосредственно перед мигренозной головной болью, в виде головокружения и потери равновесия во время приступа цефалгии или в виде головокружения без головной боли. Некоторые пациенты испытывают потерю равновесия и головокружение между приступами цефалгии. Постоянное сочетание приступа вестибулярного головокружения с мигренозной головной болью отмечается только у одной четверти пациентов с мигренью. Многие пациенты вне приступа отмечают повышенную чувствительность к движениям и страдают укачиванием. Неврологическое исследование вне приступа не выявляет изменений .

При неврологическом обследовании у большинства пациентов выявляется неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе, некоторые пациенты полностью утрачивают способность самостоятельно стоять и ходить, при этом нормально выполняют координаторные пробы в конечностях. Клиническая картина приступа головокружения существенно варьирует как у различных пациентов, так и у одного пациента во время нескольких приступов. Неврологическое исследование вне приступа не выявляет нарушений, однако у многих пациентов с вестибулярной мигренью отмечается небольшая неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе, что свидетельствует о неспецифической дисфункции вестибулярной системы. При калорической пробе в 10 - 20% случаев выявляется вестибулярная гипофункция. При электронистагмографии и видеоокулографии иногда обнаруживают незначительные нарушения плавных или саккадических следящих движений глаз, центральный позиционный нистагм. Многие больные вне приступа отмечают повышенную чувствительность к движениям и страдают от укачивания.

Наиболее типичными считаются случаи, которые характеризуются внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения, сопровождающегося неустойчивостью и мигренозной головной болью. Во время приступа головокружения НЕ возникают шум или звон в ушах, снижение слуха.

При постановке диагноза ВМ необходимо учитывать, что головная боль и вестибулярные нарушения являются мультидисциплинарной проблемой и часто требуют консультации различных специалистов: офтальмологов, отолярингологов (в частности, сурдологов), эндокринологов, вертебрологов, хирургов, а также разнообразных исследований, включающих: МРТ (головного мозга, шейного отдела позвоночника, придаточных пазух носа, в том числе и в сосудистом режиме), ультразвуковую допплерографию, исследование глазного дна и внутриглазного давления, исследование внутричерепного давления, ЭКГ, исследование крови (как клиническое, так и биохимическое), изучение состояния эмоционально-волевой сферы. Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с функциональным головокружением, вестибулярным нейронитом, доброкачественным позиционным головокружением, синдромом Миньера, посттравматическим головокружением, базилярной и шейной мигренью.

Лечение. В настоящее время подходы к лечению ВМ не разработаны, что, вероятно, объясняется отсутствием этого заболевания в Международной классификации болезней и относительно недавним появлением диагностических критериев (которые не являются общепринятыми). Следует отметить, что рандомизированных контролирумых исследований эффективности различных терапевтических стратегий при вестибулярной мигрени не проводилось. Лечение ВМ осуществляют так же, как лечение обычной мигрени, и оно складывается из трех компонентов: устранение провоцирующих мигрень факторов, купирование приступа и профилактическая терапия.

Уменьшить частоту приступов ВМ поможет устранение провоцирующих факторов: стресс; сильная эмоция; гипогликемия; менструация; недосыпание или избыточный сон (так называемая мигрень выходного дня); физическая нагрузка; употребление некоторых пищевых продуктов, особенно богатых тирамином (какао, шоколад, молоко, сыр, копчености, консервы, орехи, яйца, помидоры, сельдерей, цитрусовые); пищевые добавки (глютамат натрия, аспартам); курение; использование пероральных контрацептивов; употребление алкоголя, особенно красных вин, шампанского и пива; голод; запор; некоторые лекарственные препараты (нитроглицерин); яркий свет, сильный шум, неприятный резкий запах; длительная поездка в транспорте; сильные вестибулярные раздражения (качка); различные заболевания зубов, придаточных пазух носа, желудочно-кишечного тракта; изменения погоды (изменения барометрического давления, «магнитные бури»); сильный ветер (особенно холодный); работа с компьютером, неоновый свет, любой мелькающий свет; длительный перерыв в половой жизни. Необходимо учитывать, что для каждого больного эти факторы строго индивидуальны.

Для купирования вестибулярной мигрени используют противомигренозные препараты и вестибулярные супрессанты. В качестве вестибулярных супрессантов применяют дименгидранат (драмина), метоклопрамид (церукал), бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам) и фенотиазины (тиэтилперазин); при рвоте используют парентеральный путь введения (диазепам в/м, метоклопрамид в/м, тиэтилперазин в/м) или ректально в свечах. Могут быть эффективны противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак), ацетилсалициловая кислота и парацетамол. Отмечена эффективность препаратов эрготамина и триптанов (купирование приступа на ранней фазе мигренозного пароксизма может предупредить развитие вестибулярных симптомов, если они являются следствием развития нейрогенного воспаления). Эффективность противомигренозных препаратов для купирования вестибулярной мигрени соответствует их эффективности при обычных приступах мигрени. Некоторые авторы не рекомендуют прием триптанов, потому что они повышают риск ишемического инсульта или базилярной мигрени. В нескольких крупных клинических исследованиях продемонстрирована эффективность при мигрени Вазобрала.

Оптимальным для лечения головокружения при ВМ может считаться бетагистин (препарат Бетасерк, по 24 мг дважды в сутки), способный улучшать кровообращение в бассейне вертебробазилярных артерий и их ветвей (задней, задней мозжечковой, внутренней слуховой и др.), при этом не влияющий на кровообращение в бассейнах других сосудов и блокирующий гистаминовые рецепторы. Нейрональный механизм действия бетагистина связывают с нормализацией процессов нейромедиации в гистаминергических нейронах вестибулярных ядер, определяющих центральные механизмы головокружения. А учитывая то, что указанные группы рецепторов располагаются, кроме того, в гипоталамусе, функциональное состояние которого тесно связано с мигренью, блокирование соответствующих рецепторов может способствовать и урежению мигренозных пароксизмов.

Профилактическая терапия показана при возникновении частых (двух и более в месяц) и сильных приступов вестибулярной мигрени. В качестве препаратов выбора используют β-адреноблокаторы (пропранолол и метопролол), трициклические антидепрессанты (нортриптилин или амитриптилин) и антагонисты кальция (верапамил). Кроме того, применяют вольпроаты (600 - 1200 мг/сут) и ламотриджин (50 – 100 мг/сут). Стартовая суточная доза верапамила составляет 120 - 240 мг/сут; максимальная суточная доза не должна превышать 480 мг. Стартовая доза нортриптилина составляет 10 мг/сут, при неэффективности дозу повышают на 10 - 25 мг/сут, при этом максимальная суточная доза не должна не должна превышать 100 мг. Стартовая доза пропранолола составляет 40 мг/сут, при неэффективности это дозы и хорошей переносимости препарата суточную дозу постепенно (еженедельно) повышают на 20 мг, но так, что бы она не превышала 240 - 320 мг. Комплексное профилактическое лечение, включающее диету и использование небольших доз трициклических антидепрессантов и β-адреноблокаторов, эффективно более чем у половины пациентов. Если лечение эффективно, препараты продолжают принимать в течение года, а затем постепенно (в течение двух или трех месяцев) отменяют.


Литература:

статья «Современная концепция вестибулярной мигрени (дискуссия)» Г. Р. Табеева, Ю. Э. Азимова, М. В. Замерград; Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии, клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Неврологический журнал, № 2, 2012) [читать];

статья «Мигрень-ассоциированное головокружение» М.В. Замерград, Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, медицинский центр «Гута-Клиник», Москва (журнал «Медицинский совет» №4, 2013) [читать];

статья «Мигрень и головокружение» Садоха К.А., Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь (журнал «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» № 1 (17), 2013) [читать];

статья «Клинико-диагностические аспекты и роль церебролизина в терапии вестибулярной мигрени» И.А. Григорова, Е.К. Резниченко, А.А. Григо, Харьковский государственный медицинский университет, Украина (Международный медицинский журнал, №3, 2007) [читать];

статья «Вестибулярная мигрень» Т.А. Иванова, Е.Г. Филатова, Кафедра нервных болезней ИПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (журнал «Фарматека» №19, 2015) [читать];

статья «Мигрень: вопросы коморбидности и дифференциальной диагностики» О.Г. Морозова, кафедра рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования (медицинская газета «Здоровье Украины», 2010) [читать];

статья «Мигрень и вестибулярная дисфункция» О.Г. Морозова, кафедра рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования (Международный неврологический журнал 2(12) 2007) [читать];

статья «Головокружения при мигрени» Т.А. Иванова, А.Л. Гусева, Е.Г. Филатова; ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва (РМЖ, №9, 2017) [читать];

статья «Вестибулярная мигрень: диагностика и оптимизация терапии» А.В. Ли, Е.В. Пархоменко, А.Н. Баринов; КГБУЗ «Городская больница №5, Барнаул; ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет», Барнаул; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №8, 2017) [читать];

статья «Вестибулярная мигрень у пациента с хронической головной болью напряжения, лекарственно-индуцированной головной болью и тревожным расстройством» Чечет Е.А., Парфенов В.А.; ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва (Неврологический журнал, №2, 2017) [читать];

статья «Взаимосвязь мигрени и вестибулярных расстройств» Гассиева Д.М., Замерград М.В., Табеева Г.Р.; ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, Москва; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №1, 2019) [читать].


© Laesus De Liro


Tags: вестибулопатия, головокружение, мигрень
Subscribe

Posts from This Journal “мигрень” Tag

  • Альтернирующая гемиплегия детского возраста

    Альтернирующая гемиплегия [детского возраста] (АГД) - это редкое неврологическое заболевание раннего детского возраста, характеризующееся…

  • Гормональная контрацепция

    НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ … в современной гинекологии появился такой термин, как «менеджмент побочных эффектов комбинированной гормональной…

  • Хроническая мигрень

    … является самой частой причиной развития (до ~ 87% всех случаев) хронической ежедневной головной боли - наиболее сложной в диагностическом и…

  • Мигренозный инсульт

    … исходя из клинических наблюдений за пациентами с мигренью, давно замечены тесные взаимоотношения между мигренью и ишемическим инсультом (ИИ).…

  • Зрительная аура при мигрени и эпилепсии

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА остается актуальной, несмотря на длительную историю изучения Мигрень и эпилепсия - пароксизмальные состояния,…

  • SMART-синдром

    … несмотря на свою редкость и временные неврологические симптомы, успехи в лечении больных с онкологией головного мозга и увеличением…

  • Менструальная мигрень

    [ читать] (или скачать) статью в формате PDF Согласно критериям, менструацией считается эндометриальное кровотечение, которое возникает в…

  • Гемиплегическая мигрень

    Гемиплегическая мигрень (далее - ГМ) - редкое тяжелое аутосомно-доминантное заболевание, относящееся к подтипу мгрени с аурой. При ГМ приступ…

  • Детские периодические синдромы

    Актуальность. Корректная диагностика детских периодических синдромов (ДПС) нередко сложна, что обусловлено рядом объективных и субъективных…

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments