Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Тромбоз церебральных вен и синусов

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF



читайте также статью «Венозный инфаркт и венозный инсульт»



Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) встречается достаточно редко, однако чаще, чем мы думаем. Реальная частота встречаемости ЦВТ до настоящего времени остается неизвестной, а имеющиеся данные (3 - 4 случая на 1 млн. населения в год среди взрослого населения и 7 случаев на 1 млн. населения среди детей) основаны на количестве госпитализаций пациентов с ЦВТ в крупные госпитали. ЦВТ является причиной 1 - 2% всех инсультов и возникает во всех возрастных группах, с пиками встречаемости у новорожденных и взрослых на 3-ем десятилетии жизни; около 75% заболевших составляют женщины. При ЦВТ ишемические инфаркты головного мозга часто трансформируются в геморрагические инфаркты.



Историческая справка. Считается, что первое описание тромбоза церебральных венозных синусов (ТЦВС) и тромбоза церебральных вен принадлежит французскому врачу Ribes, который в 1825 г. наблюдал тромбоз сагиттального синуса и мозговых вен у мужчины, страдавшего от судорог и делирия (Ribes M.F. Des recherches faites sur la phlebite // Rev. Med. Franc. Etrang. - 1825; 3: 5-41). До второй половины XX ст. этот диагноз обычно устанавливали посмертно. В 40-х годах ХХ ст. Charles Symonds и другие авторы сообщали о клинической диагностике ТЦВС на основании данных поясничной пункции и характерных симптомов. Прогресс в диагностике наступил в 1951 г. с введением венографии (Ray B.S., Dunbar H.S., Dotter C.T. Dural sinus venography as an aid to diagnosis in intracranial disease // J. Neurosurg. - 1951; 8 (1): 23-37), которая также позволяла дифференцировать состояние от идиопатической внутричерепной гипер¬тензии, часто проявляющейся подобным образом в форме ТЦВС. Еще в 1942 г. британский гинеколог Stansfield применил гепарин для лечения ТЦВС, но лишь в 90-х годах ХХ ст. клинические исследования разрешили споры о применении антикоагулянтов в большинстве случаев ТЦВС (источник: angiology.com.ua ) [перейти].



Наиболее часто возникает тромбоз латеральных синусов или верхнего сагиттального синуса. В 1/3 случаев поражается два и более синусов. У 30 - 40% пациентов в патологический процесс вовлекаются одновременно церебральные синусы и церебральные или мозжечковые вены. На ранних стадиях заболевания возможен тромбоз кортикальных вен без тромбоза венозных синусов - [!!!] последний присоединяется позже, в результате прогрессирования тромботического процесса.



Этиология. Известно около 100 этиологических причин ЦВТ, которые включают в себя все общие причины тромбоза вен, а также ряд других причин, связанных с локальными анатомическими особенностями строения вен и синусов твердой мозговой оболочки. В 20 - 30% случаев этиология ЦВТ остается неизвестной (подробнее об этиологии и патогенезе ЦВТ читайте в статях, перечисленных в конце поста).



читайте также пост: Септический тромбоз кавернозного синуса (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Обратите внимание:

Важным моментом является дифференциальная диагностика инфекционных тромбозов (около 8%), причиной которых чаще всего является стрептококковая инфекция лицевой области, и неинфекционных случаев ЦВТ. Среди неинфекционных причин ЦВТ следует выделить такие, как красная волчанка, болезнь Бехчета, воспалительные заболевания кишечника, и состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией, такие как беременность, неопластический синдром, и мутация 5 фактора Лейдена.

Венозная обструкция в венозных синусах головного мозга создает повышенное гидростатическое давление в проксимальных венах и капиллярах и может привести к умеренному церебральному отеку или ишемии, а при прогрессировании - к геморрагическому или негеморрагическому инфаркту мозга, проникновению крови в субарахноидальное и субдуральное пространства.



Патогенез. Возможны два патогенетических варианта развития ЦВТ - тромбоз вен с формированием локального повреждения ткани мозга или тромбоз венозных синусов, приводящий к резкому увеличению внутричерепного давления. Обычно тромботические массы распространяются из венозных синусов в более мелкие сосуды. Основным патогенетическим механизмом развития ЦВТ являются повышение гидростатического давления в проксимальных венах и капиллярах, повышение внутричерепного давления и развитие цитотоксического и вазогенного отека головного мозга, распространенность которого обычно прямо пропорциональна калибру тромбированной вены. В зоне отека могут развиваться стаз, диапедезные кровоизлияния и множественные ишемические очаги. Прогрессирование патологического процесса может приводить к развитию ишемического или геморрагического инфаркта мозга, проникновению крови в субарахноидальное и субдуральное пространства. До 50% случаев ЦВТ осложняются развитием отека вещества мозга и формированием венозного инфаркта и геморрагических осложнений.

Клиническая картина. Диагностика ЦВТ является достаточно непростым делом, так как проявления заболевания очень вариабельны: клинические проявления ЦВТ зависят от локализации тромбоза, скорости его развития и характера основного заболевания. Для тяжелых нарушений венозного кровообращения характерны головная боль, рвота, отек дисков зрительных нервов, фокальные и генерализованные судороги, прогрессирующее угнетение сознания. Однако при раннем распознавании процесса клиническая картина может быть менее выраженной. Очаговые неврологические нарушения могут возникать при изолированном тромбозе глубоких либо поверхностных вен или при распространении тромбоза с синусов на вены. Менингеальный синдром считается редким проявлением неосложненного тромбоза синусов. Давление цереброспинальной жидкости, по данным большинства авторов, бывает нормальным или умеренно повышенным. Состав цереброспинальной жидкости может быть как неизменным, так и с незначительно повышенным содержанием белка и плеоцитозом не более 200/3.

В большинстве исследований, посвященных изучению ЦВТ, было отмечено, что наиболее частым и ранним (первым) симптомом ЦВТ является головная боль (75 - 95% случаев), которая зачастую является первой причиной обращения за медицинской помощью. Она напоминает боль при субарахноидальном кровоизлиянии и не купируется анальгетиками. Кроме того, при ЦВТ выявляются следующие симптомы (в порядке убывания частоты встречаемости): двигательные нарушения, судорожный синдром (в т. ч. эпилептический статус), психомоторное возбуждение, афазия, зрительные нарушения, угнетение сознания (оглушение, сопор, кома), нарушения иннервации черепных нервов, нарушения чувствительности, менингеальный синдром, вестибуло-мозжечковые нарушения.



Обратите внимание:

При поражении синусов общемозговые симптомы зависят от массивности и скорости нарастания тромбоза, а очаговая неврологическая симптоматика соответствует локализации пораженного синуса.

Наиболее очерченным синдромом, встречающимся у одной трети пациентов, является изолированная внутричерепная гипертензия, сопровождающаяся ГБ и отеком дисков зрительных нервов.

Как было указано выше, на ранних стадиях заболевания возможен тромбоз кортикальных вен без тромбоза венозных синусов. Последний присоединяется позже, в результате прогрессирования тромботического процесса. Четкий клинический синдром, указывающий на развитие этого состояния, отсутствует, однако внезапное появление очаговых симптомов и/или эпилептических приступов считается типичным для этой ситуации.

Очаговые мигрирующие симптомы появляются тогда, когда в процесс вовлекается вещество головного мозга с развитием сначала локального отека мозга, а затем - обширного коркового венозного инфаркта. У 40% пациентов с ЦВТ развивается геморрагический инфаркт. Всегда необходимо рассматривать вероятность ЦВТ при наличии геморрагического инфаркта с острым началом заболевания.



Головная боль (разная по характеристике и интенсивности) может быть единственным клиническим проявлением как вначале ЦВТ, так и в течение болезни (однако в большинстве случаев она сопровождается очаговой неврологической симптоматикой и симптомами внутричерепной гипертензии), однако она не является специфическим признаком ЦВТ. Головная боль при ЦВТ имеет некоторые особенности:

     начинается, как правило, подостро, в течение нескольких дней интенсивность нарастает, и она становится устойчивой к воздействию любых анальгетиков; реже возникает внезапно, по типу «удара грома», и развивается менее чем за 24 ч, что иногда неотличимо от субарахноидального кровоизлияния;
     усиливается при физической нагрузке, при кашле, нарастает в положении лежа и особенно беспокоит в ночное время (читайте также о венозной энцефалопатии);
     часто диффузная, но может быть и локальной, односторонней, мигренеподобной (может быть ошибочно трактована, как мигрень, поскольку может сопровождаться зрительными феноменами, имитирующими ауру при мигрени) или напоминать головную боль напряжения;
     часто сопровождается тошнотой, субфебрильной температурой;
     характерно ее уменьшение через несколько дней на фоне лечения низкомолекулярными гепаринами.

Если у пациента, поступившего в приемное отделение, отмечаются очень сильные или необычные для него боли, при проведении дифференциального диагноза не стоит ограничиваться такими диагнозами, как субарахноидальное кровоизлияние, менингит, внутричерепное объемное образование или внутричерепное кровоизлияние. В подобных случаях при проведении дифференциальной диагностики необходимо рассматривать и заболевания, приводящие к повышению внутричерепного давления, такие как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки и идиопатическую внутричерепную гипертензию («диагноз исключения»).

Поскольку диагностика ЦВТ сложна, поэтому часто приходится ориентироваться на факторы риска, имеющиеся у конкретного пациента, которые ассоциируются с высоким риском развития ЦВТ. При этом необходимо помнить, что [!!!] факторы риска не обязательно вызывают ЦВТ: причинная связь должна быть установлена в процессе обследования. Факторы риска ЦВТ условно разделяют на несколько групп:

     местные – травмы головы, нейрохирургические вмешательства, воспалительные процессы (менингиты, синуситы, мастоидиты), артериовенозные мальформации, инсульты (инфаркт и кровоизлияние), катетеризация яремной вены, длительная иммобилизация;
     системные – дегидратация, септицемия, беременность и послеродовый период, рак, саркоидоз, коллагеновые болезни, гипергомоцистеинемия, нефротический синдром;
     прием лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, гормональная заместительная терапия, препараты, используемые в онкологии [L-аспарагиназа, тамоксифен]), наркотических веществ (экстази);
     патология системы крови - миелопролиферативные заболевания, серповидно-клеточная и гемолитическая анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, идиопатический гиперэозинофилический синдром и др.

В связи с отсутствием патогномоничных клинических симптомов заболевания важнейшее значение при диагностике ЦВТ имеют инструментальные и лабораторные методы исследования. В последние годы совершенствование нейровизуализационных технологий открывает новые возможности для диагностики синус-тромбоза (МРТ, МР-, КТ-веносинусография). Так, например, при проведении МРТ в стандартных режимах теперь можно определить признаки венозного тромбоза, выражающиеся в повышении интенсивности сигнала в режимах Т1 и Т2, а также Т2-FLAIR от измененного синуса. Если после проведения МРТ или КТ-исследования диагноз остается неясным, возможно выполнение контрастной дигитальной субтракционной ангиографии, которая позволяет выявить не только тромбоз синусов, но и редко встречающийся изолированный тромбоз мозговых вен. Также в ходе данного исследования возможно выявление расширенных и извитых вен, что является косвенным признаком тромбоза мозговых венозных синусов. Вместе с тем необходима тщательная оценка данных нейровизуализации для исключения ошибок в диагностике, к которым можно отнести, например, гипоплазию или врожденное отсутствие синуса.

Обратите внимание! Исследование ликвора (то есть, люмбальная пункция) показано(а) пациентам с церебральными венозными нарушениями, сопровождающимися лихорадкой, при подозрении на менингит, энцефалит, карциноматоз оболочек и др. [!!!] Более того, люмбальная пункция необходима пациентам с изолированной внутричерепной гипертензий (ВЧГ), причем в этом случае она не только будет иметь диагностическую роль (определение повышенного давления ликвора), но также и выполнит лечебную функцию (дренирование для снижения давления).

Нейровизуализация. Методом выбора для верификации ЦВТ считается МРТ головного мозга с МР- венографией, но, к сожалению, эти методы не всегда доступны, особенно в остром периоде заболевания. Как правило, первым исследованием при подозрении на инсульт является компьютерная томография без контрастного усиления (КТ- аксиальные срезы). Прямыми КТ-признакам ЦВТ являются: [1] слабый фокус гиперденсного сигнала вдоль окклюзированного синуса (лучше всего этот признак выявлялся при тромбозе верхнего сагиттального, прямого и латеральных синусов) или гиперденсный участок в проекции верхнего сагиттального синуса в форме треугольника (признак «густого треугольника» или «густой дельты»); [2] симптом «пустой дельты» (при проведении КТ с контрастным усилением возможна визуализация тромба в просвете синуса, который выглядит как яркий треугольник, окружающий центральную гиподенсную зону).



Следует помнить, во-первых, что выявляемая у пациентов с ЦВТ на КТ линейная гиперденсность вдоль борозд может быть ошибочно принята за субарахноидальное кровоизлияние (САК); и, во-вторых, что непрямыми признаками, указывающими на ЦВТ при проведении КТ могут быть изменения паренхимы головного мозга, включающие [1] локальный или диффузный отек мозга, [2] сглаженность борозд, [3] венозный инфаркт (особенно с элементами геморрагического пропитывания), для которого, в свою очередь, характерны следующие признаки: [3.1] множественность, [3.2] несоответствие территории артериального кровоснабжения, [3.3.] субкортикальная локализация, [3.4.] нечеткость границ зоны инфаркта и [3.5] двустороннее вовлечение таламуса или базальных ядер при тромбозе вены Галена и прямого синуса.

МР-АНГИГРАФИЯ венозных синусов мозга:



Лечение. Выделяют этиотропную, антитромбическую и симптоматическую терапию ЦВТ. При септических тромбозах этиотропная терапия включает применение антибиотиков широкого спектра действия, проникающих через гематоэнцефалический барьер, а также хирургическую санацию очага инфекции. При лечении асептических форм ЦВТ на первое место выходит борьба с тромбообразованием - антитромботическая терапия: гепарин или низкомолекулярные гепарины (дальтепарин, надропарин, эноксапарин). Гепаринотерапию проводят в течение недели, затем назначают непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем МНО (целевые значения - 2,0 - 3,0). Убедительных контролируемых исследований по успешному применению тромболитической терапии и хирургических методов при ЦВТ нет, а поэтому они не рекомендуются. Симптоматическая терапия направлена в основном на купирование эпиприпадков и нормализацию внутричерепного давления.



Литература (подробнее о ЦВТ):

статья «Клиника, диагностика и лечение тромбоза мозговых вен и венозных синусов» М.Ю. Максимова, Ю.И. Дубовицкая, Н.А. Шувахина; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2018; Вып. 2) [читать];

статья «Церебральные венозные тромбозы» Е.И. Чуканова, А.С. Чуканова, Х.И. Мамаева; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2016) [читать];

статья «Особенности клиники и диагностики церебральных венозных тромбозов» А.И. Федин, Н.Ю. Ермошкина, М.В. Путилина (Кафедра неврологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, Москва), Ю.Д. Васильев, М.Б. Козлов, Л.В. Сидельникова, Т.Ю. Снигерева (ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, Москва); журнал «Клиническая физиология кровообращения», № 1, 2014 [читать];

статья «Венозный инфаркт мозга вследствие тромбоза поперечного синуса с синдромом изолированной алексии» Т.А. Макотрова, О.С. Левин (Кафедра неврологии РМАПО), А.С. Сотников (МГКБ им. С.П. Боткина, Москва); Неврологический журнал, № 4, 2013 [читать];

статья «Современные подходы к диагностике и лечению церебральных венозных тромбозов» Ю. Л. Журавков, А. А. Королева (Кафедра военно-полевой терапии ВМедФ в УО «БГМУ», А. Л. Станишевский (УЗ «9-я ГКБ»); журнал «Военная медицина» (издание БГМУ) №3, 2012 [читать];

статья «Критерии диагностики негеморрагического венозного инсульта методами рентгеновской мультиспиральной компьютерной (МСКТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии» С.Е. Семенов, А.В. Коваленко, А.А. Хромов, И.В. Молдавская, А.Н. Хромова, Е.А. Жучкова, Ю.М. Портнов, А.Н. Коков (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Кемерово, Россия), М.Г. Шатохина (Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем имени С. М. Березина), А. А. Тулупов (Новосибирский институт «Международный томографический центр» Сибирского отделения Российской академии наук, г. Новосибирск, Росси); журнал «Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний» № 1, 2012 [читать];

статья «Критерии МР- и КТ-дифференциальной диагностики венозного и артериального инсульта» С.Е. Семенов, А.С. Семенов, Л.С. Барбараш (УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно¬сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН, Кемерово) И.В. Молдавская (МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер); журнал «Медицинская визуализация» №6, 2010 [читать];

статья «Клинико-диагностические аспекты церебрального венозного тромбоза» К.В. Скоробогатых (Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова); журнал «Боль» №2 (15), 2007 [читать];

статья «Тромбоз церебральных венозных синусов отогенной природы в практике детского невролога» М.Ю. Чучин, Л.В. Ушакова, Государственное образовательное учреждение Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва (журнал «Педиатрия» №6, 2009) [читать];

статья «Клинический полиморфизм церебрального венозного тромбоза» В.В. Народова, Т.В. Черных, А.А. Народов, М.Н. Позднякова; Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедра нервных болезней с курсом традиционной медицины ПО, кафедра нейрохирургии, неврологии ИПО, городская клиническая больница № 6 им. Н.С. Карповича [читать];

статья «Трудности диагностики тромбоза мозговых вен и венозных синусов» Максимова М.Ю. (ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва), Домашенко М.А. (ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва), Брюхов В.В. (ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва); «РМЖ» №24 от 14.12.2015 [читать];

статья «Тромбоз церебральных вен и синусов» А.В. Астапенко, Е.А. Короткевич, Т.Г. Антиперович, Э.К. Сидорович, А.И. Антоненко; НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ, 5-я городская клиническая больница Минска (журнал «Медицинские новости» №8, 2004) [читать];

статья «Тромбозы церебральных вен и синусов» Л.А. Фурсова (ARS MEDICA, № 3(13), 2009, с. 106-118) [читать]

статья «Тромбоз церебральных вен в акушерско-гинекологической практике» Макацария А.Д., Акиньшина С.В., Бицадзе В.О. (журнал «Акушерство, гинекология и репродукция» N1, 2014) [читать];

статья «Церебральный синус-тромбоз в детском возрасте» М.Ю. Чучин, Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва (журнал «Педиатрия» №2, 2005) [читать];

статья «Тромбозы церебральных венозных синусов» М.В. Глебов, М.Ю. Максимова, М.А. Домашенко, В.В. Брюхов; Научный центр неврологии РАМН, Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2011) [читать];

клинические рекомендации «Тромбоз венозных синусов мозга (синус-тромбоз) у беременных, рожениц и родильниц», утверждены решением Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов 20 января 2015 г. [читать];

статья (обзор литературы) «Церебральный венозный тромбоз и беременность: этиология, клинико-эпидемиологическая характеристика и методы диагностики» А.С. Игнатьева, Г.Б. Абасова (к.м.н.), Г.С. Кайшибаева (к.м.н.); Международный Казахско-Турецкий университет им. Х.А. Ясави, г. Шымкент, Республика Казахстан; НПЦ «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева», г. Алматы, Республика Казахстан (журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» №3 (44), 2016) [читать];

выпускная квалификационная работа на тему: «Клинико-функциональная и нейрорадиологическая характеристика больных с церебральными венозными нарушениями» выполнил: студент 603 группы Николаева А.А., паучный руководитель: д.м.н., проф. Тибекина Л.М.; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Кафедра нейрохирургии и неврологии; 2016 [читать];

статья «Диагностика тромбоза мозговых вен и венозных синусов» профессор М.Ю. Максимова, Ю.И. Дубовицкая, к.м.н. В.В. Брюхов, д.м.н. М.В. Кротенкова; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (РМЖ, №21, 2017) [читать];

статья «Возможности дифференциации венозного и артериального инсульта методами лучевой диагностики» С.Е. Семенов, И.В. Молдавская, А.С. Семенов, Л.С. Барбараш; НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово (журнал «Клиническая физиология кровообращения» №4, 2009) [читать];

статья «Диагностика церебральной венозной ишемии» С.Е. Семенов, М.В. Шумилина, Е.А. Жучкова, А.С. Семенов; ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово; ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», Москва; Praxis Wolfgang Theobald Facharzt tur Radiologie, Deutschland (журнал «Клиническая физиология кровообращения» №2, 2015) [читать].



читайте также пост: Тромбофилия как фактор риска инсульта (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: КТ, МРТ, МСКТ, ОНМК, геморрагическая трансформация, инсульт, тромбоз, тромбоз синуса
Subscribe

Posts from This Journal “тромбоз” Tag

  • Гормональная контрацепция

    НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ … в современной гинекологии появился такой термин, как «менеджмент побочных эффектов комбинированной гормональной…

  • Тромбофилия как фактор риска инсульта

    [ читать] (или скачать) статью в формате PDF СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Тромбофилия (ТФ) - это наследственное или приобретенное состояние…

  • Громоподобная головная боль

    Актуальность. В клинической практике громоподобная головная боль представляет собой ситуацию, ставящую в тупик не только врачей общей практики,…

  • Нарушение церебрального венозного кровообращения

    МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА Роль расстройства венозного кровообращения в происхождении, течении и клиническом определении сосудистых заболеваний…

  • Синдром гипервязкости

    Синдром гипервязкости (СГВ) является или [ 1] следствием парапротеинемии*, то есть увеличения циркулирующих иммуноглобулинов, в том числе их…

  • Венозный инфаркт и венозный инсульт

    [ читать] (или скачать) статью в формате PDF Криптогенный характер инсульта регистрируется в 22 - 30% случаев. К криптогенному, видимо,…

  • ЭКО и риск развития инсульта

    Огромное внимание в медицинском сообществе уделяется факторам риска венозного тромбоэмболического инсульта у пациенток, прибегающих к…

  • В помощь неврологу: D-димер

    . обратите внимание Наиболее опасное осложнение у больных с тяжелым инсультом - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА обусловливает…

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments