Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Судороги, обусловленные водно-электролитным дисбалансом


Актуальность. Судороги, возникающие вследствие острых метаболических расстройств, представляют собой не только терапевтическую, [!!!] но и диагностическую проблему. Прежде всего, это связано с отсутствием этиологической специфики клинических проявлений таких судорог и их схожестью с эпилепсией или эпилептическим статусом. В некоторых случаях возможно отсутствие прямой корреляции между клинической картиной и выраженностью изменений лабораторных показателей. Также диагностические трудности могут возникать в связи с тем, что биохимические исследования часто проводятся не в момент развития судорог, а уже на фоне терапии, как правило, включающей введение глюкозы и солевых растворов.

Cудороги нередко составляют ядро клинических проявлений остро развивающейся критической гипонатриемии (ГНЕ) и ассоциированных с ней нарушений водно-электролитного гомеостаза. Сложности диагностики электролитных расстройств могут быть обусловлены тем, что исследование параметров водно-солевого гомеостаза (содержание натрия, осмолярность плазмы) не является стандартной процедурой в рамках оказания экстренной медицинской помощи вне отделений интенсивной терапии и реанимации в отличие от исследования уровня сахара в крови, которое проводится лицам с любыми пароксизмальными состояниями и расстройством сознания.

Серьезные неврологические повреждения, в том числе судороги, возникают при быстром снижении концентрации натрия в плазме <115 - 120 ммоль/л. При этом смертность может достигать 50% и более, а выжившие имеют высокий риск тяжелых резидуальных последствий, связанных с повреждением ЦНС. Основным механизмом повреждения нервной системы при ГНЕ являются гипергидратация и отек мозгового вещества. Клинические признаки острой ГНЕ проявляются неврологической симптоматикой, тяжесть которой зависит от выраженности отека мозга. Симптомы могут возникнуть остро или появиться задолго до развития критического состояния и быть весьма неспецифичными: тошнота и рвота (ранние признаки), головная боль, сонливость, угасающее сознание, парциальные, генерализованные тонико-клонические или миоклонические судороги.

Судороги являются облигатной составляющей клинической картины гипонатриемии.

С точки зрения патогенеза клинические, в том числе неврологические, проявления острой ГНЕ – результат дисбаланса между потреблением и выделением воды, приводящего к избытку воды по сравнению с натрием. Они универсальны и не зависят от этиологии состояния, которая может включать широкий спектр заболеваний и нарушений.



Этиологические факторы гипонатриемии:

1. Избыточная гидратация:
а) полидипсия;
б) избыточное введение гипотонических растворов;
с) отечные состояния.

2. Дефицит выделения воды:
а) вследствие нефропатии.
3. Гипопродукция антидиуретического гормона (АДГ):
а) патология ЦНС (травма, инфекция, опухоли).
4. Нарушение функции АДГ-рецепторов почек: злокачественная неоплазия (карцинома, лимфома, лейкемия, тимома, мезотелиома); заболевания легких (туберкулез, пневмония, грибковые инфекции, абсцесс легкого, искусственная вентиляция легких с положительным давлением); лекарственные препараты (десмопрессин, окситоцин, винкристин, хлорпропамид, никотин, циклофосфамид, амитриптилин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, карбамазепин, окскарбазепин и др.); алкоголь и наркотики.
5. Эндокринные заболевания:
а) надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона);
б) гипотиреоз.

6. Потери натрия при рвоте и диарее.
7. Потери натрия при использовании мочегонных средств тиазидового ряда.
8. Псевдогипонатриемия при гиперлипидемии и гиперпротеинемии (при нормальной осмолярности сыворотки).
9. Перераспределение воды при гипергликемии и избыточном введении осмотических растворов (при гиперосмолярности сыворотки).



Долгосрочный прогноз при ГНЕ определяется не только особенностями основного заболевания, но и вторичными, необратимыми повреждениями вследствие ГНЕ. Нарастающая ГНЕ может сопровождаться развитием интрацеллюлярного отека мозга, возникновение которого зависит не столько от выраженности, сколько от скорости развития ГНЕ. Именно для нарастающего отека мозга характерны такие смптомы, как нарастающая слабость и сонливость, головная боль, тошнота и повторная рвота, судороги различного характера. Угроза развития комы и респираторной недостаточности существует, если концентрация натрия в плазме быстро падает и составляет <115 - 120 ммоль/л. При этом смертность при острой ГНЕ может достигать 50% и более.

Коррекция ГНЭ, особенно быстрая, тоже может приводить к тяжелым повреждениям ЦНС вследствие возникновения так называемого осмотического демиелинизирующего синдрома, связанного с дегидратацией нейронов и происходящего по градиенту осмолярности с формированием экстрацеллюлярного отека и демиелинизации (миелинолиза). Наиболее уязвимы при этом проводники центральной части моста (понтинный миелинолиз), однако очаги демиелинизации могут обнаруживаться также в ножках мозга, зрительном бугре, мозолистом теле и других церебральных структурах (экстрапонтинный миелинолиз).

Как свидетельствуют данные многочисленных наблюдений, быстрое (быстрее, чем на 10 ммоль на литр в течение суток) восстановление уровня натрия в плазме крови у больных с водной интоксикацией, хроническим алкоголизмом и недостаточным питанием, частыми и быстрыми изменениями уровня глюкозы плазмы весьма опасно в отношении развития центрального понтинного и экстрапонтинного миелинолиза.

Клиническая картина развивающегося миелинолиза связана с демиелинизирующим повреждением различных отделов ЦНС. Она может характеризоваться пирамидными, экстрапирамидными, стволовыми симптомами, нарушениями психики и сознания, острыми симптоматическими судорогами. Следует отметить, что как при острой ГНЕ, так и при ее коррекции доминирующим клиническим проявлением могут быть судороги или статус судорожных приступов.



использованы материалы статьи «Судороги, обусловленные водно-электролитным дисбалансом, и эпилепсия. Проблемы диагностики и терапии» И.Г. Рудакова, Ю.А. Белова, Н.В. Кель, М.В. Алакова, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2014, спецвыпуск 1, стр. 45 - 47);



читайте также статьи:

Острые симптоматические судорожные приступы (ОССП) [читать]

Понтинный (экстрапонтинный) миелинолиз и осмотический демиелинизирующий синдром [читать]


© Laesus De Liro


Tags: водно-электролитный баланс, гипонатриемия, натрий, приемное отделение, судорожный приступ, эпилепсия
Subscribe

Posts from This Journal “судорожный приступ” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments