Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Кальцинированный аортальный стеноз

СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА

Актуальность. Заболевания аортального клапана в индустриально развитых странах - третья по частоте группа сердечно-сосудистых расстройств после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС). Кальцинированный аортальный стеноз (КАС) является самой частой патологией клапанов сердца, составляя 25% от всех клапанных пороков, и в то же время - самой сложной в плане диагностики и выбора оптимальной тактики ведения таких больных. С возрастом частота встречаемости КАС в общей популяции увеличивается: с 3 - 4% у людей моложе 65 лет до 7 - 8% у лиц старше 80 лет. Наряду с широкой распространенностью для КАС характерны:

[1] длительный латентный период (в течение нескольких десятков лет), во время которого отсутствуют симптомы болезни (пациенты не предъявляют жалоб, хорошо справляются с физическими нагрузками), а продолжительность жизни больных не отличается от общей популяции;

[2] внезапное появление и лавинообразное нарастание тяжести симптомов, сопровождающееся снижением средней продолжительности жизни до 5 лет и увеличением частоты случаев внезапной смерти до 15 - 18% в год (повышение смертности больных КАС на выраженных стадиях порока принято объяснять с позиций возникновения относительной и/или абсолютной коронарной недостаточности, а также появления фатальных нарушений ритма);

[3] стертость и неспецифический характер основных симптомов, не позволяющий проводить своевременный дифференциальный диагноз с другими распространенными заболеваниями: ИБС и артериальная гипертензия (артериальная гипотензия, которая считается одним из признаков аортального стеноза, для пожилых пациентов с КАС не является столь характерной, наоборот, довольно часто, более чем в 50 % случаев, даже тяжелый аортальный стеноз у пожилых пациентов сочетается с артериальной гипертензией);

[4] отсутствие надежных клинико-инструментальных критериев тяжести и предикторов возникновения симптомов КАС (вовремя не заподозренный и не диагностированный КАС может быть причиной развившейся сердечной недостаточности «неясной этиологии»);

[5] доказанный эффект своевременно проведенной операции протезирования аортального клапана, вне зависимости от возраста больных (в настоящее время отсутствуют способы консервативного лечения кальцинированного аортального стеноза, которые могли бы замедлить развитие патологического процесса в створках аортального клапана, улучшить прогноз пациентов с аортальным стенозом и отсрочить хирургическое вмешательство).



Клинико-неврологические аспекты. Как было указано выше, длительное время аортальный стеноз (в т.ч. КАС) остается [клинически] компенсированным заболеванием. Первыми симптомами, с которыми пациенты обращаются к врачу, являются головокружение, приступы слабости, загрудинные боли и перебои в работе сердца. При прогрессировании появляется триада симптомов (триада Робертса): синкопы, боли стенокардитического характера и одышка при развитии сердечной недостаточности.

Таким образом, невролог должен заподозрить КАС у пациента в случае наличия у него кардио-церебральный синдром, имеющего следующую характеристику: жалоба пациента на головокружение и обморок(и), т.е. синкопальные состояния, которые в основном наблюдаются при физической нагрузке или после нее (по большому счету, первое головокружение можно рассматривать в качестве предстадии обмороков). Считается, что синдром, характеризующийся синкопальными состояниями после нагрузки, настолько типичен, что уже сам по себе должен вызвать подозрение на наличие стеноза аортального клапана. Эквивалентом синкопальных состояний у стариков может служить головокружение, дифференциальный диагноз которого опять же затруднителен: причинами могут быть церебральный атеросклероз, колебания уровня гликемии и артериального давления (как в ту, так и в другую сторону), сердечная и дыхательная недостаточность и т.д.

Традиционным объяснением возникновения обморока во время или сразу же после физической нагрузки считается следующее: в работающих мышцах в ответ на накопление недоокисленных метаболитов происходит вазодилатация, приводящая к снижению общего периферического сопротивления и артериального давления и требующая адекватного повышения минутного объема сердца, что в условиях фиксированного при тяжелом аортальном стенозе сердечного выброса невозможно; развивающаяся системная гипотензия вызывает обморок (синкопе). Такова классическая схема. И все же патогенетические предпосылки синкопе не всегда объяснимы.

Клинические проявления КАС у пациентов пожилого и старческого возраста имеют свои особенности. Классические клинические симптомы аортального стеноза у этой категории больных часто можно выявить лишь на поздней стадии заболевания вследствие малоподвижного образа жизни таких пациентов, а первыми клиническими проявлениями заболевания могут быть выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, снижение толерантности к обычным физическим нагрузкам, головокружение. Этим симптомам пожилые пациенты часто не придают значения, относя их к «старости», и вовремя не обращаются к врачу. Очень важно своевременно распознать головокружения и обморочные состояния (часто имеющие стертый характер в виде головокружений или приступов бледности с пепельным оттенком) у пациентов пожилого и старческого возраста, вызванные аортальным стенозом, так как неправильная трактовка таких состояний как неврогенных может иметь решающее значение для больного в связи с отсутствием необходимого лечения.

Эквивалентами синкопальных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста могут служить приступы головокружений и резкой слабости, особенно при физической нагрузке. Это нередко [ошибочно] расценивается как проявление нарушений мозгового кровообращения эмболической этиологии.

Синкопе (обморок) как симптом аортального стеноза (в т.ч. КАС) - весьма грозный прогностический признак: после его появления средняя продолжительность жизни составляет около 3 лет (процесс прогрессирования кальцинированного аортального стеноза обычно идет более быстрыми темпами по сравнению с ревматическим аортальным стенозом).

Основным объективным симптомом КАС является грубый систолический шум в проекции аортального клапана. Необходимо помнить о том, что о выраженности аортального стеноза следует судить не по громкости, а по продолжительности систолического шума. При выраженной кальцификации створок аортального клапана и вследствие отсутствия сращения комиссур клапана высокочастотные компоненты шума (колебания кальцинированных створок аортального клапана) проводятся к верхушке сердца, имитируя шум митральной недостаточности. К тому же у пациентов пожилого и старческого возраста интенсивность шума может быть небольшой. Громкий продолжительный систолический шум, задержка пульсовой волны на сонных артериях и признаки гипертрофии левого желудочка указывают на наличие у пациента выраженного стеноза аортального клапана. Основным инструментальным методом диагностики КАС служит дуплексная допплер-ЭхоКГ (эхокардиография).





Таким образом, при выявлении систолического шума в проекции аортального клапана у пациента, пережившего синкопальное состояние (или его эквиваленты – приступы резкой слабости или головокружения), следует предполагать в качестве причины стеноз аортального клапана [дегенеративного генеза] - КАС. В этом случае невролог обязан назначить пациенту консультацию кардиолога (при его отсутствии - терапевта).

Обратите внимание! Три главных симптома аортального стеноза, говорящие о необходимости срочной замены клапана: [1] стенокардия, [2] синкопе или [3] симптомы сердечной недостаточности (включая ортопноэ, отеки, пароксизмальную ночную одышку).


© Laesus De Liro


Tags: аортальный стеноз, кардиология, обморок, синкопе, справочник невролога
Subscribe

Posts from This Journal “справочник невролога” Tag

  • Острый вялый тетрапарез

    … развитие синдрома острого вялого тетрапареза (ОВТ) в практике невролога является неотложным состоянием, требующим выяснения причины и принятия…

  • Психомоторное возбуждение у больных в критических состояниях

    Возбуждение и тревога могут возникать у больных лю бого возраста, находящихся в отделении реаниматологии. Эти нарушения встречаются как минимум…

  • Синдром ожирения-гиповентиляции

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Ожирение - это хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при…

  • Торакальные дисфункции в профильной и смежной патологии

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА В силу специфики узкопрофессиональной подготовки врачи достаточно часто недооценивают влияние торакалгических…

  • Зрительная объектная агнозия

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА … зрительные агнозии могут наблюдаться в клинике многих заболеваний и травм головного мозга, однако они до сих пор…

  • ПИТ-синдром (PICS-синдром)

    Абсолютное большинство пациентов с острой церебральной недостаточностью [ОЦН] (вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, спинномозговой…

  • Укус каракурта

    это его «химическое оружие» - яд, содержащий нейротоксины белковой природы По разным данным отряд пауков насчитывает от 20 тыс. до 50 тыс.…

  • Латентная дисфория

    ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ НЕВРОЛОГА: попытка описать новый клинический феномен Введение. Соматоформные расстройства (СФР) являются [ !!!] актуальной…

  • Иннервация промежности

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Промежность (perineum) - это область между [нижним краем] лобкового симфиза [точнее дугообразной связкой лобка]…

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments