Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Открытое овальное окно

Открытое овальное окно (ООО) расположено в центральной части МПП (межпредсердной перегородки) в области овальной ямки и представляет собой «зондовое отверстие», которое по данным секционных исследований выявляется примерно у 25 - 30% лиц во взрослой популяции, как рудимент нормального кровообращения эмбриона.

ООО - в пренатальном периоде представляет собой клапанное сообщение между предсердиями и обеспечивает прохождение артериальной крови из правого предсердия в левое. Указанный механизм необходим для насыщения эмбриона кислородом и преждевременное внутриутробное закрытие овального окна ведет к гибели плода. Размеры ООО увеличиваются в среднем с 3,4 мм в первой декаде до 5,8 мм в 10 декаде жизни, так как клапан овальной ямки тянется с возрастом. После рождения ребенка и с переходом на самостоятельное дыхание усиливается отток крови по легочным венам в левое предсердие, что повышает в нем давление. Клапан ООО из-за изменения давления между предсердиями плотно примыкает к межпредсердной перегородке, и отверстие становится функционально закрытым. В дальнейшем происходит сращение краев клапана с отверстием и наступает анатомическое закрытие овального окна. В нормальных условиях овальное окно обычно закрывается в период от 2 до 12 месяцев после рождения ребенка (по данным ряда авторов у 50% здоровых детей овальное окно продолжает функционировать до одного года жизни, анатомическое закрытие у большинства детей наступает на втором году жизни). В литературе имеются противоречивые сведения о влиянии функционирущего овального окна на физическое развитие тетей. Шарыкин А.С. с соавт. (2008), проведя анализ антропометрических данных у детей с малыми дефектами межпредсердной перегородки, определил, что 25 % детей с ООО отставали в физическом развитии, в то время как в популяции низкое физическое развитие встречалось у 10%. Основным фактором, влияющим на развитие детей, считался усиленный легочный кровоток, связанные с этим частые респираторно-легочные заболевания.

В практических целях, учитывая отсутствие значимого влияния на гемодинамику и возможность спонтанного закрытия, все отверстия в области овальной ямки размером менее 5 мм предлагается обозначать как «отрытое овальное окно», тогда как отверстия более 6 мм как «дефект межпредсердной перегородки».

У взрослых наличие минимального лево-правого потока (шунта) через ООО небольшого диаметра считается нормальным вариантом развития межпредсердной перегородки и практически не сказывается на функции сердца подобно тому, как, например, не влияют на нее не большие регургитации на митральном и трикуспидальном или легочном клапане. В норме диастолический градиент давления между предсердиями небольшой (около 2 мм рт. ст.), поэтому даже врожденные дефекты межпредсердной перегородки достаточно долго протекают благоприятно, а легочная гипертензия в большинстве случаев начинает формироваться после 40-летнего возраста. Тем не менее, помимо ситуаций, когда клапан овального окна надежно предотвращает шунтирование крови из левого предсердия в правое, возможны случаи, при которых возникает несостоятельность клапана. В подобных случаях говорят о клапанно-неполноценном ООО. Если в состоянии покоя и при обычной бытовой активности человека ООО гемодинамически не проявляет себя, то при провоцирующих обстоятельствах (кашель, натуживание при тяжелой физической работе и др.) закономерно возникновение право-левого шунтирования крови, играющего важную роль в возникновении парадоксальной эмболии. Хотя миграция тромба в висцеральные органы может пройти незамеченной, эмболия в мозговые артерии вызывает инсульт или транзиторные ишемические атаки, а эмболия в коронарные артерии приводит к развитию инфаркта миокарда. У пациентов без факторов риска, за исключением ООО, также могут наблюдаться селезеночные, печеночные, почечные и инфаркты в сетчатку глаза. Поэтому, когда другие источники тромбоэмболизма не обнаружены, как причину можно заподозрить ООО. В последние годы изучается связь ООО со многими клиническими синдромами, такими как мигрень, гипоксемия, кессонная болезнь у дайверов и людей, работающих на высоте. Также выясняется связь ООО с развитием отека легких в условиях высокогорья.

Недавние исследования продемонстрировали, что увеличение риска церебральных эмболических событий прямо зависит от размера ООО. У пациентов с криптогенным инсультом (т.е. с инсультом неуточненной, или неустановленной, этиологии) и большими размерами ООО чаще, чем у пациентов с малыми размерами ООО, выявляются эмболические инфаркты при нейровизуализации. Следует помнить, что с большими размерами ООО ассоциирована и повышенная подвижность межпредсердной перегородки, определяющая степень право-левого сброса крови. Увеличение последнего приводит к повышенному риску развития ишемического инсульта.

В настоящее время в диагностике ООО используют трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию (с введением контрастного вещества), транскраниальную доплерографию. Золотым стандартом в диагностике ООО на сегодняшний день является чреспищеводная эхокардиоскопия, но ввиду инвазивности данная процедура должна проводиться избирательной группе пациентов. Транскраниальная доплерография является достойной альтернативой чреспищеводной эхокардиографии в выявлении ООО (чувствительность - 94%, специфичность - 96%). Методика транскраниальной доплерографии заключается в следующем: устанавливается ультразвуковой датчик в области виска, чуть выше уха, внутривенно вводится солевой раствор, наполненный крошечными растворенными микропузырьками и производится детекция этих микропузырьков. Если ООО нет, то микропузырьки фильтруются в легких и датчиком не улавливаются, в случае ООО даже самые мелкие микропузырьки улавливаются датчиком. Трансторакальная эхокардиография - простой неинвазивный метод исследования, который может выявить право-левый шунт больших размеров, особенно в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки. Таким образом, при подозрении на ООО должны в первую очередь проводиться трансторакальная эхокардиография и транскраниальная доплерография, а чреспищеводная эхокардиография - в избирательных случаях.

Существуют группы высокого и низкого риска ООО. Группа «высокого риска»: в покое и при проведении пробы Вальсальвы подвижность мембраны более 6,5 мм или более 10 микропузырьков, по данным транскраниальной доплерографии; соответственно группа «низкого риска» - в покое подвижность мембраны менее 6,5 мм, при проведении пробы Вальсальвы подвижность более 6,5 мм или менее 10 микропузырьков по данным транскраниальной доплерографии. Риск повторных цереброваскулярных ишемических нарушений в группе низкого риска ООО составляет 4,3% и 12,5% - для группы высокого риска ООО (F. Guercini, M. Acciarresi, G. Agnelli, M. Paciaroni; 2008).

В рамках необходимости назначения консервативного и/или оперативного лечения каждого пациента с ООО нужно рассматривать индивидуально, в зависимости от клинических проявлений. Поскольку огромное большинство пациентов с изолированным ООО не имеет симптоматики, нет никаких показаний для профилактического закрытия его у бессимптомных лиц. Для пациентов, у которых наблюдался криптогенный инсульт или парадоксальная эмболия, лечения включает, как правило, прием дезагрегантов или антикоагулянтов и закрытие (окклюзия) с помощью транскатетерных методик. Но ввиду того, что парадоксальная эмболия не является преобладающим механизмом инсульта у больных с ООО, закрытие последнего должно осуществляться при повторном криптогенном инсульте, развившемся на фоне оптимальной консервативной терапии. Пациентам с криптогенным инсультом и «низким риском» ООО рекомендуются антиагреганты (аспирин 100 - 300 мг ежедневно или клопидогрель 75 мг ежедневно). Пациентам с криптогенным инсультом и ООО в сочетании с тромбозом глубоких вен или тромбофилическим состоянием рекомендуется назначение антикоагулянтов (целевое значение МНО 2,5). Оперативная коррекция порока может быть рекомендована пациентам с «высоким риском» ООО.



Литература:

1. статья «Вопросы диагностики открытого овального окна» Д. А. Кужель, Г.В. Матюшин, Е.А. Савченко (ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ; КГБУЗ Красноярская краевая больница №2); журнал «Сибирское медицинское обозрение» №1, 2014;

2. статья «Открытое овальное окно и криптогенный инсульт» А.Г. Фазлиахметова, Х.И. Мамедов (Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан); журнал «Практическая медицина» №7 (55), 2011;

3. статья «Открытое овальное окно у детей раннего возраста» Игишева Л.Н., Князева Е.В., Болгова И.В., Цой Е.Г. (Кемеровская государственная медицинская академия, Детская городская клиническая больница № 5, Научно-исследовательский институт Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово, Центральная районная больница, г. Гурьевск); журнал «Мать и Дитя в Кузбассе» №1(56), 2014.



Читайте также:

статья «Открытое овальное окно как возможный этиологический фактор криптогенного инсульта и мигрени» Е.Б. Адильбеков, З.Б. Ахметжанова, С.Г. Медуханова, Н.А. Жаркинбекова, М.Ж. Исмаилова, М.Б. Мартазанов; АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана, Казахстан; ГККП «Областная клиническая больница» г. Шымкент, Казахстан; КГП на ПХВ «Атырауская областная больница» г. Атырау, Казахстан; ГККП «Акмолинская областная больница» г. Кокшетау, Казахстан (журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» №1, 2018) [читать];

статья (обзор) «Открытое овальное окно и эмболический криптогенный инсульт» Кулеш А.А., Шестаков В.В.; ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2019) [читать] или [читать]


© Laesus De Liro


Tags: ОНМК, УЗИ, диагностика, инсульт, криптогенный инсульт, открытое овальное окно, пороки развития, эмболия
Subscribe

Posts from This Journal “пороки развития” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments