Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Импульсивно-компульсивные расстройства при болезни Паркинсона

Как известно, наиболее эффективными в лечении болезни Паркинсона (БП) являются дофаминергические препараты – леводопа и агонисты дофаминовых рецепторов (АДР). Однако замещающая дофамин-ергическая терапия при БП может стать причиной развития поведенческих расстройств, в том числе и импульсивно-компульсивного расстройства (ИКР), когда пациент теряет способность управлять импульсом, возбуждением или искушением выполнять действия, которые могут быть вредными для самого пациента или для окружающих, в результате чего у больных развивается стресс и нарушаются социальные и профессиональные связи. Перед началом развития ИКР пациенты испытывают внутреннее напряжение и возбуждение, но получают удовольствие и удовлетворение или испытывают облегчение в процессе и по окончании развившегося нарушения поведения.

Как известно, области головного мозга, отвечающие за получение удовлетворения, в значительной степени контролируются нейротрансмиттером дофамином. Поэтому изменение уровня дофамина в головном мозге вследствие приема дофаминергических препаратов может способствовать нарушению функций центра вознаграждения головного мозга, особенно при прогрессивном увеличении дозы указанных выше препаратов, часто вызывающее развитие маниакального состояния, расстройства настроения, в том числе и чрезмерное влечение к приятным стимулам. Ряд публикаций свидетельствует о том, что развитие ИКР чаще связано с приемом АДР в виде монотерапии или в комбинации с препаратами леводопы, нежели при использовании только препаратов леводопы. Среди ИКР выделяют следующие расстройства поведения:

игромания (гемблинг), т.е. нецелесообразное, постоянное, неадекватное увлечение азартными играми); при БП описаны он-лайн игры в рулетку, игры в слот-машины, казино, бинго, лотерею; игромания часто развивается в результате длительной медикаментозной терапии, хотя может возникать и при низких дозах АДР, при этом увеличение дозы АДР, а также комбинация низких доз АДР с леводопой увеличивают риск развития игромании; у больных БП с игроманией отмечаются, низкий самоконтроль, расторможенность, склонность к риску, гипоманиакальные состояния, а также высокая агрессивность и асоциальное поведение; игромания часто сочетается с СДД, гиперсексуальностью, компульсивным перееданием и шопингом; пациенты БП, страдающие игроманией, часто скрывают свою увлеченность и тратят большие суммы денег до тех пор, пока расходы не заметят родственники;

В DSM-IV предложены следующие критерии диагностики игромании (патологического гемблинга): 1. Пациент поглощен мыслями об игре. 2. Увеличение количества потраченных денег на игру. 3. Появление беспокойства и раздражительности при уменьшении времени, проведенного больным за игрой. 4. Игра для пациента становится средством ухода от проблем и причиной плохого настроения. 5. Пациент пытается вернуть проигранные деньги. 6. Скрывает от окружающих свое увлечение. 7. Отмечаются незаконные действия с финансами во время азартных игр. 8. У больного повторяются неудачные попытки контроля своего увлечения азартными играми. 9. Социальные, профессиональные и родственные взаимоотношения становятся под угрозой. 10. Пациент занимает деньги для игр у родственников и знакомых. Диагноз выставляется при выявлении 5 и более критериев.

гиперсексуальность при БП представлена широким спектром симптомов - от увеличения сексуального влечения до парафилий (извращений), и может начаться с навязчивых мыслей или желания секса, неуместных замечаний и действий; некоторые пациенты начинают просматривать порнографические журналы, пользуются услугами проституток, посещают порносайты, могут; видоизмененная сексуальная активность проявляется в повышении запроса секса от супруга/супруги с требованием новых видов полового акта в необычной новой обстановке;

V. Voon и соавт. в 2004 г. предложил следующие критерии диагностики гиперсексуальности. Чрезмерные или атипичные мысли и/или поведение, характерные для гиперсексульности (диагностируются при выявлении 1 и более из следующих критериев): 1) неадекватное поглощение мыслями о сексе; 2) неуместное или чрезмерное запрашивание секса от супруга или партнера; 3) компульсивная мастурбация; 4) использование порнографии и секса по телефону; 5) беспорядочные половые связи; 6) парафилии. Такое поведение должно сохраняться/проявляться не менее месяца и являться причиной одного или более из следующих расстройств: явный дистресс; попытки контролировать свои мысли и поведение неудачны; занимать много времени; мешать профессиональной и социальной деятельности.

компульсивное переедание проявляется неконтролируемым потреблением пищи в количествах, превышающих те, чем большинство людей могут съесть за тот же промежуток времени и при тех же обстоятельствах, без рвоты и злоупотребления слабительными препаратами; пациенты БП испытывают недостаточность контроля при переедании, отмечают ночные пробуждения и непреодолимую тягу к сладкому и употреблению пищи в очень больших количествах; у таких пациентов нередко появляется сильное, неконтролируемое чувство голода; у пациентов с обжорством, как правило, выявляются и другие расстройства поведения, такие как игромания, компульсивный шопинг, гиперсексуальность и пандинг;

В DSM-IV описаны критерии диагностики компульсивного переедания: А. Повторяющееся обжорство проявляется приемом больших порций еды, не поддающихся контролю. Б. Наличие трех и более из следующих критериев: быстрый прием пищи; чувство тяжести в животе; прием пищи в больших количествах, в ситуациях, если пациент не голоден; прием пищи в одиночестве из-за чувства стеснения перед окружающими; появление чувства отвращения или вины после переедания. В. Явный дистресс. Г. Такое поведение проявляется минимум 2 дня в неделю в течение 6 месяцев.

шопинг проявляется навязчивым, бессмысленным приобретением вещей, не сообразованным с необходимостью и временем, затрачиваемым на покупки; это вызывает стресс, нарушает общественную, профессиональную деятельность или заканчивается финансовыми проблемами в семье; типичные покупки, совершаемые больными с компульсивным шопингом при БП, - одежда, обувь, компакт-диски, ювелирные украшения, косметика и хозяйственные товары; вещи, купленные больными, в основном не являются ценными и дорогими, однако пациенты часто обосновывают свои траты привлекательностью товара или скидкой на товар;

S. McElroy и соавт. в 1994 г. описали критерии компульсивного шопинга. А. Неадекватный шопинг выявляется, если совершаются: непреодолимые, навязчивые, бессмысленные покупки; покупки совершаются чаще, чем это необходимо; приобретаются ненужные вещи; тратится больше времени на покупки, чем обычно. Б. Это поведение является причиной явного дистресса, отнимает много времени, мешает адекватной профессиональной и социальной деятельности, в результате возникают финансовые проблемы.

пандинг (вариант стереотипии) проявляется бесцельно повторяющимися компульсивными действиями, такими как сборка или разборка, коллекционирование, сортировка предметов; описаны определенные виды поведения больных БП, которые могут быть также расценены как пандинг: навязчивое жужжание, пение, сочинительство и чтение, перекладывание бумаг, рисование и др.; у мужчин отмечается тенденция к повторяющемуся ремонту техники, например радио, часов, будильников, двигателей, части которых могут быть подвергнуты анализу, сортировке, каталогизации, но часто не собираются вновь; женщины могут постоянно перебирать вещи в сумочке, убираться в квартире, перекладывать белье, причесывать волосы или делать маникюр; офисные работники или клерки могут перебирать бумаги или бесцельно разбирать документы в компьютере, швеи коллекционируют пуговицы; больные становятся молчаливыми, уклоняются от обычной для них социальной деятельности и семейных обязанностей, в связи с чем часто происходит разрушение отношений в семье; пандинг проявляется в большей степени в период «включения», которые связаны с высокими дозами дофаминергических препаратов (более 800 мг в сутки эквивалентной дозы леводопы), чаще зависит от употребления АДР; развитие пандинга может сочетаться с СДД, игроманией и гиперсексуальностью;

A. Evans и соавт. разработали следующие критерии диагностики пандинга: комплексное чрезмерное повторяющееся бесцельное поведение; повторное перебирание бумаг, изменение порядка вещей, их сортировка или более комплексные действия, такие как хоббизм (садоводство, рисование, сочинительство) или чрезмерное использование компьютера.

синдром дофаминовой дизрегуляции (СДД) проявляется развитием психологического пристрастия к дофаминергическим препаратам, что проявляется неконтролируемым их потреблением; на ранних стадиях БП пациенты отмечают, что повышение дозы медикаментов приводит к увеличению энергии, силы и продуктивности, на фоне приема высоких доз дофаминергических препаратов (в период «включения») появляются эйфория (и дисфория периода «выключения»); компульсивный прием дофаминергических средств в дальнейшем нарастает, больные принимают короткодействующие и быстрорастворимые препараты леводопы, избавляющие их от периодов «выключения», и с нетерпением ожидают приема следующей дозы; они многократно увеличивают количество приемов препаратов по собственному желанию и занимаются самолечением; рекомендации врача и родственников уменьшить дозы принимаемых лекарств приводят к тайному накоплению медикаментов, поиску альтернативных запасов лекарственных средств; у пациентов с БП с СДД отсутствует понимание о нанесении вреда себе и окружающим, развиваются равнодушие и толерантность к побочным эффектам препаратов.

Для диагностики СДД используют следующие критерии, разработанные G. Giovannoni и соавт. (2000): требование назначения бóльших доз дофаминергических препаратов, чем это необходимо для коррекции симптомов паркинсонизма; применение больших доз препаратов, несмотря на развитие чрезмерных и значительных дискинезий, накопление препаратов и формирование тайников, отказ от уменьшения дозы; нарушение профессиональной и социальной деятельности: драки, насильственное поведение, уменьшение количества друзей, снижение работоспособности, отлынивание от работы; юридические проблемы, проблемы в семье; гипомания, мания или циклотимические аффективные расстройства на фоне дофаминергической замещающей терапии; синдром отмены при снижении дозы препаратов: дисфория, депрессия, раздражительность, тревожность; продолжительность расстройства должна составлять не менее 6 месяцев.

В целом, по данным разных авторов, распространенность ИКР колеблется от 7,7 до 31,2%. Более чем у половины больных с БП с поведенческими расстройствами отмечается комбинация сразу нескольких видов ИКР. При этом нарушение импульсного контроля при БП чаще развивается у больных с ранним дебютом заболевания, большей продолжительностью заболевания и более длительным приемом дофаминергических препаратов на фоне приема повышенных доз леводопы. Также факторами риска развития ИКР являются мужской пол, наличие импульсивных черт в анамнезе, тяга к новизне, наркотическая зависимость и злоупотребление алкоголем, депрессии и раннее развитие дискинезий.

С целью выявления импульсивно-компульсивных нарушений у пациентов с БП необходимо использовать специальные шкалы: Миннесотский опросник для выявления импульсивных расстройств (Minnesota impulsive disorders interview, MIDI) или опросник для выявления ИКР при БП (Questionnaire for impulsive-compulsive disorders in Parkinson, s disease, QUIP). Кроме того, эффективны доверительные беседы врача с пациентом, опрос родственников и ухаживающих за больным лиц. С целью оценки суточной дозы дофаминергических препаратов рекомендуется определять эквивалентную дозу леводопы, которая высчитывается по формуле (LEED): 100мг леводопы = 130мг с контролируемым высвобождением леводопы = 70мг леводопы + ингибитор катехол-О-метилтрансферазы = 1мг прамипексола = 5мг ропинирола = 50мг пирибедила.

Пациентам с БП входящим в группу риска (по ИКР) должны назначаться минимальные эффективные дозы дофаминергических препаратов. Повышение ее для коррекции моторных флюктуаций при БП может быть достигнуто с включением в схему лечения препаратов леводопы пролонгированного действия, ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) и моноаминоксидазы В (МАО-В) с одновременным снижением завышенных суточных доз дофаминергических препаратов. Важно объяснить больному, что необходимо соблюдать одинаковые временные интервалы между приемом препаратов. При назначении АДР пациент должен быть информирован о возможных побочных явлениях, в том числе о развитии ИКС. У пациентов с высоким риском монотерапия препаратами леводопы может оказаться лучшим начальным выбором лечения, несмотря на возраст пациента. Врачи должны проводить скрининговые опросы этих больных при каждом визите. Если выявлено развитие ИКС, доза АДР должна быть уменьшена, и при отсутствии быстрого улучшения состояния в течение 2 недель необходима полная отмена препарата. Одновременно должны быть добавлены препараты леводопы, или если пациент уже получает комбинированную терапию, то доза леводопы должна быть постепенно увеличена под контролем моторных симптомов. При этом необходимо учитывать, что у пациентов, получающих леводопу в комбинации с ингибиторами МАО-В, возможно увеличение риска развития побочных эффектов в виде нарушения поведения. Члены семьи должны быть информированы о необходимости ограничения доступа денег, кредитных карт и Интернета при развитии игромании. У таких больных часто встречается депрессия, по этому они должны получать терапию трициклическими антидепрессантами или ингибиторами с обратным захватом норадреналина (венлафаксин, миртазапин, ребоксетин и др.). При гипоманиакальном состоянии и психотических эпизодах необходимо уменьшение дозы дофаминергических препаратов в условиях стационара. Для купирования острого психоза назначаются небольшие дозы атипичных нейролептиков: клозапина, кветиапина.


© Laesus De Liro


Tags: болезнь Паркинсона, гиперсексуальность, дофамин, игромания, импульсивно-компульсивное расстройство, леводопа, шопинг
Subscribe

Posts from This Journal “болезнь Паркинсона” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments