Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Categories:

Свет и темнота в лечении аффективных расстройств



Световая терапия, или лечение ярким светом (bright light therapy) – метод, при котором в качестве лечебного фактора используется ежедневная экспозиция яркого искусственного света в определенное время суток. В настоящее время световая терапия рекомендована как лечение первой линии при сезонном аффективном расстройстве (САР), включая его субсиндромальные формы. Накапливающиеся данные подтверждают, что светотерапия может быть эффективна и в случае несезонной депрессии, хотя обобщенная оценка антидепрессивной эффективности яркого света при несезонной депрессии в отдельных работах выглядит как достаточно сдержанная. До настоящего времени спорным вопросом является механизм действия светотерапии, тесно связанный с патогенетическими механизмами возникновения сезонной депрессии. Одной из причин возникновения сложностей в решении этой проблемы является тот факт, что сезонные депрессии могут встречаться и в летнее время, а также широко представлены как в южных, так и в северных широтах, что говорит в пользу более сложного патогенеза сезонных депрессий, чем только дефицит света.

Возможные механизмы действия светотерапии при депрессии могут быть связаны с влиянием на синтез мелатонина (мелатониновая гипотеза), ключевым звеном в синхронизации биоритмов с циклом «день - ночь». Согласно гипотезе «фазового сдвига» (Phase-Shift), предполагается, что светотерапия способна сдвигать фазы биоритмов у животных и у человека, а также ресинхронизировать нарушенные биоритмы. Согласно фотохимической гипотезе, световой импульс, достигая ретины и превращась в нервный импульс, в итоге вызывает определенные биохимические изменения в гипоталамусе, корригирующие нарушения, возникающие у депрессивных пациентов. В нейротрансмиттерной гипотезе наиболее важная роль в механизмах действия светотерапии отводится модуляции, прежде всего модуляции серотонинергической системы, а также норадреналина и дофамина. Кроме того, предполагается, что антидепрессивный эффект светотерапии может реализовываться и через регуляцию нейроэндокринной и иммунной систем, тем более что связь депрессивных состояний и дисбаланса в нейроиндокринной и иммунной системах является хорошо доказанной. В соответствии с гипотезой комплексных эффектов светотерапии, считают, что светотерапия может вызывать положительные сдвиги сразу в нескольких физиологических системах, в частности, в системах, регулирующих сон, биоритмы, метаболическую и симпатическую активность.

Для проведения светотерапии применяют так называемые световые короба (боксы), в которых используются флуоресцентные лампы дневного света с суммарной интенсивностью света до 10000 лк, что обеспечивает заметное сокращение времени экспозиции яркого света (до 15 - 60 мин). Недавнее исследование продемонстрировало хорошую эффективность при терапии САР более компактных приборов, принцип действия которых основан на LED- (Light Emission Diode) технологии (5000 лк, в излучаемом световом спектре преобладает синголубой цвет). Считается, что световые волны этого диапазона наиболее полно подавляют синтез мелатонина, а также оптимальным образом воздействуют на невизуальные фоторецепторы в специализированных ганглиозных клетках сетчатки, содержащих меланопсин, которым отводится важная роль в передаче информации о световом потоке от сетчатки в супрахиазматические ядра гипоталамуса. Однако пока по причине недостаточности данных эти приборы не рекомендованы для широкого клинического применения. В отдельных клиниках и амбулаторных центрах существуют «комнаты светотерапии» для стационарного использования. В них применяется такое число флуоресцентных ламп дневного света, которое способно создать суммарную интенсивность света в диапазоне 2500 - 10000 лк. В литературе обсуждаются терапевтические возможности светотерапии, проводимой с помощью других световых устройств, например, светового козырька - Light visor, имитатора рассвета и заката - Dawn and dusk simulation. По мнению M. Terman (2007), имитация рассвета, моделирующая весенне-летний рассвет в течение «депрессивной» зимы, может стать представителем следующего поколения светотерапии в силу большего удобства ее использования и физиологичности.

Наиболее оптимальным протоколом светотерапии является использование холодно-белого/полного спектра флуоресцентного света с интенсивностью 10 000 лк в течение 30 мин в день. Тем не менее, отдельные исследователи продолжают попытки изучения антидепрессивной эффективности света с различной длиной волны. При использовании современных световых боксов (10000 лк) рекомендуется проводить сеансы светотерапии в утренние часы в течение 30 мин (при биполярной депрессии - в течение 15 мин), при необходимости (например, при отсутствии отклика на проводимую терапию) длительность сеансов светотерапии может быть увеличена до 60 мин (по 15 мин каждые 4 дня). Большинство исследований подтверждают превосходство именно утренней световой экспозиции по сравнению с экспозицией в другие периоды дня. Однако пациенты с биполярной депрессией могут лучше реагировать на светотерапию в середине дня и на уменьшение «дозы» утреннего света. Появление существенного клинического улучшения от применения светотерапии наступает в пределах уже одной-двух недель. Согласно последним рекомендациям, типичное время для проведения терапии ярким светом в случае зимней депрессии - октябрь-апрель, при этом отмена светотерапии должна проводиться постепенно (например, вместо полной отмены к намеченному сроку ежедневные сеансы светотерапии сокращают до частоты 1 раз в 2 дня; если при этом депрессивная симптоматика не возвращается, то светотерапию отменяют полностью).

Имеющиеся сегодня данные свидетельствуют в пользу того, что утренний свет способен перемещать биологические ритмы на более ранний срок, а вечерний свет, наоборот, – на более поздний срок, что может быть использовано для подбора индивидуального графика светотерапии с учетом имеющихся у конкретного пациента нарушений биологических ритмов. С учетом того факта, что ритмика секреции мелатонина (как маркера имеющихся нарушений циркадианной ритмики) у конкретного пациента может быть весьма искаженной, вариабельным может быть и время начала светотерапии. Для более точного определения времени начала утренней светотерапии предложено использовать «показатель начала сумеречной секреции мелатонина» (Dim light melatonin onset - DLMO), который можно получить путем анализа слюны или используя опросник для определения типа суточного ритма (Morningness-Eveningness Questionnaire - MEQ), основанный на опроснике Horne-Östberg. Показатели MEQ, отражающие индивидуальный хронотип человека, хорошо коррелируют с DLMO у пациентов с зимней депрессией. В целом начало световой терапии должно приходиться на окно 7,5 - 9,5 ч после DLMO, а в среднем через 8,5 ч или через 2,5 ч от середины сна, определяемой как средняя точка между временем засыпания и временем пробуждения.

Побочные эффекты светотерапии оцениваются как достаточно редкие, невыраженные и преходящие; весьма редко возможна инверсия депрессивной фазы. Длительное использование светотерапии не приводит к каким-либо заметным офтальмологическим проблемам. Для пациентов с более высоким риском побочных офтальмологических эффектов от применения яркого света (например, патология сетчатки, прием фотосенсибилизирующих препаратов, пожилой возраст) рекомендуются предварительная и последующая регулярная офтальмологическая оценка.



Своеобразным антиподом терапии ярким светом является так называемая темновая терапия, которая способна оказывать успокаивающий/седативный эффект, схожий с действием нейролептиков, а также участвовать в организации и стабилизации циркадианных ритмов. В основе темновой терапии лежит необходимость обеспечения для соответствующего пациента режима темноты/покоя: например, пребывание в темноте с 18 до 8 ч утра каждую ночь в течение трех последовательных дней. Пока еще не очень многочисленные исследования, выполненные на небольших выборках пациентов с быстроциклическим биполярным аффективным расстройством, подтверждают высокую эффективность темновой терапии в случае гипомании/мании, при этом требовались более низкие дозы антиманиакальных лекарств, чем в случае только фармакологического лечения. Следует отметить, что длительное содержание в темной комнате гипоманиакальных или маниакальных пациентов представляется весьма проблематичным и зачастую малоприемлемым для самих пациентов. Интересным техническим решением этой проблемы может быть применение специальных очков, позволяющих создать «виртуальную темноту» благодаря блокаде синей части спектра света.


© Laesus De Liro


Tags: депрессия, световая терапия, темновая терапия
Subscribe

Posts from This Journal “депрессия” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments