Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Мониторинга внутричерепного давления: неинвазивные методики

Актуальность разработки новых неинвазивных методик диктуется, прежде всего, попыткой свести к минимуму все осложнения, связанные с инвазивным измерением ВЧД. Кроме того, у отдельных пациентов и в отдельных возрастных группах, таких как новорожденные, младенцы, люди преклонного возраста, а так же у пациентов с нарушением гемостаза, использование неинвазивных методов измерения очевидно предпочтительнее. Однако следует помнить, что все методы неинвазивного мониторинга ВЧД не позволяют измерить абсолютное значение ВЧД, а только позволяют экстраполировать динамику его изменений.

В специальной литературе обсуждается возможность оценки ВЧД по смещению барабанной перепонки. Предполагается, что изменение ВЧД меняет давление перилимфы в лабиринте улитки, а это приводит к смещению (деформации) барабанной перепонки. Однако эта методика описана только для пациентов с гидроцефалией. Обязательным условием применения этой методики является сохранность структур среднего уха и ствола мозга. По мнению авторов, результат измерения является суррогатным маркером ВЧД и может служить только как ориентировочный показатель, отражающий динамику изменения ВЧД у конкретного пациента. Метод требует дальнейшего совершенствования и не может пока быть рекомендован к широкому использованию.

Одной из попыток оценки ВЧД и центрального перфузионного давления (ЦПД) была интерпретация с помощью допплерографии. Для расчета ЦПД используется компьютерный анализ волновых характеристик артериального давления и линейной скорости кровотока. Метод позволяет проводить измерение ЦПД с погрешностью +/- 10 мм рт.ст. Проводились исследования по измерению ВЧД с помощью офтальмодинамометрии. Метод зарекомендовал себя как неточный и давал большие погрешности у пациентов в коме и с миопией. Не оправдал себя и метод количественной папилометрии, сущность которого заключается в оценке скорости папилоконструкции, которая снижается при развитии внутричерепной гипертензии. Метод позволяет выявлять пациентов с выраженной гипертензией (ВЧД выше 20 мм рт.ст.), но требует использования специального оборудования.

В литературе освещены методы, основанные на оценке скорости прохождения ультразвуковой волны в полости черепа. Предполагается, что скорость прохождения ультразвуковой волны будет зависеть от плотности внутричерепного содержимого, т.е. меняться при развитии отека мозговой ткани. На пациентах с ЧМТ были получены сопоставимые результаты инвазивного («Camino») и неинвазивного измерения ВЧД, полученного сонографическим монитором «Vittamed». У новорожденных и младенцев проводились измерения ВЧД неинвазивно через отверстие Фонтаннелле (незаращенный родничок). С этой целью был разработан специальный контактный датчик (Rotterdam Teletransducer), который прикладывался к незаращенному переднему родничку и фиксировался на голове при помощи облегченной рамы. Результаты мониторинга 70 младенцев, как здоровых, так и с различной неврологической патологией, дали весьма обнадеживающие результаты. Дальнейшее совершенствование данной технологии, показало сопоставимость показаний датчика Rotterdam Teletransducer на младенцах с гидроцефалией с инвазивным измерением ВЧД, а так же высокую степень корреляции двух методов.

Таким образом, все предложенные неинвазивные методики делятся на две группы: позволяющие судить об уровне ВЧД, исходя из анатомических или функциональных характеристик внутричерепных структур (кости черепа, паренхима мозга, цереброспинальная жидкость [ЦСЖ], интракраниальные кровеносные сосуды), либо основанные на морфофункциональных особенностях экстракраниальных органов, анатомически или функционально связанных с внутричерепным содержимым.

Методы контроля ВЧД, основанные на морфофункциональных особенностях интракраниальных отделов

1. Ультразвуковая методика «time of the flight». Технология «time of the flight» измеряет время прохождения ультразвуковой волны и ее потенциально многократного отражения от встреченных на пути препятствий и вычисляет соответствующее расстояние, используя известные скорости распространения ультразвука в различных тканях (костная, мозговая ткань или жидкость). Эта методика для неинвазивного контроля ВЧД официально не утверждена.

2. Транскраниальная доплерография (ТКДГ). Возможность измерения ВЧД методом ТКДГ определяется снижением скорости церебрального кровотока в ответ на развитие внутричерепной гипертензии. По данным M. Czosnyka (2003), точность измерений имеет погрешность ±10 - 15 мм рт.ст. Разность между скоростью мозгового кровотока в систолу и диастолу, определяющая среднюю скорость, носит название пульсационного индекса и обнаруживает высокую степень корреляции с инвазивно измеренным ВЧД.

3. Механические/акустические методы. В основе этих методов лежит связь ВЧД с механической функцией передачи и резонансными свойствами костей черепа. Ни один из методов, использующих указанную выше связь, не был должным образом проверен в клинических испытаниях, поэтому их точность можно подвергать сомнению.

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Для расчета ВЧД используется взаимосвязь между интракраниальным объемом и давлением на основании изменений объемных характеристик внутричерепного содержимого (артериальный приток, венозный отток, циркуляция ЦСЖ между полостью желудочков мозга и спинномозговым каналом), оценку которых проводят при анализе сканов МРТ. Метод имеет крайне высокую стоимость и не подходит для продленного мониторинга, так как оборудование не является портативным.

5. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Метод основан на регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), параметры которых (на основании специальных таблиц расчета) позволяют расчитать ВЧД.

6. Спектроскопия в ближней инфракрасной области (NIRS). Метод измерения ВЧД, основанный на детекции изменений оксигенации ткани мозга, объемных и скоростных показателей мозгового кровотока, а также изменении концентрации окси- и дезоксигемоглобина.

Методы контроля ВЧД, основанные на морфофункциональных особенностях экстракраниальных органов

1. Смещение барабанной перепонки. Так как ЦСЖ и перилимфа сообщаются через кохлеарное окно, в случае повышения ВЧД изменяется положение ножки стремени, что в свою очередь отражается на величине смещения барабанной перепонки в ответ на звуковой раздражитель (т.е. меняется акустический рефлекс - рефлекторное сокращение m.stapedius и m.tensor tympani в ответ на звуковое воздействие).

2. Отоакустическая эмиссия. Отоакустическая эмиссия представляет собой звуковой сигнал, произведенный небольшими колебаниями эндо- и перилимфы, вызванный сокращением внешних волосковых клеток внутреннего уха. Физиологическое увеличение ВЧД коррелирует с уменьшением интенсивности вызванных отоакустических эмиссионных потенциалов.

3. Диаметр диска зрительного нерва. Имеется линейная взаимосвязь между ВЧД и диаметром диска, измеренного с помощью трансорбитальной ультрасонографии в режиме А-сканов (основана на принципе метода «time of the flight»).

4. Офтальмодинамометрия. Основана на измерении венозного давления от сетчатки (venous outflow pressure - VOP). Выполняется путем оказания внешнего давления на склеру и одновременного наблюдения за сосудами сетчатки через офтальмоскоп. Оказываемое давление постепенно увеличивают до тех пор, пока центральная вена сетчатки не начнет пульсировать, что происходит при приближении внешнего давления к значениям VOP и соответственно ВЧД.

5. Манипуляции на яремной вене. Метод основан на временном (приблизительно 5 с) пережатии яремной вены и неинвазивном измерении с помощью датчика Hall или ультразвукового трансдьюсера уровня изменения кровотока выше места окклюзии (исследование представлено в виде патентного документа: эксперимент проведен на кошках и демонстрирует линейную взаимосвязь между уровнем ВЧД и изменением югулярного кровотока).

6. Вариабельность сердечного ритма (ВСР). Адекватный и относительно простой метод оценки симпатико-парасимпатического баланса и фона нейрогуморальной регуляции. Он является основой объективной диагностики вегетативной дисфункции при любом патологическом состоянии в т.ч. и при повышении ВЧД.

Более подробно о перечисленных методах неинвазивного мониторинга ВЧД Вы можете прочитать в статье «Методы неинвазивного мониторинга внутричерепного давления» В.И. Горбачёв, Н.В. Лихолетова, ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», Иркутск (Журнал неврологии и психиатрии, 7, 2014) [читать] или [читать].




© Laesus De Liro


Tags: ВЧД, МРТ, ЭЭГ, внутричерепное давление, диагностика, ультразвуковая доплерография
Subscribe

Recent Posts from This Journal

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments