Опиаты - вещества (натуральные), извлекаемые из мака: морфин, кодеин, тебаин, орипавин и др. (опиум, опий - от лат. opium - сильнодействующий наркотик, получаемый из высушенного на солнце млечного сока, добываемого из недозрелых коробочек опийного мака - лат. Papaver somniferum). Два важных эффекта, производимых опиатами (через специфические опиоидные рецепторы) - это удовольствие (вознаграждение) и облегчение боли.
Опиоиды - группа веществ (препаратов), оказывающих на организм человека эффект, похожий на действие опиатов, т.е. опиоиды - это все синтетические и все натуральные вещества, которые напрямую воздействуют на опиоидные рецепторы, независимо от типа или происхождения такого воздействия (таким образом, все опиаты - опиоиды, но не все опиоиды - опиаты). Опиоиды могут полностью (морфин, фентанил) или частично (бупренорфин) стимулировать опиоидные рецепторы, могут одновременно стимулировать и блокировать опиоидные рецепторы (например, пентазоцин), а также только блокировать эти рецепторы (налтрексон).
Почему опиоиды являются «анальгетикиами»? Опиоиды являются «анальгетиками» по причине их сходства [в отношении влияния на антиноцицептивную систему] с эндогенными лигандами опио идных (μ, δ, κ) рецепторов (энкефалинами, b-эндорфинами, динорфинами).
Если Вы хотите узнать что представляет из себя ноцицептивная (болевая) система и у Вас имеется желание проследить путь «боли» от болевого рецептора до коры головного мозга, можете удовлетворить его, прочитав статью «Вслед за болью по ее тропе».
Опиоиды связываются со специфическими рецепторами, являющимися G-протеинами на поверхности клеточных мембран, с которыми опиоиды взаимодействуют как лиганды. Анальгетическая функция опиоидов осуществляется в основном на уровне коры и стволовых структур головного мозга, хотя опиоидные рецепторы можно найти фактически во всех тканях организма. Самая большая концентрация этих рецепторов обнаруживается в ростральной части передней сингулярной (поясной) извилины и в средней части передней инсулы (островка). Вторая область наибольшей концентрации опиоидных рецепторов – это кишечник. Структурно рецепторы соматостатина и опиоидные рецепторы совпадают на 40%, поэтому опиоиды воздействуют на рост тканей, включая злокачественные. На данный момент найдено множество типов и категорий опиоидных рецепторов, но безоговорочно доказано существование только рецепторов, перечисленных в таблице:
Названия рецепторов происходят от тех субстанций, которые первоначально были открыты как вещества, взаимодействующие с этим рецептором. Так, «мю-рецептор» происходит от первой буквы морфина, «каппа-рецептор» от кетоциклазосина, «дельта-рецептор» был назван в честь «vas defference» (семявыносящего протока) мышей, где этот рецептор был первоначально обнаружен.
Ранее предполагалось, что сигма-(σ-)рецепторы тоже относятся к опиоидным рецепторам в связи с их противокашлевым действием, но позже выяснилось, что эндогенные опиоиды на них не действуют и по своему строению они значительно отличаются от опиоидных рецепторов. На данный момент сигма-рецепторы выведены из класса опиоидных рецепторов. Вместо этого рассматривается введение в классификацию дзета (ζ-) рецептора, который также называется рецептором опиоидного фактора роста. Еще один – эпсилон (ε-) рецептор – уже более 30 лет находится на стадии изучения и, возможно, представляет собой подтип одного из уже известных рецепторов.
Упрощенную схему механизма активации опиоидных рецепторов (на поверхностях нейронального синапса) рассмотрим на примере активации мю-опиоидных рецепторов:
≡ взаимодействие опиоидного (экзогенного) лиганда (например, морфина) и мю-рецептора запускает синтез вторичного посредника фермента циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), как следствие это ведет:
▼
1 → к закрытию вольтаж-зависимых кальциевых (Са2+) каналов на пресинаптической мембране нейрона, затем к снижению выброса возбуждающих нейромедиаторов (глутамата), вызывая ослабление болевой импульсации;
2 → к открытию калиевых (К+) каналов на поверхности постсинаптической мембраны, к стимуляции выброса калия в межсинаптическую щель, что ведет к гиперполяризации постсинаптической мембраны и уменьшает чувствительность нейрона к возбуждающему действию нейромедиаторов;
▼
3 → в результате резко уменьшается нейронная возбудимость, происходят торможение передачи нервных импульсов и ингибиция выброса нейротрансмиттеров и, как следствие, поток болевых импульсов ослабевает или прерывается.
Конечно, это лишь упрощенная схема. В настоящее время процесс возбуждения и торможения ноцицептивных рецепторов изучен достаточно подробно, в нем участвуют более 35 различных субстанций, включая ионы калия, водорода, молекулы оксида азота, тканевые и плазменные алгогены, а также нейропептиды (субстанция Р, нейроки- нин А, кальцитонин-ген-родственный пептид и др.). Но это не является предметом данной публикации. Кроме функции контроля проведения болевых импульсов, опиоидные рецепторы участвуют во множестве других физиологических и патофизиологических процессов: мембранный ионный гомеостаз, рост и деление клеток, эмоциональная составляющая, судороги, аппетит, ожирение, кардиоваскулярный и дыхательный контроль. Это неполный список влияния опиоидной системы на организм человека. Опиоидные рецепторы вовлечены в гибернацию животных и, как было выявлено в течение последних лет, имеют мощную нейро- и кардиозащитную функцию. Стимуляция дельта-рецепторов усиливает нейрональную устойчивость к гипоксии и ишемии, увеличивая нейронное выживание и антиоксидантную активность. Все это объясняет эффективность лечения опиоидами при таких смертельно опасных состояниях, как инсульт и инфаркт миокарда.
Опиоиды можно условно разделить на три группы:
➡ слабые (например, трамадол);
➡ средней мощности (например, налбуфин, пентазоцин, тримеперидин, кодеин);
➡ сильные (см. ниже).
Деление это субъективное, и полного консенсуса по поводу того, к какой группе относится тот или иной опиоид, в настоящее время нет. Золотым стандартом эффективности опиоидов является обезболивающее действие 10 мг морфина. Этот препарат наиболее изучен и давно применяется. Соответственно, его анальгетический эффект принят за единицу, как в системе СИ единицами являются 1 метр или 1 грамм. Соответственно, препарат с показателем «1,5 : 1» в полтора раза сильнее морфина; «5 : 1» - в пять раз сильнее, а «1 : 5» - в пять раз слабее, и т.д.
Из наиболее часто применяемых в клинической практике препаратов самыми «сильными» являются фентанил (100 : 1) и бупренорфин (30 : 1). Кроме того, существует и применяется в клинической практике группа сверхсильных опиоидных анальгетиков (производные 4-анили-допиперидина), эффективность которых превышает таковую морфина в сотни и тысячи раз. К ним относятся карфентанил (8000 : 1), суфентанил (1000:1), а также алфентанил, ремифентанил, брифентанил (А-3331), Р51703 (препарат, который пока на рынок не выпущен и коммерческого названия не имеет) и др.
В лабораторных условиях были выполнены работы по сопоставлению эффективности опиоидных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Их результаты спорны и неоднозначны. Пока их невозможно экстраполировать напрямую в клиническую практику, однако они подтверждают тот факт, что при соматической боли НПВП имеют эффективность, сопоставимую с эффектом слабых опиоидов или даже превышающую его: мелоксикам 1 : 1,5; диклофенак и кетопрофен 1 : 5; целекоксиб 1 : 10; ибупрофен 1 : 40; напроксен 1 : 40; ацетаминофен и аспирин 1 : 110.
Среди опиоидных анальгетиков большая часть относится к разряду наркотических средств, на которые распространяются специальные правила учета, назначения, выписывания, отпуска, отчетности. Некоторые опиоиды не причислены к наркотическим средствам (в т.ч. трамадол) ввиду их низкого наркогенного потенциала, т.е. способности вызывать пристрастие (психическую зависимость) и относятся к числу «сильнодействующих», система работы с которыми более проста. Эти особенности важны для правильного назначения, выписывания и медицинского использования анальгетических препаратов.
В каких случаях показано назначение опиоидного анальгетика для обезболивания и как правильно выбрать нужный опиоид? Для этого прежде всего необходимо руководствоваться определенными общими правилами:
1. Показания к назначению опиоида возникают тогда, когда лечение неопиоидными анальгетиками (например, НПВП) не приводит к устранению боли, т. е. боль превышает степень слабой. При лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных следует отдавать предпочтение опиоидным агонистам.
2. При определении интенсивности боли следует руководствоваться простой шкалой вербальных оценок боли (ШВО): 0 – боли нет, 1 балл – слабая, 2 балла – умеренная, 3 балла – сильная, 4 балла – самая сильная боль. Для лечения боли умеренной и высокой интенсивности в России указаниями Минздрава РФ рекомендованы: трамадол, просидол для умеренной боли, бупренорфин для сильной боли и морфин или фентанил (в том числе в трансдермальной форме) для самой сильной боли ...
... подробнее в методических указаниях «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков» [читать], в клинических рекомендациях «Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли» [читать], в методических рекомендациях «Правила назначения и использования наркотических и психотропных лекарственных препаратов в медицинских организациях» [читать].
Решение врача о переходе на терапию опиоидами основывается на соотношении пользы и вреда, который может быть нанесен больному назначением этих препаратов. Руководством при выборе терапии могут быть следующие правила (R.K. Portenoy, 1994; G.K. Gourlay, 1999):
1. Необходимо ясное представление о том, что в начале лечения опиоиды могут использоваться только ограниченный период времени. Обычно опиоиды назначают в случае неудачных попыток лечения другими анальгетиками.
2. Важно учитывать все относительные противопоказания: лекарственная зависимость в прошлом, выраженный характер патологии, отсутствие домашнего ухода и наблюдения и т.д.
3. Только один врач может нести ответственность за назначение и выписывание опиоидных средств.
4. Назначение опиоидов должно быть четко обосновано и требует от врача определенных гарантий перед пациентом. В некоторых случаях необходимо заключение специального письменного соглашения (информированное согласие), либо оно должно входить составной частью в договор (контракт) с пациентом. Пациент должен быть проинформирован перед началом терапии о риске развития привыкания, особенно при сочетании назначенных препаратов с седативными средствами и гипнотиками, о возможности возникновения физической зависимости (синдрома абстиненции) при резкой отмене препарата, о вероятном возникновении физической зависимости у детей в случае приема опиоидов беременными.
5. Нельзя разрешать внеочередное введение опиоидов, хотя следует предусмотреть некоторую форму «рисковой анальгезии» при неожиданных кратковременных усилениях боли»
6. После выбора препарата установленная доза должна назначаться регулярно и круглосуточно. Подбор дозы происходит в течение первых нескольких недель, и хотя улучшение функций должно быть очевидным, стойким и продолжительным, необходимо согласиться, что даже частичная анальгезия представляет собой цель проводимой терапии.
7. Неудача в достижении хотя бы частичной анальгезии относительно небольшими дозами препарата у нетолерантных пациентов подвергает сомнению целесообразность использования опиоидов у данного больного.
8. Любое продление терапии сверх первоначально обозначенного периода времени возможно только при убедительном клиническом обосновании и согласовании с пациентом.
9. Необходимо совмещать результаты полученной анальгезии с восстановлением у пациента социальных и физических функций; опиоидная терапия должна обязательно сочетаться с другими обезболивающими и реабилитационными методами лечения.
Дополнительная информация:
[читать] статья «Место опиоидов в лечении боли» У.А. Фесенко, д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, травматологии и экстремальной медицинской помощи Харьковского национального медицинского университета; www.health-ua.com (15.03.2013).
Опиоиды - группа веществ (препаратов), оказывающих на организм человека эффект, похожий на действие опиатов, т.е. опиоиды - это все синтетические и все натуральные вещества, которые напрямую воздействуют на опиоидные рецепторы, независимо от типа или происхождения такого воздействия (таким образом, все опиаты - опиоиды, но не все опиоиды - опиаты). Опиоиды могут полностью (морфин, фентанил) или частично (бупренорфин) стимулировать опиоидные рецепторы, могут одновременно стимулировать и блокировать опиоидные рецепторы (например, пентазоцин), а также только блокировать эти рецепторы (налтрексон).
Почему опиоиды являются «анальгетикиами»? Опиоиды являются «анальгетиками» по причине их сходства [в отношении влияния на антиноцицептивную систему] с эндогенными лигандами опио идных (μ, δ, κ) рецепторов (энкефалинами, b-эндорфинами, динорфинами).
Если Вы хотите узнать что представляет из себя ноцицептивная (болевая) система и у Вас имеется желание проследить путь «боли» от болевого рецептора до коры головного мозга, можете удовлетворить его, прочитав статью «Вслед за болью по ее тропе».Опиоиды связываются со специфическими рецепторами, являющимися G-протеинами на поверхности клеточных мембран, с которыми опиоиды взаимодействуют как лиганды. Анальгетическая функция опиоидов осуществляется в основном на уровне коры и стволовых структур головного мозга, хотя опиоидные рецепторы можно найти фактически во всех тканях организма. Самая большая концентрация этих рецепторов обнаруживается в ростральной части передней сингулярной (поясной) извилины и в средней части передней инсулы (островка). Вторая область наибольшей концентрации опиоидных рецепторов – это кишечник. Структурно рецепторы соматостатина и опиоидные рецепторы совпадают на 40%, поэтому опиоиды воздействуют на рост тканей, включая злокачественные. На данный момент найдено множество типов и категорий опиоидных рецепторов, но безоговорочно доказано существование только рецепторов, перечисленных в таблице:
Названия рецепторов происходят от тех субстанций, которые первоначально были открыты как вещества, взаимодействующие с этим рецептором. Так, «мю-рецептор» происходит от первой буквы морфина, «каппа-рецептор» от кетоциклазосина, «дельта-рецептор» был назван в честь «vas defference» (семявыносящего протока) мышей, где этот рецептор был первоначально обнаружен.Ранее предполагалось, что сигма-(σ-)рецепторы тоже относятся к опиоидным рецепторам в связи с их противокашлевым действием, но позже выяснилось, что эндогенные опиоиды на них не действуют и по своему строению они значительно отличаются от опиоидных рецепторов. На данный момент сигма-рецепторы выведены из класса опиоидных рецепторов. Вместо этого рассматривается введение в классификацию дзета (ζ-) рецептора, который также называется рецептором опиоидного фактора роста. Еще один – эпсилон (ε-) рецептор – уже более 30 лет находится на стадии изучения и, возможно, представляет собой подтип одного из уже известных рецепторов.Упрощенную схему механизма активации опиоидных рецепторов (на поверхностях нейронального синапса) рассмотрим на примере активации мю-опиоидных рецепторов:
≡ взаимодействие опиоидного (экзогенного) лиганда (например, морфина) и мю-рецептора запускает синтез вторичного посредника фермента циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), как следствие это ведет:
▼
1 → к закрытию вольтаж-зависимых кальциевых (Са2+) каналов на пресинаптической мембране нейрона, затем к снижению выброса возбуждающих нейромедиаторов (глутамата), вызывая ослабление болевой импульсации;
2 → к открытию калиевых (К+) каналов на поверхности постсинаптической мембраны, к стимуляции выброса калия в межсинаптическую щель, что ведет к гиперполяризации постсинаптической мембраны и уменьшает чувствительность нейрона к возбуждающему действию нейромедиаторов;
▼
3 → в результате резко уменьшается нейронная возбудимость, происходят торможение передачи нервных импульсов и ингибиция выброса нейротрансмиттеров и, как следствие, поток болевых импульсов ослабевает или прерывается.
Конечно, это лишь упрощенная схема. В настоящее время процесс возбуждения и торможения ноцицептивных рецепторов изучен достаточно подробно, в нем участвуют более 35 различных субстанций, включая ионы калия, водорода, молекулы оксида азота, тканевые и плазменные алгогены, а также нейропептиды (субстанция Р, нейроки- нин А, кальцитонин-ген-родственный пептид и др.). Но это не является предметом данной публикации. Кроме функции контроля проведения болевых импульсов, опиоидные рецепторы участвуют во множестве других физиологических и патофизиологических процессов: мембранный ионный гомеостаз, рост и деление клеток, эмоциональная составляющая, судороги, аппетит, ожирение, кардиоваскулярный и дыхательный контроль. Это неполный список влияния опиоидной системы на организм человека. Опиоидные рецепторы вовлечены в гибернацию животных и, как было выявлено в течение последних лет, имеют мощную нейро- и кардиозащитную функцию. Стимуляция дельта-рецепторов усиливает нейрональную устойчивость к гипоксии и ишемии, увеличивая нейронное выживание и антиоксидантную активность. Все это объясняет эффективность лечения опиоидами при таких смертельно опасных состояниях, как инсульт и инфаркт миокарда.
Опиоиды можно условно разделить на три группы:
➡ слабые (например, трамадол);
➡ средней мощности (например, налбуфин, пентазоцин, тримеперидин, кодеин);
➡ сильные (см. ниже).
Деление это субъективное, и полного консенсуса по поводу того, к какой группе относится тот или иной опиоид, в настоящее время нет. Золотым стандартом эффективности опиоидов является обезболивающее действие 10 мг морфина. Этот препарат наиболее изучен и давно применяется. Соответственно, его анальгетический эффект принят за единицу, как в системе СИ единицами являются 1 метр или 1 грамм. Соответственно, препарат с показателем «1,5 : 1» в полтора раза сильнее морфина; «5 : 1» - в пять раз сильнее, а «1 : 5» - в пять раз слабее, и т.д.
Из наиболее часто применяемых в клинической практике препаратов самыми «сильными» являются фентанил (100 : 1) и бупренорфин (30 : 1). Кроме того, существует и применяется в клинической практике группа сверхсильных опиоидных анальгетиков (производные 4-анили-допиперидина), эффективность которых превышает таковую морфина в сотни и тысячи раз. К ним относятся карфентанил (8000 : 1), суфентанил (1000:1), а также алфентанил, ремифентанил, брифентанил (А-3331), Р51703 (препарат, который пока на рынок не выпущен и коммерческого названия не имеет) и др.
В лабораторных условиях были выполнены работы по сопоставлению эффективности опиоидных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Их результаты спорны и неоднозначны. Пока их невозможно экстраполировать напрямую в клиническую практику, однако они подтверждают тот факт, что при соматической боли НПВП имеют эффективность, сопоставимую с эффектом слабых опиоидов или даже превышающую его: мелоксикам 1 : 1,5; диклофенак и кетопрофен 1 : 5; целекоксиб 1 : 10; ибупрофен 1 : 40; напроксен 1 : 40; ацетаминофен и аспирин 1 : 110.Среди опиоидных анальгетиков большая часть относится к разряду наркотических средств, на которые распространяются специальные правила учета, назначения, выписывания, отпуска, отчетности. Некоторые опиоиды не причислены к наркотическим средствам (в т.ч. трамадол) ввиду их низкого наркогенного потенциала, т.е. способности вызывать пристрастие (психическую зависимость) и относятся к числу «сильнодействующих», система работы с которыми более проста. Эти особенности важны для правильного назначения, выписывания и медицинского использования анальгетических препаратов.В каких случаях показано назначение опиоидного анальгетика для обезболивания и как правильно выбрать нужный опиоид? Для этого прежде всего необходимо руководствоваться определенными общими правилами:
1. Показания к назначению опиоида возникают тогда, когда лечение неопиоидными анальгетиками (например, НПВП) не приводит к устранению боли, т. е. боль превышает степень слабой. При лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных следует отдавать предпочтение опиоидным агонистам.
2. При определении интенсивности боли следует руководствоваться простой шкалой вербальных оценок боли (ШВО): 0 – боли нет, 1 балл – слабая, 2 балла – умеренная, 3 балла – сильная, 4 балла – самая сильная боль. Для лечения боли умеренной и высокой интенсивности в России указаниями Минздрава РФ рекомендованы: трамадол, просидол для умеренной боли, бупренорфин для сильной боли и морфин или фентанил (в том числе в трансдермальной форме) для самой сильной боли ...
... подробнее в методических указаниях «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков» [читать], в клинических рекомендациях «Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли» [читать], в методических рекомендациях «Правила назначения и использования наркотических и психотропных лекарственных препаратов в медицинских организациях» [читать].Решение врача о переходе на терапию опиоидами основывается на соотношении пользы и вреда, который может быть нанесен больному назначением этих препаратов. Руководством при выборе терапии могут быть следующие правила (R.K. Portenoy, 1994; G.K. Gourlay, 1999): 1. Необходимо ясное представление о том, что в начале лечения опиоиды могут использоваться только ограниченный период времени. Обычно опиоиды назначают в случае неудачных попыток лечения другими анальгетиками.
2. Важно учитывать все относительные противопоказания: лекарственная зависимость в прошлом, выраженный характер патологии, отсутствие домашнего ухода и наблюдения и т.д.
3. Только один врач может нести ответственность за назначение и выписывание опиоидных средств.
4. Назначение опиоидов должно быть четко обосновано и требует от врача определенных гарантий перед пациентом. В некоторых случаях необходимо заключение специального письменного соглашения (информированное согласие), либо оно должно входить составной частью в договор (контракт) с пациентом. Пациент должен быть проинформирован перед началом терапии о риске развития привыкания, особенно при сочетании назначенных препаратов с седативными средствами и гипнотиками, о возможности возникновения физической зависимости (синдрома абстиненции) при резкой отмене препарата, о вероятном возникновении физической зависимости у детей в случае приема опиоидов беременными.
5. Нельзя разрешать внеочередное введение опиоидов, хотя следует предусмотреть некоторую форму «рисковой анальгезии» при неожиданных кратковременных усилениях боли»
6. После выбора препарата установленная доза должна назначаться регулярно и круглосуточно. Подбор дозы происходит в течение первых нескольких недель, и хотя улучшение функций должно быть очевидным, стойким и продолжительным, необходимо согласиться, что даже частичная анальгезия представляет собой цель проводимой терапии.
7. Неудача в достижении хотя бы частичной анальгезии относительно небольшими дозами препарата у нетолерантных пациентов подвергает сомнению целесообразность использования опиоидов у данного больного.
8. Любое продление терапии сверх первоначально обозначенного периода времени возможно только при убедительном клиническом обосновании и согласовании с пациентом.
9. Необходимо совмещать результаты полученной анальгезии с восстановлением у пациента социальных и физических функций; опиоидная терапия должна обязательно сочетаться с другими обезболивающими и реабилитационными методами лечения.
Дополнительная информация:
[читать] статья «Место опиоидов в лечении боли» У.А. Фесенко, д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, травматологии и экстремальной медицинской помощи Харьковского национального медицинского университета; www.health-ua.com (15.03.2013).
© Laesus De Liro
Journal information