Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Миастения: хирургическое лечение



К настоящему времени в литературе имеется достаточно доказательств целесообразности тимэктомии в лечении больных с миастенией. Оптимальное хирургическое лечение миастении предотвращает развитие выраженных неврологических расстройств и создает благоприятные условия для устойчивой клинической ремиссии заболевания и восстановления трудоспособности заболевших.

Обоснованием тимэктомии считается патогенетическая целесообразность. Вилочковая железа (тимус) у больных миастенией содержит увеличенное в несколько раз количество зрелых Т-лимфоцитов и тимических В-клеток, которые столь же активно продуцируют антитела (AT) к антихолинэстеразным рецепторам (АХР), что и периферические В-лимфоциты.

Прогрессирующая миастения (особенно: с наличием бульбарных расстройств), генерализованная миастения в сочетании с опухолью (тимома) являются абсолютными показаниями к операции. У детей, оперативное лечение при генерализованной миастении рекомендуется проводить в случае прогрессирования заболевания или неэффективности консервативного лечения. Операцию выполняют не только при тяжелом осложненном течении, но и в начальных стадиях – до развития тяжелых осложнений и генерализации процесса.

Таким образом, показаниями к операции при миастении являются:

     опухоль вилочковой железы (тимомтимэктомия);
     прогрессирующее (злокачественное) течение миастении (тимэктомия);
     выраженная тенденция к генерализации (тимэктомия).

Противопоказания к операции: злокачественная нерезектотельная тимома, метастазы; тяжелые соматические заболевания; высокие дозы антихолинэстеразных препаратов (АХЭП) и кортикостероидов. При глазных формах миастении операция не показана вследствие низкой эффективности. Также целесообразность операции во многом зависит от возраста пациента. В основном операция выполняется начиная с пубертатного возраста до 60 лет (в этой возрастной группе наблюдается наилучший результат от оперативного лечения).

Тотальную тимэктомию необходимо производить как можно раньше (как только установлен диагноз миастении), особенно, при её прогрессирующем течении: по современным представлениям, у большинства пациентов тимэктомия должна быть выполнена в период 1 - 3 года от начала заболевания (но положительного эффекта можно достигнуть и в случае поздней тимэктомии у больных миастенией через 17 лет от начала заболевания).

Результатом операции может являться клинически полное выздоровление (так называемый эффект А или отличный эффект), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В или хороший эффект), значительное улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных препаратов (эффект С или удовлетворительный эффект), отсутствие улучшения состояния (эффект D или летальность).

Улучшения после тимэктомии в большинстве случаев отмечаются через 6 - 12 месяцев, а у некоторых пациентов в более поздние сроки (улучшение состояния больных наблюдается и в раннем послеоперационном периоде, но у значительной части больных этот эффект может быстро исчезать). В случае выполнения тимомтимэктомии необходимо длительное наблюдение за пациентом после операции, поскольку тимома является потенциально злокачественной опухолью.

Важно подчеркнуть, что эффективность тимэктомии повысилась после внедрения в клиническую практику глюкокортикоидной терапии (и лечебного плазмафереза). Больные направляются на хирургическое лечение, как правило, подготовлеными к операции приемом глюкокортикоидных препаратов, причем в ряде случаев эффективность лечения преднизолоном или его аналогами настолько значительна, что оценить дополнительный вклад тимэктомии затруднительно.

Обратите внимание: длительное катамнестическое наблюдение пациентов (с эффектом В/С) после операции показывает, что у них ремиссия рано или поздно заканчивается. Тем не менее, это нисколько не умаляет эффективности тимэктомии при миастении, так как период ремиссии существенно удлиняет жизнь пациентов, значительно повышает качество жизни, дает возможность молодым пациентам решить ряд жизненно важных проблем (учеба, выбор работы, вступление в брак, рождение детей и др.).

Из применяющихся на практике традиционных хирургических доступов для удаления вилочковой железы, наиболее адекватным в плане обеспечения радикальности операции, безопасности и удобства выполнения является стернотомия. Однако высокая травматичность доступа, тяжело переносимый послеоперационный период, высокий процент осложнений в раннем послеоперационном периоде и плохой косметический эффект являются существенными недостатками вышеуказанного доступа.

В последние годы с развитием малоинвазивной хирургии увеличивается количество публикаций о преимуществах эндоскопических вмешательств над традиционными. С появлением нового эндоскопического инструментария малого диаметра эндохирургия получила широкое распространение в детской хирургии. Для удаления вилочковой железы были предложены следующие доступы:

     видеоассистированный трансторакальный (левосторонний или правосторонний);
     медиастиноскопический (супрастернальный или инфрастернальный);
     видеоторакоскопический (левосторонний или правосторонний).

Преимущества эндохирургических операций в раннем послеоперационном периоде очевидны: это минимальная травма, благоприятный послеоперационный период, короткие сроки пребывания в стационаре. Так как большую часть пациентов составляют пациенты женского пола, косметический эффект также играет важную роль в выборе оперативного доступа. Как известно, после эндохирургических вмешательств остаются небольшие слабозаметные следы в местах введения торакопортов. При использовании эндохирургического инструментария малого диаметра у детей и пациентов молодого возраста послеоперационных рубцов практически не остается, а с возрастом они почти исчезают вследствие растяжения кожи.



Более подробно о миастении и ее хирургическом лечении Вы можете прочитать в следующих статьях:

1. [читать] статья «Миастения: что нам известно сегодня?» В.М. Школьник, А.И. Кальбус (кафедра неврологии и офтальмологии Днепропетровской государственной медицинской академии), О.Д. Шульга (неврологическое отделение Волынской областной клинической больницы); медицинская газета «Здоровье Украины», 2011;

2. [читать] статья «Миастения. Хирургическое лечение и его эффективность» М.Б. Скворцов, А.И. Смолин; ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (Иркутск), 2012;

3. [читать] статья «Лечение и реабилитация больных миастенией» Ю.Н. Быков, А.И. Смолин, кафедра нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета; Сибирский медицинский журнал, 2013, № 4;

4. [читать] статья «Торакоскопическая тимэктомия при генерализованной миастении у детей: обзор литературы» Д.Н. Даллакян, А.Ю. Разумовский, ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития РФ, кафедра детской хирургии, Москва, Россия; ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, Москва, Россия; ЕрГМУ им. М. Гераци, кафедра детской хирургии, Ереван, Армения МЦ «Сурб Аствацамайр», Ереван, Армения; 2012.


© Laesus De Liro


Tags: миастения, тимомтимэктомия, тимэктомия, хирургическое лечение, хирургия
Subscribe

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments