July 30th, 2019

Доброкачественный рецидивирующий лимфоцитарный менингит Молларе

В настоящее время менингит Молларе (ММ) остается недостаточно изученным и редко встречающимся заболеванием, потому чаще всего является диагнозом исключения. Низкая осведомленность клиницистов в отношении данного заболевания приводит к назначению неоправданной терапии.



Рецидивирующий менингит характеризуется повторяющимися эпизодами острого воспаления мозговых оболочек, за которыми следуют периоды полного отсутствия симптомов и патологических изменений ликвора. Причинами рецидивирующего менингита могут быть синуситы, мастоидит, посттравматический бактериальный менингит, ММ, системная красная волчанка и опухоли, такие как эпидермоидная киста и краниофарингиома.

Рецидивирующий доброкачественный лимфоцитарный менингит неясной этиологии впервые был описан французским неврологом P. Mollaret в 1944 г. Поэтому эпоним «менингит Молларе» стали использовать для обозначения синдрома, который также известен как доброкачественный рецидивирующий асептический менингит, доброкачественный рецидивирующий эндотелиально-лейкоцитарный менингит, доброкачественный рецидивирующий менингит.

Это заболевание встречается преимущественно у лиц молодого возраста, хотя описаны клинические случаи у пациентов от 5 до 57 лет. В клинической картине наблюдаются ремиттирующие приступы, проявляющиеся головной болью, менингеальным синдромом, миалгией, иногда тошнотой и рвотой. Продолжительность приступа кратковременна и составляет от 1 до 3 сут. При обследовании выявляются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Описаны и преходящие неврологические расстройства в форме эпилептических припадков, диплопии, дизартрии, нарушения равновесия, поражения лицевого нерва, анизокории, стопных пирамидных знаков и нарушения сознания.

Лихорадка обычно умеренная, но может достигать высоких цифр (до 40°С). Примерно в 30% случаев рецидиву менингита предшествуют неспецифические симптомы в форме парестезии, нейропатической боли и артралгии. Если данные симптомы полностью не регрессируют, доброкачественный рецидивирующий лимфоцитарный менингит исключается. Заболевание обычно самостоятельно разрешается в течение 3 - 5 лет, но имеются сообщения о более длительном течении.

В настоящее время наиболее вероятной причиной развития ММ считается HSV-2 (Herpes Simplex Virus-2) - примерно 84% случаев. Намного реже в качестве этиологического фактора предполагают HSV-1 (Herpes Simplex Virus-1), HSV-6 (Herpes Simplex Virus-6) и токсоплазму. Патогенез связывают с реактивацией латентной герпетической инфекции в сенсорных ганглиях и ретроградным распространением вирусов с током ликвора. HSV-1 обычно персистирует в ганглии тройничного нерва, HSV-2 чаще обнаруживается в крестцовых спинальных узлах. Реактивация HSV-1 клинически проявляется орофациальным герпесом, реже - стоматитом, кератоконъюнктивитом и генитальным герпесом. Реактивация HSV-2 проявляется рецидивирующим генитальным герпесом. Но наиболее часто реактивация герпетической инфекции происходит бессимптомно с выделением и распространением вирусов. Это может быть причиной рецидивирующего лимфоцитарного менингита.

Исторически одним из диагностических критериев ММ считается отсутствие возбудителя в спинномозговой жидкости (СМЖ). Однако с появлением современных методов диагностики, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР), стало возможным идентифицировать вирусы герпеса в ликворе у пациентов с данным заболеванием. Также в первые сутки от начала приступа в ликворе с помощью окраски мазка по Папаниколау могут определяться большие клетки моноцитарно-макрофагального происхождения (эндотелиальные клетки Молларе). Позднее [в развитой стадии болезни] появляются лимфоцитарный плеоцитоз (от 200 до нескольких тысяч клеток в 1 мкл), умеренное повышение уровня белка. Характерно нормальное содержание глюкозы в ликворе. Подобные изменения СМЖ неспецифичны и могут наблюдаться при других вирусных менингитах, например, при лихорадке Западного Нила.

Обратите внимание! Золотым стандартом диагностики ММ является исследование ликвора с помощью ПЦР, которое с 95% чувствительностью и 100% специфичностью может подтвердить наличие генетического материала вирусов герпеса. Herpes Simplex Virus-2 является наиболее часто идентифицируемым этиологическим агентом доброкачественного рецидивирующего лимфоцитарного менингита. При отрицательном результате ПЦР в клинической диагностике предложены критерии Bruyn G. et al. (1962):




ММ дифференцируют с рецидивирующим бактериальным, вирусным и грибковым менингитом, саркоидозом, эхинококковой (гидатидной) кистой, внутричерепными опухолями, болезнью Бехчета и синдромом Фогта-Коянаги-Харада. Последние два заболевания, помимо прочих признаков, характеризуются выраженными поражениями кожи и глаз.

Полное выздоровление больных ММ наступает обычно без специфического лечения. Обострение купируется назначением колхицина, глюкокортикостероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Однако из-за низкой распространенности заболевания не проводились рандомизированные клинические исследования для оценки эффективности данных препаратов в терапии ММ. Выявление ДНК-содержащих вирусов герпеса в ликворе или иммуноглобулина М (IgM) в крови позволяет назначить противовирусную терапию ацикловиром.


Подробнее о ММ в следующих источниках:

статья «Доброкачественный рецидивирующий лимфоцитарный менингит Молларе: описание клинического случая» О.Н. Жадан, Л.В. Шагал, М.А. Барабанова, Л.В. Тимченко, О.В. Стоянова, Т.А. Петропавловкая, Я.Е. Касяненко, А.Н. Торгашова, В.А. Порханов; Неврологическое отделение ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края РФ, Краснодар; Кафедра нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар (Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» №3, 2018) [читать];

статья «Рецидивирующий асептический менингит Молларе у ребенка 12 лет» Е.М. Камалтынова, Ю.В. Ковширина, Е.Г. Белоногова; ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ; ОГБУЗ «Томский областной центр по профилактике и борьбе со спид и другими инфекционными заболеваниями», г. Томск, РФ (журнал «Педиатрия» №5, 2015) [читать];

статья «Доброкачественный рецидивирующий серозный менингит Молларе: описание клинического случая» А.В. Усаткин, Н.Ю. Пшеничная, О.А. Шмайленко, И.В. Дударев, А.О.Бусленко; Ростовский ГМУ, г. Ростов-на-Дону; Городская больница №1 им. Н.А. Семашко, г. Ростовна-Дону (Академический журнал Западной Сибири, №3, 2015) [читать];

диссертация на соискание ученой степени к.м.н. «Клинические особенности поражений нервной системы при альфа-герпесвирусной инфекции у детей» Белялетдинова И.Х., ФГБНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН», Москва, 2018 [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.