July 14th, 2019

Хроническая неспецифическая поясничная боль



К поясничной (пояснично-крестцовой) боли (ПБ) относят боль, которая локализуется между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками. К хронической боли в спине относят все случаи, при которых длительность боли превышает 12 недель (3 месяца).

Неспецифическая (скелетно-мышечная) боль представляет собой наиболее частую (90 - 99%) причину хронической ПБ. ПБ расценивается как неспецифическая (скелетно-мышечная) [НПБ], если не обнаруживается компрессии спинномозгового корешка или спинномозгового нерва, корешков конского хвоста, а также специфической причина боли: перелом, опухоль, инфекционное поражение, спондилоартрит или других заболеваний (перечисленные «специфические» причины ПБ встречаются сравнительно редко, примерно в 1 - 10% случаев, среди первичных обращений к врачу).

Хроническая НПБ обычно варьирует по интенсивности, носит ноющий характер, усиливается при движении в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, определенных позах, физической нагрузке, ослабевает в покое (к факторам риска развития неспецифической боли в спине относят тяжелый физический труд, частые наклоны туловища, подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия; в группе риска находятся лица, чей труд связан с подъемом тяжестей или неадекватными для позвоночника «скручивающими» нагрузками [грузчики, гимнасты, теннисисты, горнолыжники, слесари и др.], а также люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники). При неврологическом обследовании отсутствуют признаки радикулопатии и других неврологических заболеваний (парезы, расстройства чувствительности, утрата рефлексов, тазовые нарушения и др.).

Обратите внимание! Термин «неспецифическая (скелетно-мышечная) боль» обоснован, потому что во многих случаях не удается установить точную причину боли; более того, не доказано, что точное определение источника боли улучшит течение и исход заболевания. Поясничный остеохондроз представляет собой естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, наблюдается в разной степени у всех людей, существенно нарастая с возрастом, и не расценивается как причина скелетно-мышечной ПБ. В качестве наиболее частых анатомических источников скелетно-мышечной боли выделяют: межпозвонковый диск, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные суставы (КПС), грушевидную мышцу, мышцы спины и связки.

Хронизация НПБ связана не только с поражением диска, фасеточных суставов, КПС, мышц, связок или других структур, но и с психологическими и социальными факторами (т.е. с «желтыми флажками»), которые включают тревожные и/или депрессивные расстройства, неправильное представление пациента о боли и/или утяжеление ее реальной опасности (катастрофизация), а также ипохондрический тип личности, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, снижение активности (профессиональной, социальной, бытовой, физической), поиск материальной компенсации (рентноеотношение к болезни). В качестве дополнительных факторов риска хронической ПБ выделены низкий уровень образования, стрессовые состояния, низкий уровень социальной поддержки на рабочем месте, работа в условиях вибрации.

Обратите внимание! Иногда в процессе поддержания боли, ее повторном возникновении и переходе в хроническую форму определенную роль играют сами врачи. Ятрогенный фактор играет определенную роль и в формировании неправильных представлений больного о происхождении боли и пессимистических ожиданиях пациентов.

Обследование пациента с хронической ПБ направлено на [1] поиск возможных причин боли, [2] исключение серьезного (специфического) заболевания. Исключение специфической причины ПБ основывается на анализе жалоб, истории жизни и заболевания, общесоматическом, неврологическом, лабораторном и инструментальном (рентгенография, КТ, МРТ и др.) обследовании, которое направлено на выявление симптомов опасности, или «красных флажков». У пациента с хронической НПБ большое значение имеет выявление психологических и социальных факторов риска [ФР] («желтых флажков»).




Система «флажков» в оценке пациентов с болями в спине [по материалам Norbert Boos · Max Aebi (Editors); Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment] (источник: www.openneuro.ru) [смотреть]



Обратите внимание! Выявление у пациента нескольких психологических и социальных факторов риска («желтых флажков») хронического течения боли (неправильные представления о боли и «болевое» поведение, проблемы на работе и в семье, депрессия, стрессовое расстройство и др.) указывает на плохой прогноз и целесообразность комплексного (мультидисциплинарного) обследования.

Поскольку в качестве наиболее частых анатомических источников скелетно-мышечной боли выделяют: межпозвонковый диск, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные суставы (КПС), грушевидную мышцу, мышцы спины и связки, поэтому целесообразно проведение специальных мануальных методов и диагностических блокад с анестетиками для выявления возможных источников боли; при этом выраженное (на 70% и более) уменьшение боли после блокады демонстрирует вероятную патогенетическую роль соответствующей структуры в поддержании НПБ. В случае дискогенной природы ПБ следует сказать пациенту о возможности естественного регресса грыжи диска.

Нелекарственные методы терапии играют ведущую роль при хронической НПБ. Наиболее эффективен комплексный (мультидисциплинарный) подход, который направлен на уменьшение боли и улучшение качества жизни пациента: повышение физической активности, работоспособности, улучшение настроения, выработку эффективных для преодоления боли моделей поведения. Целесообразно участие в лечении различных специалистов: невролога, физиотерапевта (специалиста по лечебной гимнастике, кинезиотерапевта), психолога, анестезиолога, психиатра, социального работника.

Комплексное лечение хронической НПБ включает лечебную гимнастику, психологические методы (когнитивно-поведенческую терапию), образовательную программу («школа») при боли в спине, мануальную терапию (наиболее эффективна в комплексной терапии с лечебной гимнастикой, психологическими методами), коррекцию (при необходимости) рабочего места и двигательной активности, рационализацию лекарственной терапии (см. далее). Лечебная гимнастика (регулярные физические упражнения, которые проводятся по рекомендации и под контролем специалиста) - наиболее эффективное направление лечения хронической боли в спине (однако на сегодняшний день нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной гимнастики или комплекса упражнений; ведущее значение имеют регулярность физических упражнений, исключение резких и чрезмерных движений).

Обратите внимание! [При хронической НПБ] Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются (средний уровень доказательности) в период комплексного воздействия (не установлено преимущество какого-либо определенного НПВП перед другими, при выборе конкретного НПВП следует учитывать риск возможных побочных эффектов). Использование НПВП должно быть по возможности коротким, в минимальных эффективных дозах. Миорелаксанты (тизанидин, баклофен, диазепам, толперизон) рекомендуются (средний уровень доказательности) в период мультидисциплинарного воздействия (монотерапия миорелаксантами не приводит к значимому снижению уровня психологического дистресса и улучшению качества жизни). Инъекции ботулинического токсина могут использоваться при хронической миофасциальной боли (низкий уровень доказательности) и не рекомендуются при других причинах ПБ. Антидепрессанты могут использоваться при комплексном лечении пациентов в случае выявления депрессивного расстройства (низкий уровень доказательности). Анальгетики со слабым опиоидным действием (трамадол и др.) не рекомендуются из-за возможного развития зависимости. Противоэпилептические средства (габапентин, прегабалин и др.) не рекомендуются вследствие отсутствия доказательств их эффективности. Пластырь с капсаицином может применяться, но его целесообразно использовать коротким курсом в период применения нелекарственных методов терапии.




Комплексное лечение осуществляется амбулаторно путем посещения дневного стационара или при госпитализации пациента. Большое значение имеет акцент на возвращение пациента к работе, профессиональной, социальной и бытовой активности (обратите внимание: чем дольше пациент не работает в связи с болью в спине, тем менее вероятно [1] выздоровление и [2] возвращение к профессиональной деятельности).


Подробнее о хронической НПБ в следующих источниках:

клинические рекомендации «Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ)» Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Головачева В.А., Исайкин А.И., Ачкасов Е.Е., Евзиков Г.Ю., Каратеев А.Е., Хабиров Ф.А., Широков В.А., Якупов Э.З. (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2019, Прил. 2) [читать];

статья «Хроническая боль в спине и психические расстройства» Волель Б.А., Петелин Д.С., Рожков Д.О.; Клиника нервных болезней им. Я.А. Кожевникова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2019, Прил. 2) [читать];

клинические рекомендации «Хроническая боль в спине» Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ» приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России 7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону [читать];

статья «Хроническая боль в спине: от патогенетических концепций к терапевтическим стратегиям» О.В. Воробьева, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ РФ (журнал «Медицинский совет» №17, 2017) [читать];

статья «Кинезиотерапия при боли в спине» Ачкасов Е.Е., Задорина Г.Н., Ламкова И.А., Москвичева В.С.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика» 2019; 11, Прил. 2) [читать];

статья «Психологические методы в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины» Головачева В.А., Головачева А.А., Фатеева Т.Г.; Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика» 2019; 11, Прил. 2) [читать]



читайте также пост: Острая неспецифическая боль в спине (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.