May 29th, 2019

Приобретенная невильсоновская гепатоцеребральная дегенерация

… «шунтовая» энцефалопатия

Приобретенная невильсоновская гепатоцеребральная дегенерация (ПНГД) - это специфическая хроническая энцефалопатия, развивающаяся [чаще всего] у пациентов с циррозом печени, патогенетически связанная с портокавальным шунтированием (вследствие развития портальной гипертензии [ПГ]) и накоплением марганца в подкорковых ядрах, и характеризующаяся сочетанием устойчивых нейропсихологических симптомов в виде [1] экстрапирамидных, [2] когнитивных и [2] эмоциональных нарушений.

По разным данным, распространенность ПНГД при циррозе печени составляет от 0,8 до 26,0%. Включая пациентов с менее тяжелым циррозом, средняя распространенность ПНГД равна примерно 2%.



читайте также пост: Печеночная энцефалопатия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



ПНГД может развиваться при хронических заболеваниях печени, но [!!!] основной причиной ее возникновения является портокавальное (син.: портосистемное) шунтирование при циррозе печени. Портокавальные (портосистемные) шунты - это неправильные сосудистые соединения между портальной веной (кровеносным сосудом, соединяющим желудочно-кишечный тракт с печенью) и системным кровообращением. Эти аномальные анастомозы, минуя печень (вследствие повышения сопротивления портальному кровотоку [т.е., вследствие ПГ] на уровне печеночного кровообращения), [пере]направляют кровь от желудочно-кишечного тракта сразу в системный кровоток, что не позволяет печени осуществить ее метаболическую функцию и детоксикацию продуктов обмена, вызывая симптомы печеночной недостаточности. Портосистемные шунты могут быть как врожденными, так и приобретенными (т. е. образованными вследствие какой-то болезни, полученной в течение жизни). Врожденные шунты являются более распространенными и составляют приблизительно 75% всех случаев.



Справочная информация. Повышение сопротивления портальному кровотоку приводит к повышению портального давления (портальная гипертензия [ПГ]). Сопротивление может локализоваться на любом уровне печеночного кровообращения - предпеченочном, внутрипеченочном и постпеченочном. В развитых странах причинами ПГ приблизительно в 90% случаев бывают далеко зашедшие хронические заболевания печени или цирроз, которые приводят к структурным повреждениям за счет фиброгенеза и к гибели и регенерации печеночной паренхимы. ПГ в этих случаях развивается вследствие возрастания сопротивления кровотоку на уровне внутрипеченочных синусоидов. Менее распространенные причины заболевания сосудов печени - внепеченочная обструкция воротной вены, тромбоз печеночной вены (синдром Бадда-Киари) и идиопатическая ПГ. При превышении порога портального давления 10 мм рт. ст. внепеченочные сосудистые изменения, инициируемые ангиогенезом, приводят к развитию портосистемных коллатералей (анастомозов) и расширению сосудов органов брюшной полости, а они, в свою очередь, - к дальнейшему нарастанию портального давления. ПГ может оставаться бессимптомной при наличии указывающих на нее данных визуализирующих и лабораторных исследований многие годы. Очень часто первым клиническим проявлением ПГ бывает спленомегалия, которая вследствие гиперспленизма обычно приводит к тромбоцитопении. Клиническое значение ПГ обусловлено ее тяжелыми осложнениями: кровотечением вследствие варикозного расширения вен пищевода и желудка, асцитом, спонтанным бактериальным перитонитом, гепаторенальным синдромом и печеночной энцефалопатией. Риск их развития можно значительно снизить надлежащим немедикаментозным лечением и лекарственной терапией, направленной на снижение портального давления.



В развитии клинических проявлений «шунтовой» энцефалопатии основная роль до конца ХХ столетия отводилась интоксикации аммиаком, поступающим в общий кровоток по созданному искусственному анастомозу, без метаболизации в печени. Аммиак через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) проникает в центральную нервную систему, где наиболее важной мишенью являются астроциты - единственные клетки, нейтрализующие основные токсические эффекты аммиака. Поражение астроцитов и повышенная проницаемость ГЭБ приводят к снижению энергетического обеспечения нейронов и нарушению синтеза и высвобождения сигнальных молекул, главным образом глутамата и аспартата.

В патогенезе ПНГД изучается роль патологического депонирования тяжелых металлов в тканях, в частности марганца (Mn). Связь между заболеваниями печени и Mn стала очевидной, когда в 1989 г. две независимые исследовательские группы опубликовали данные о том, что у пациентов с циррозом печени при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга отмечается специфичная двусторонняя гиперинтенсивность в области бледного шара на Т1-взвешенных изображениях при нормальной картине в режиме Т2. Этот измененный МР-сигнал, указывающий на отложения парамагнитного вещества в мозговой ткани, оказался идентичен изменениям на МРТ у приматов с марганцевой интоксикацией, а также у людей с профессиональным марганцевым нейротоксикозом, у пациентов на полностью парентеральном питании или у людей, принимавших внутривенные наркотические средства, содержащие Mn. В последующих исследованиях подтвердилось, что у пациентов с заболеваниями печени имеет место повышенный уровень Mn в крови и ликворе, и было установлено, что уровень Mn коррелирует с величиной патологического сигнала на МРТ.


[перейти] к источнику на radiographia.info

Портосистемное шунтирование играет важнейшую роль в накоплении Mn. У здоровых людей гастроинтестинальный тракт участвует в поглощении и элиминации Mn. Обычно Mn, поступающий с пищей, превышает необходимый организму уровень более чем на 95%, и большая часть Mn, поступающая в портальный кровоток, незамедлительно экскретируется с желчью. У пациентов с патологией печени экскреция Mn нарушена и металл проникает в системный кровоток и в мозг. Перенос Mn из портального кровотока в системный оказался важнейшим патогенетическим звеном в развитии ПНГД. Далее из системного кровотока Mn, так же как железо и медь, проходит ГЭБ с помощью белков-металлотионеинов, отвечающих за специфический перенос бивалентных металлов (DMT1).

Обратите внимание! Исследований, в которых доказывается связь накопления Mn в головном мозге с развитием неврологической симптоматики, до сих пор не так много. Более того, уровень Mn в крови коррелирует только с объемом патологического сигнала на МРТ, но не является предиктором неврологической симптоматики.

При патолого-анатомических исследованиях пациентов с марганцевым нейротоксикозом было подтверждено, что нейро-дегенерация имеет место в основном в бледном шаре, особенно в медиальном сегменте, за ним следуют стриатум и ретикулярная часть черной субстанции. До сих пор остается загадкой, почему Mn аккумулируется преимущественно в зоне базальных ганглиев.

В некоторых исследованиях было обнаружено, что Mn в высоких концентрациях аккумулируется внутри митохондрий глиальных клеток и что симптомы могут быть результатом нарушения энергетического метаболизма (существуют доказательства того, что марганцевая токсичность способствует апоптозу клеток, нарушая функции дыхательной цепи митохондрий и таким образом реализуя цитотоксический эффект Mn) .

Обратите внимание! Без сомнения, оба патогенетических механизма - как интоксикация аммиаком, так и накопление Mn в головном мозге - составляют неразрывный патобиохимический каскад, который приводит к развитию клинических проявлений ПНГД.

Клиническая картина при ПНГД складывается из двигательных, когнитивных и эмоциональных расстройств. Средний возраст начала заболевания - 5-6-е десятилетие жизни, однако иногда симптомы могут возникать уже в детском возрасте. На первый план у таких пациентов выходит экстрапирамидная симптоматика, характеризующаяся появлением акинезии, ригидности, тремора покоя или постурального тремора, хореоатетоза, миоклоний, дистонии в различных сочетаниях. Также могут возникать атаксия, пирамидные знаки, глазодвигательные нарушения. Когнитивные нарушения представлены симптомами поражения лобных долей или связей лобных долей с базальными ганглиями, проявляющимися расстройством внимания, способности к концентрации, снижением скорости психомоторных реакций, снижением интеллекта, нарушением памяти, зрительно-пространственными нарушениями. В тяжелых случаях развивается печеночная деменция. Эмоциональные нарушения характеризуются сначала появлением апатии, повышенной сонливости, а в дальнейшем присоединяются депрессия и обсессивно-компульсивные расстройства. ПНГД может приводить к развитию миелопатии с симптомами медленно прогрессирующего нижнего спастического парапареза, нарушениями чувствительности и расстройствами функции тазовых органов. Миелопатия обычно проявляется значительно позже, чем энцефалопатия. Известны случаи демиелинизирующей полиневропатии, возникающей при болезнях печени на фоне аммиачной интоксикации.



Подробнее о ПНГД в следующих источниках:

статья «Приобретенная невильсоновская гепатоцеребральная дегенерация» В.В. Полещук, Е.В. Яковенко, Е.Ю. Федотова, С.Н. Иллариошкин; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Нервные болезни» №1, 2019) [читать];

статья «Приобретенная невильсоновская гепатоцеребральная дегенерация как особая форма персистирующей печеночной энцефалопатии» Шульпекова Ю.О., Павлов Ч.С., Дамулин И.В.; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва (Неврологический журнал, №1, 2017) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.