December 3rd, 2018

Внутричерепные кровоизлияния на фоне терапии оральными антикоагулянтами

Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) - это наиболее опасные из всех геморрагических осложнений терапии оральными антикоагулянтами [ОАК] (развитие ВЧК у пациентов, находящихся на терапии ОАК, сопряжено с плохим прогнозом и высокими показателями летальности и инвалидизации - это связано с возрастанием длительности кровотечения и большим объемом гематомы в сравнении со спонтанным кровоизлиянием: спонтанная гематома в среднем продолжает увеличиваться в размерах в течение 6 часов, коагулопатическая - в течение 24 часов). Наиболее изученными (и чаще всего используемыми в реальной клинической практике) препаратами группы ОАК являются антагонисты витамина К (АВК), к которым относится прежде всего варфарин. В 12 - 14% случаев ВЧК возникает как осложнение терапии АВК. С начала первой декады ХХI в. в клиническую практику внедрены так называемые новые оральные антикоагулянты (НОАК) - прямой ингибитор тромбина дабигатран и ингибиторы Ха фактора свертывания крови ривароксабан и апиксабан.



[увеличить]

подробнее об антикоагулянтах в статье (лекции) «Современные антикоагулянтные препараты (лекция)» Т.В. Павлова, О.И. Ефимова, Ю.Г. Соснова, С.А. Воронцова; ФГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»; ГБУЗ СО «Самарский Областной Клинический Кардиологический Диспансер», МЗ РФ (журнал «Тольяттинский медицинский консилиум» №5-6, 2017) [читать]



Обратите внимание! Несмотря на то, что на фоне приема НОАК ВЧК происходит меньше (причины [гипотезы] этого - см. далее), их тяжесть сопоставима с варфарин-ассоциированными осложнениями, и частота фатального исхода (по крайней мере, в течение 30 суток после события) одинакова независимо от вида антикоагулянта.

На фоне приема ОАК чаще регистрируются внутримозговые кровоизлияния (собственно, геморрагические инсульты [ГИ]) и субдуральные гематомы. В случае НОАК на долю геморрагических инсультов приходится 1/2 - 2/3 всех ВЧК, порядка 25 - 40% событий представляют собой субдуральные гематомы, а субарахноидальные кровоизлияния встречаются менее чем в 10% случаев. Информация о том, в какой зоне головного мозга (ГМ) преимущественно локализуются гематомы на фоне приема ОАК, носит противоречивый характер (так например, в ряде работ показано, что ГИ на фоне приема варфарина преимущественно развиваются в долях мозга и таламусе, другие исследователи указывают на частое поражение мозжечка).

Непосредственная причина развития ВЧК - это травматическое повреждение или разрыв дегенеративно измененной стенки артерии. Гораздо чаще происходят надрывы артерий, стенки которых поражены у пациентов пожилого возраста, с артериальной гипертензией (АГ), диабетом или иными сосудистыми факторами риска. Воздействие перечисленных факторов может приводить к развитию в артериолах липогиалиноза или микроаневризм Шарко - Бушара, которые повышают риск разрыва сосуда (R.G. Hart и соавт. [2000] высказали гипотезу о том, что использование ОАК всего лишь демаскирует ВЧК, которые в другом случае остались бы бессимптомными, особенно у больных АГ или цереброваскулярной болезнью; несколько обсервационных исследований подтверждают это предположение). Чаще надрыв происходит вблизи бифуркации артериол. Гипертоническая ангиопатия сосудов чаще бывает причиной разрыва сосудов за пределами коры больших полушарий в базальных ганглиях, стволе мозга, мозжечке (т.н. non-lobar-локализация ГИ).

Для гематом, локализующихся в коре и ближайших субкортикальных слоях больших полушарий (lobar), основным механизмом поражения стенок сосудов является [церебральная] амилоидная ангиопатия (которая наиболее часто обнаруживается у людей старше 65 лет). Поражаются капилляры, артериолы и артерии малого калибра. Белок β-амилоид (являющийся также причиной развития болезни Альцгеймера) изначально откладывается между медией и адвентицией, замещая впоследствии мышечный слой медии. Накопление β-амилоида приводит к деградации внеклеточного матрикса. Как следствие, развивается васкулопатия с формированием микроаневризм, концентрическое расслоение стенки сосуда, хроническое периваскулярное воспаление и фибриноидный некроз.



читайте также пост: Церебральная амилоидная ангиопатия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



В настоящее время предложено несколько гипотез, объясняющих меньшую частоту внутричерепных кровоизлияний на фоне приема НОАК по сравнению с АВК (варфарином). НОАК селективно блокируют финальные этапы каскада коагуляции (Xa-фактор или тромбин), не затрагивая (в отличие от варфарина) VIIa-фактор (см. схему выше). В случае повреждения эндотелия внутричерепного сосуда VIIa фактор может связаться с тканевым фактором, который присутствует в веществе мозга в необычно высокой концентрации, и активизировать внешний путь свертывания крови, не давая развиться грозному осложнению. НОАК обратимо связываются со своими мишенями, оставляя часть свободных молекул тромбина и Xa в кровотоке. При необходимости их количество может быстро амплифицироваться, что обеспечивает защитную функцию каскада коагуляции в случае разрыва сосуда. НОАК не проникают через гематоэнцефалический барьер и, соответственно, оказывают минимальное влияние на гемостаз в ткани головного мозга. Опубликованы данные, согласно которым выделяющийся в гематоме тромбин может оказывать дополнительное повреждающее воздействие на область мозга, окружающую гематому, за счет усиления отека и индукции гибели нейронов и астроцитов. Описываемые эффекты могут усугублять клиническую картину ВЧК. Если предположить, что более селективные НОАК блокируют тромбин сильнее варфарина, тогда меньшая его концентрация на фоне такого лечения может реализовываться в менее выраженные клинические проявления ВЧК. В случае ВЧК малого объема оно теоретически может быть даже не диагностировано. Поскольку в клинических испытаниях всем пациентам МРТ не делали, в описываемой гипотетической ситуации часть мелкоочаговых кровоизлияний на фоне приема НОАК могла быть и не диагностирована (однако, следует помнить, что это лишь версия авторов, не подтвержденная какими-либо объективными данными).

Появление у больного, получающего ОАК, резкой головной боли преимущественно в затылочной области, тошноты, рвоты, не приносящей облегчения, несистемного головокружения, очаговой симптоматики, а также измененного сознания (количественно и качественно) является основанием для немедленного исключения диагноза ВЧК. Симптомы кровоизлияния обычно развиваются внезапно, причем в первую очередь могут развиться менингеальный синдром и субфебрилитет. Уже в первые часы признаки ВЧК можно определить с помощью компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии [МРТ] (высокочувствительной методикой является МРТ с использованием градиентного эхо).

Обратите внимание! Общепризнанными основными предикторами летального исхода при ВЧК являются пожилой возраст, низкий балл по шкале комы Глазго, большой объем гематомы, прорыв крови в желудочковую систему (или внутрижелудочковые кровоизлияния), а также локализация гематомы в глубоких отделах полушарий большого мозга или субтенториальное ее расположение. Это в полной мере относится и к ОАК-ассоциированным ВЧК. Существует мнение, что краткосрочный прогноз ВЧК у пациентов, принимавших антикоагулянтные препараты до развития ВЧК, хуже, чем у больных, не получавших антитромботической терапии. Большинство исследователей объясняют это ростом объема гематомы в первые сутки ВЧК на фоне гипокоагуляционного состояния. Так, при развитии АВК-ассоциированных ВЧК рост гематомы в течение первых суток наблюдается у 30 - 50% пациентов.

Первостепенным в лечении ОАК-ассоциированных ВЧК являются немедленное прекращение приема антикоагулянтов во избежание [1] увеличения размеров гематомы (то есть, продолжающегося ВЧК) и [2] развития иных (экстрацеребральных) геморрагических осложнений, независимо от предшествующего риска тромбоэмболических событий, послужившего причиной назначения антикоагулянтов, а также применение средств, способствующих нормализации коагуляции. Опубликованы европейские (2015) и североамериканские (2015) рекомендации по лечению ВЧК, развившихся на фоне терапии ОАК (подробнее о лечении ОАК-ассоциированных ВЧК в статье «Геморрагический инсульт и оральные антикоагулянты: что делать?» Домашенко М.А., ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2016) [читать])


Дополнительная литература:

статья «Внутричерепные кровотечения у пациентов, принимающих оральные антикоагулянты. Современные возможности терапии» Янишевский С.Н., Кафедра нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2019, Прил. 3) [читать];

согласительный документ междисциплинарной группы экспертов «Особенности оказания экстренной и неотложной меди-цинской помощи пациентам, получающим прямые оральные антикоагулянты» Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Замятин М.Н. и др. (журнал «Вестник аритмологии» № 92, 2018) [читать];

статья «Проблема внутричерепных кровоизлияний на фоне приема «новых» антикоагулянтов» О.О. Шахматова, НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (журнал «Атеротромбоз» №2, 2014) [читать];

статья «Внутричерепные геморрагические осложнения на фоне приема непрямых антикоагулянтов» Данковцева Е.Н., Архипов С.Л., Затейщиков Д.А.; ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (журнал «Фарматека» №14, 2011) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.