June 18th, 2018

Синдром Рейе

Синдром Рейе [СР] (острая печеночная энцефалопатия, белая печеночная болезнь) - это острое состояние, проявляющееся быстро прогрессирующей токсической энцефалопатией вследствие отека головного мозга и сопровождающееся жировой дегенерацией внутренних органов, прежде всего [!!!] печени (жировая дистрофия отмечается также в [!!!] миокарде, [!!!] поджелудочной железе; возможно развитие панкреатита).

Пик заболеваемости СР приходится на возрастную группу от 5 до 14 лет (средний возраст - 7 лет), редко регистрируется у новорожденных и лиц старше 18 лет. Заболевание с одинаковой частотой встречается у лиц обоих полов. Описаны семейные случаи СР; рецидивирующее течение регистрируется у 0,4% больных.

Данное заболевание впервые было описано в 1963 году австралийским патологоанатомом Рейе (патологоанатомом Ralph Douglas Kenneth Reye) и его коллегами, которые сообщали о 21 ребенке с гриппом В, получавшем лечение препаратами ацетилсалициловой кислоты [АСК] (важно отметить, что СР развивался у больных, принимавших АСК в терапевтических дозах (15 - 27 мг/кг/сутки; в то же время в эксперименте было подтверждено, что принятие минимальной дозы АСК не исключает развития СР). Случаи с идентичными проявлениями были описаны в литературе и ранее, но только после публикации Reye и соавт. заболевание стало признанной нозологической единицей.

В 1990 г. Центр по контролю за заболеваемостью (CDC) в Атланте предложил клиническое определение СР как заболевание, соответствующее следующим критериям:

[1] острая невоспалительная энцефалопатия, которая подтверждается клинически (изменение сознания, церебро-спинальная жидкость содержит 8 лейкоцитов/мкл или гистологический образец демонстрирует церебральный отек без перивезикулярного или менингеального воспаления);

[2] гепатопатия, подтвержденная биопсией печени или аутопсией с характерными для СР данными; или трехкратное и более повышение уровней аминотрансфераз; или аммиака в сыворотке;

[3] нет других разумных объяснений для церебральных и печеночных изменений.

В дальнейшем было предложено эпидемиологическое определение СР: это ребенок до 16 лет с необъяснимой невоспалительной энцефалопатией в сочетании с одним или более признаков: [1] трехкратное или более повышение уровней аланин-амино-трансферазы и аспартат-амино-трансферазы (АЛТ, АСТ); [2] или аммиака в сыворотке; [3] или характерная жировая дистрофия печени.

Обратите внимание! Однако в литературе описаны и [единичные] случаи заболевания [1] у взрослых, его развитие [2] на фоне других вирусных инфекций [а не только на фоне гриппа В] - грипп А, парагрипп, аденовирусная инфекция, краснуха, корь, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция, полиомиелит, инфекция вирусом Эпштейна–Барра, энтеровирусная инфекция), а также выявлены и [3] другие препараты, вызывающие сходную клиническую картину [а не только АСК] - такими являются ацедипрол, димедрол, амиодарон, кальция гомопантотенат и другие. Описаны наследственные ферментопатии, проявляющиеся Рейе-подобным синдромом.

Таким образом, принято выделять [1] «классический» (аспирин-ассоциированный) или «идиопатический» СР и [2] «атипичный» СР (Рейе-подобное заболевание, Рейе-подобные синдромы) у детей с врожденными дефектами метаболизма (нарушение транспорта или митохондриального окисления жирных кислот; нарушение биоэнергетических процессов, тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях; нарушение обмена органических кислот и аминокислот; нарушение в орнитиновом цикле синтеза мочевины).

Патогенез СР до конца не изучен. В основе данного состояния лежит генерализованное повреждение митохондрий (при классическом СР на фоне [вследствие] приема салицилатов и текущей вирусной инфекции [вирусные белки самостоятельно повреждают митохондрии, способствуя повышению проницаемости их мембран]). После всасывания АСК (ее метаболизм осуществляется в митохондриях и эндоплазматической сети гепатоцитов до образования активных метаболитов. АСК in vitro способна увеличивать проницаемость ионных каналов внутренней мембраны митохондрий для ионов Н+, приводя к ее деполяризации, набуханию митохондрий, торможению 3-й фазы и активации 4-й фазы дыхания, разобщению окислительного фосфорилирования, увеличению активности АТФ-азы с последующим энергодефицитом. Митохондрии с деполяризованной внутренней мембраной разрушаются в лизосомах.

В печени и крови больных возрастает активность липазы, происходит липолиз триглицеридов в составе липопротеидов очень низкой плотности с образованием жирных кислот. При СР нарушается митохондриальное b-окисление жирных кислот, снижается количество конечных продуктов их метаболизма - ацетил-КоА и кетоновых тел, и возникает дефицит аденозинтрифосфата (АТФ). В ответ на депрессию b-окисления в несколько раз усиливается w-oкисление длинноцепочечных и среднецепочечных жирных кислот в микросомах печени, зависимое от цитохрома Р-450. Его продуктами являются дикарбоновые жирные кислоты, их содержание в крови коррелирует с выраженностью гипераммониемии и тяжестью состояния. Токсические жирные кислоты и их конъюгаты экскретируются через почки, вызывая ацидурию. Часть жирных кислот ресинтезируется в триглицериды, которые накапливаются в ткани печени и других органов, формируется микровезикулярный стеатоз. Высокое содержание свободных жирных кислот в крови у больных с СР вызывает повреждение митохондрий нейронов, нейроглии и гепатоцитов с развитием энергодефицита и лактат-пируватного ацидоза. Длинноцепочечные, среднецепочечные жирные кислоты и промежуточные продукты их метаболизма при участии простагландинов ингибируют ферменты синтеза мочевины из аммиака в печени, возникает гипераммониемия. Развивается алкалоз, что увеличивает сродство гемоглобина к кислороду и приводит к гипоксии тканей. Высокие концентрации аммиака стимулируют синтез глутамина из глутамата в нервной ткани. Накопление глутамина в клетках нейроглии приводит к повышению осмотического давления в них, набуханию астроцитов и в больших концентрациях вызывает [выраженный] отек головного мозга (и дегенерацию нейронов), что коррелирует с выраженностью неврологических расстройств (редко - возможны геморрагии и острые инфаркты мозгового ствола.). Снижение концентрации глутамата нарушает обмен аминокислот и нейромедиаторов, в частности, недостаточно синтезируется гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), основной тормозной медиатор. После нарушения аэробного дыхания в митохондриях дефицит энергии компенсируется усилением анаэробного гликолиза, в то же время из-за недостатка кетоновых тел и ацетил-КоА ингибируется гликонеогенез. Возникающая гипогликемия при СР становится дополнительным фактором, нарушающим работу внутренних органов, особенно головного мозга.

Клинические проявления варьируют в зависимости от тяжести СР. В течении классического СР выделяют четыре фазы: [1] продромальную, [2] начальную, [3] фазу развернутого токсикоза и [4] обратного развития.

Продромальная фаза часто представлена острой респираторной вирусной инфекцией (60 - 80% случаев), ветряной оспой (20 - 30%), диареей вирусной этиологии (5 - 15%). Симптомы начальной фазы возникают через 3 - 7 дней. Характерным признаком является постоянная или повторяющаяся рвота, возникает сонливость, апатия, атаксия. К 5 - 7-му дню болезни нарастает гепатомегалия. В фазу развернутого токсикоза пациент становится агрессивным, раздражительным, наблюдается психомоторное возбуждение, дезориентация. Энцефалопатия быстро прогрессирует в делирий и кому (длительность которой может сохраняться от 24 ч до нескольких недель). Возникают генерализованные тонические судороги, которые трудно поддаются терапии. Наблюдается ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского обычно отрицательные. Печень умеренно увеличена, нормальной или повышенной плотности. Желтуха обычно отсутствует. Ранним признаком развернутого токсикоза является геморрагический синдром, который первоначально проявляется рвотой цвета кофейной гущи, в дальнейшем - гематурией и кровоточивостью из мест инъекций. Иногда отмечаются петехиальные высыпания.

Обратите внимание! Прогрессирование СР может спонтанно останавливаться на любой стадии, с последующим выздоровлением через 5 - 10 дней, однако без лечения в 30 - 70% случаев он заканчивается летальным исходом. Клинические проявления СР неспецифичны, следовательно, он является диагнозом исключения (дифференциальная диагностика включает энцефалиты, менингиты, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, инфекционные лихорадки, нежелательные эффекты лекарственных препаратов, наследственные энзимопатии).

Лабораторная диагностика СР заключается в проведении биохимического анализа крови. Ранним проявлением является рост концентрации аммиака в крови, но в конце 3 - 4-го дня его уровень снижается до нормального состояния. Уровень аммиака выше 350 мг/ дл ассоциируется с плохим прогнозом. У пациентов отмечается повышение активности АЛТ и АСТ (в 3 - 20 раз выше нормы), свободных жирных кислот. Гипогликемия возникает у 40% пациентов. Уровень билирубина, содержание электролитов сыворотки в большинстве случаев остается нормальным. Нередко выявляют нарушение свертывания крови (удлинение ПТВ и АЧТВ). Показатели общего анализа крови обычно в пределах нормы. При проведении люмбальной пункции выявляется повышение давления ликвора, отсутствуют признаки воспаления. В случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими гепатопатиями решающее значение приобретает биопсия печени. Диагностика энзимопатий возможна методом определения активности ферментов в культивируемых фибробластах кожи, лимфоцитах и нейтрофилах.

Лечение пациента с СР проводится в стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии. Положение больного на спине с приподнятым головным концом кровати на 10 - 45 градусов. Все манипуляции производят крайне осторожно, чтобы исключить повышение внутричерепного давления. Необходимо парентеральное питание. Энергетическая ценность должна быть не менее 1500 ккал в день, чтобы снизить интенсивность катаболизма и гипераммониемии. Медикаментозное лечение в первую очередь направлено на уменьшение отека головного мозга. Вводят 10 - 15% раствор альбумина, гипертонические растворы кальция хлорида, магния сульфата, маннитол, глюкокортикоиды. Для ликвидации гипогликемии используют концентрированные растворы глюкозы. Проводят дезинтоксикацию, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений. Широко используются гепатопротекторы (эссенциале, легалон), которые способствуют регрессу жировой инфильтрации печени. Назначают L-карнитин, витамин Е, аскорбиновую кислоту, тиамин. Возможно проведение гемосорбции, гемодиализа, перитонеального диализа, в тяжелых случаях - трансплантация печени.


Подробнее о СР в следующих источниках:

статья «Рецидивирующий синдром Рейе у взрослого мужчины - трудности диагностики (клинический случай)» Е.А. Руина, А.В. Густов, А.А. Смирнов, А.Г. Логанова; ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» (журнал «Медицинский альманах» №5, 2016) [читать];

статья «Синдром Рейе у ребенка в возрасте 1 года 1 мес» Р.Т. Галеева, В.И. Струков, И.А. Агапова, Г.В. Долгушкина, А.Н. Астафьева; ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» МЗ РФ; ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», г. Пенза, РФ (журнал «Педиатрия» №5, 2015) [читать];

статья «Острая токсическая энцефалопатия. Синдром Рейе» Богадельников И.В., Крюгер Е.А., Бобрышева А.В., Вяльцева Ю.В., Ильин А.Ф., Здырко Е.В., Ивченко Е.С., Мазинова Э.Р; ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», Симферополь (Международный неврологический журнал, №8, 2014) [читать]



читайте также пост: Печеночная энцефалопатия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.