February 5th, 2018

Параартикулярный болевой синдром


СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА

Актуальность. Боль при патологии пара[пери]артикулярных тканей (ППАТ), являющаяся ведущим симптомом и причиняющая мучительные страдания, требует скорейшего лечения (ППАТ одна из самых частых причин обращения к ревматологу, травматологу и врачу общей практики). При этом неясность этиологических факторов ППАТ, сложность патоморфологических, нейротрофических и иммуно-воспалительных расстройств определяют не только трудность в тактике курации, но и выбор препаратов для лечения, а также сроки терапии. ППАТ, как частный вид скелетно-мышечных болезней, независимо от этиологии, во многом обусловлено едиными патогенетическими закономерностями, определяющими их появление и переход в хроническое состояние.

ППАТ составляет большую группу ревматических синдромов («малая» ревматология), однако, наличие в клинической картине указанной патологии такого ведущего (основного) симптома, как БОЛЬ, обуславливает в ряде случаев привлечение к курации пациента [с ППАТ] невролога (анатомические соотношения околосуставных тканей настолько тесны, что точная топическая диагностика поражения тех или иных структур достаточно сложна), с целью дифференциальной диагностики имеющегося у пациента болевого синдрома (ноцицептивный и/или нейропатический, и/или психогенный, и/или сочетанный) и коррекции терапии (в том числе при хронизации болевого синдрома [ОбычноППАТ протекает доброкачественно и циклично, заканчиваясь выздоровлением даже при отсутствии лечения, однако процесс выздоровления может затянуться на 6 - 24 месяцев]).



Параартикулярные ткани (ПАТ) представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. Околосуставные ткани включают: сухожилия мышц и их влагалища, сумки, связки, фасции, апоневрозы, энтезисы (места прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов или суставных капсул к кости). Отдаленные от суставов структуры составляют: мышцы, нервно-сосудистые образования, подкожно-жировая клетчатка.

Причины ППАТ можно разделить на первичные и вторичные. [1] К первичным причинам развития ППАТ относятся острая травма, хроническая травматизация, хроническая механическая перегрузка, часто повторяющиеся стереотипные движения в суставе. [2] Вторично ППАТ возникают на фоне различных заболеваний, таких как патологии опорно-двигательного аппарата (ортопедические аномалии развития, артрозы, артриты, спондилоартриты, синдром дисплазии соединительной ткани, гипермобильности суставов), эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет, нарушения жирового, кальциевого обмена, гипотиреоз, гиповитаминоз), нейротрофические нарушения, сосудистые расстройства, гипериммунные реакции и т. п., а также при беременности.

Клинико-патоморфологическими формами периартритов являются: [1] теносиновит - воспаление сухожильного влагалища; [2] тендинит - воспаление сухожилия; [3] бурсит - воспаление синовиальной сумки; [4] энтезопатия - воспаление энтезиса (места прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле); [4] капсулит - поражение капсулы сустава; [5] фасциит, апоневрозит - поражение фасций и апоневрозов; [6] миофасциальный болевой синдром (МФБС) - изменения в скелетной мышце и прилегающей фасции.

ППАТ характеризуется локальной слабой или сильной болью, порой с иррадиацией по ходу вовлеченных сухожильно-связочных, мышечных и нервных структур (общее самочувствие больного не нарушено, и показатели лабораторных исследований обычно не изменены). Нейропатическая боль более разнообразна, она эмоционально окрашена (жгучая, колющая, холодящая, беганье мурашек и т.п.) и отличается распространением по ходу иннервируемых областей вовлеченных нервных путей.

Обратите внимание! Несмотря на то, что периартикулярные поражения могут развиваться в любых суставах, однако обычно они локализованы в крупных суставах, более подверженных нагрузке (травматизации) и чаще всего развиваются в ПАТ тех суставов, которые считаются «исключениями» для первичного остеоартроза - в плечевом, голеностопном, локтевом. Также чаще поражаются сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функции верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий.



В отличие от поражения самих суставов для ППАТ характерно:

[1] несоответствие между активными и пассивными движениями (обычно ограничены [!!!] активные движения при нормальном объеме пассивных);
[2] усиление боли при строго определенных движениях;
[3] отсутствие припухлости сустава или локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия (или иной ПАТ);
[4] несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции, лабораторные и рентгенологические изменения отсутствуют.





Обратите внимание! Следует помнить, что анатомические взаимоотношения периартикулярных структур довольно тесные, и патологический процесс может охватывать несколько прилежащих друг к другу анатомических образований (патологические изменения, первично возникшие в какой-либо одной структуре, распространяются в дальнейшем на прилежащие анатомические образования), поэтому нередко точная топическая диагностика периартикулярных мягкотканных поражений сложна. Процесс может быть ограниченным или распространяться на другие участки сухожилия и его влагалище (тендовагинит), синовиальные сумки (бурсит). Первично или вторично могут поражаться связки (лигаментит), через которые проходят сухожилия, а иногда и фиброзная капсула самого сустава (капсулит), что резко ограничивает его функцию.

подробнее о клинике наиболее часто встречаемых заболевания ПАТ верхних и нижних конечностей, спины Вы можете прочитать в статье «Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение» Н.А. Хитров, д.м.н., Управление делами Президента РФ, ФБГУ «ЦКБ с поликлиникой», Москва (журнал «Медицинский совет» №5, 2017) [читать]

Установить диагноз периартрита (ППАТ) в большинстве случаев несложно. Для этого требуется тщательный осмотр и пальпация сустава, при которой боль хорошо воспроизводится. Существует также ряд специальных тестов для топической диагностики пораженных периартикулярных структур. В распознавании ППАТ помогают рентгенологические, ультразвуковые исследования (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Обратите внимание! Нужно помнить, что поражение ПАТ может быть проявлением серьезного системного заболевания - как ревматического, так и иной природы. Например, энтезопатия может развиваться в рамках паранеопластического процесса, при нарушении обмена веществ, как проявление артропатии при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) и др. Хорошо известная связь пальмарного фасциита со злокачественными опухолями, контрактуры Дюпюитрена с алкоголизмом и сахарным диабетом. Кроме того, локальное воспаление (особенно в поверхностных структурах) может быть вызвано не ревматическим, а инфекционным процессом. Важно помнить о «симптомах тревоги» («красных флажках»), наличие которых позволяет заподозрить жизнеугрожающую патологию.




В лечении ППАТ главенствующее место занимает исключение провоцирующих факторов, прежде всего механических перегрузок. Следует ограничить механическую нагрузку на структуры, которые вовлечены в конкретное поражение. При их выраженном воспалении необходим полный покой с использованием ортезов, лангет на острый период заболевания. Непременным условием терапии ППАТ является противовоспалительная терапия, включая прежде всего нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде локального (накожного) и системного (орального и перорального) их использования. Также одно из ведущих мест в лечении ППАТ занимает локальная инъекционная терапия, прежде всего глюкокортикоидами (ГК). С учетом анатомо-морфологических особенностей ППАТ, показаний, противопоказаний, правильно выбранной дозы ГК, числа и кратности введения ГК можно добиться хороших клинических результатов в лечении. Возможно локальное введение анестетиков вместе с или без введения ГК. Также используются анальгетики, слабые опиоиды, миорелаксанты, седативные препараты. При длительном персистировании боли для профилактики хронизации болевого синдрома используются препараты групп антидепрессантов, антиконвульсантов. При стихании острого процесса проводится лечение физическими факторами: тепло и криотерапия, магнито-, лазеротерапия, электро- и фонофорез, грязевые аппликации, бальнеолечение. Используются ударно-волновая терапия, методы психической релаксации. В случае возникновения ППАТ на фоне ревматических болезней необходимым является направленное лечение основного заболевания. Важно помнить, что режим, лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия должны носить механически щадящий характер в безболевой зоне. Нарушение данного принципа вызовет мышечный и сосудистый спазм, ишемию, болевые контрактуры, перевозбуждение ЦНС и, как следствие, нарушение контроля за состоянием больного.


Читайте также:

статья «Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение» Н.А. Хитров, Управление делами Президента РФ, Центральная клиническая больница с поликлиникой, Москва (журнал «Трудный пациент» №3, 2017) [читать];

статья «Малая» ревматология: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей верхней конечности. Часть 1» Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е., Орлова Е.С., Ермакова Ю.А.; ФГБНУ НИИР имени В.А. Насоновой, Москва (журнал «Современная ревматология» №2, 2015) [читать]

статья «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей верхней конечности. Часть 2. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения» Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е., Ермакова Ю.А.; ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва (журнал «Современная ревматология» №3, 2015) [читать];

статья «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей области таза и нижней конечности - диагностика и лечение. Часть 3» Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е.; ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва (журнал «Современная ревматология» №4, 2015) [читать];

статья «Комплексный подход к лечению периартрозов» В.Н. Голубев, П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов; Научно-исследователь-ский центр «Арктика», Магадан; Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена, Санкт-Петербург; Клиника «Передовые технологии здоровья», Санкт-Петербург (журнал «Вестник российской военно-медицинской академии» №3, 2014) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.