September 23rd, 2017

Метастатическое поражение головного мозга

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


По самым скромным оценкам, у 8 - 10% больных злокачественными опухолями развиваются симптоматические метастазы в головной мозг (МГМ). Среди злокачественных опухолей наиболее высокий метастатический потенциал имеют меланома и мелкоклеточный рак легкого, при которых метастазы в головной мозг развиваются ко второму году наблюдения у 80% пациентов с диссеминированным процессом. При этом метастазы меланомы имеют худший прогноз опухолевого контроля и выживаемости. По данным аутопсии установлено, что у 25 - 40% онкологических пациентов имеются не диагностированные при жизни МГМ. 60% всех метастатических опухолей диагностируются у пациентов 50 - 70 лет, что совпадает с пиком заболеваемости злокачественными новообразованиями.

Подавляющее большинство МГМ обусловлено гематогенным распространением опухолевых клеток из первичного очага (около 20% сердечного выброса попадает в сосуды головного мозга, объясняя факт, что наиболее часто в головной мозг метастазируют опухоли легких). МГМ проявляется либо в виде солитарного очага, либо имеют множественный характер. Метастазы могут локализоваться в различных анатомических внутричерепных образованиях: в паренхиме, в твердой или в мягкой мозговых оболочках, в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга (в головном мозге метастазы преимущественно локализуются на границе между серым и белым веществом, а также на стыке бассейнов средней мозговой и задней мозговой артерий). Супратенториальные метастазы составляют 80 - 85%, в мозжечке - 10 - 15%, в стволе мозга – 3 - 5%, в мозговых оболочках - 1 - 2% (такое распределение, вероятно, зависит от кровоснабжения мозга: мозговой кровоток омывает преимущественно гемисферы, затем - мозжечок и ствол мозга). Крайне редко метастазы обнаруживаются в сосудистых сплетениях, шишковидной железе, гипофизе, зрительном нерве. Отдельной проблемой является карциноматоз мозговых оболочек, когда метастазы развиваются в мозговых оболочках, обнаруживаются при рутинном или проточном исследовании ликвора и метастазируют внутри центральной нервной системы.



читайте также статью: Метастатическое поражение мозговых оболочек (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



МГМ наиболее часто встречаются у больных раком легкого, молочной железы, сигмовидной кишки, почки, предстательной железы, лимфомой, меланомой. У большинства больных с МГМ неврологические симптомы постепенно прогрессируют. Лишь у 5 - 10% пациентов неврологическая симптоматика возникает остро («инсультоподобное» начало). Это связано с кровоизлиянием в опухоль или мозговым инсультом вследствие эмболии или компрессионной окклюзии кровеносных сосудов, что особенно характерно для метастазов меланомы, хорионкарциномы и рака почки.

читайте также статью «Метастазы рака легкого в головной мозг - роль нейрохирургического этапа лечения» Алешин В.А., Карахан В.Б., Бекяшев А.Х., Белов Д.М.; ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (журнал «Опухоли головы и шеи» №2, 2016) [читать]

Головная боль является ведущим симптомом у половины больных и наиболее характерна для множественных МГМ и МГМ задней черепной ямки. Отек диска зрительного нерва сочетается с головной болью в 1/4 случаев. У 40% больных уже в начале заболевания имеется легкая очаговая неврологическая симптоматика, которая впоследствии прогрессирует. Парциальные и генерализованные судорожные припадки относительно редко (около 10% случаев) являются первым симптомом МГМ. Психические расстройства и нарушения когнитивных функций встречаются у 75% пациентов, особенно у больных с множественными МГМ и/или повышенным внутричерепным давлением. Среди осложнений, развивающихся при наличии МГМ, встречается таже синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. При бессимптомном течении заболевания возникают трудности в диагностике и лечении МГМ.

Обратите внимание! Наиболее часто (до 80%) МГМ обнаруживают после выявления первичного очага (метахронная диагностика) или одновременно с выявлением первичной опухоли (синхронная диагностика). В 15% случаев МГМ выявляются до обнаружения первичного очага, а у 5% больных МГМ остаются единственным признаком заболевания с невыявленным первичным очагом.

Диагноз подтверждается при магнитно-резонансной томографии (МРТ), причем стандартом для визуализации метастазов в головной мозг является исследование только с контрастным усилением препаратами гадолиния. Выполнение компьютерной томографии (КТ) необходимо либо при поражении костных структур (в том числе для последующих 3D-планирований стереолитографических моделей при обширных очагах), либо в случаях отсутствия возможности проведения МРТ (в этом случае при поиске интракраниальных метастазов используют КТ с контрастным усилением). КТ-перфузия у онкологических больных применяется при дифференциальной диагностике с ишемическими изменениями головного мозга, лимфомами, менингиомами, гемангиобластомами и некоторыми другими процессами, обладающими специфическими гемодинамическими свойствами, которые возможно дифференцировать при КТ-перфузии.

МГМ обычно развиваются в виде четко отграниченных округлых узлов. Активированные клетки микроглии - тканевые макрофаги, формируют четкую границу в виде вала между опухолью и веществом мозга. МГМ часто окружен зоной отека в результате нарушения гемато-энцефалического барьера в опухоли (МГМ). Белки проникают из опухолевой ткани в окружающее вещество мозга и увеличивают в нем содержание воды. Отеку способствует повышенная проницаемость сосудов в результате действия VEGF (vascular endothelial growth factor - фактор роста эндотелия сосудов)

Обратите внимание! Периферическое расположение в мозге, сферическая форма, кольцевидное усиление сигнала с выраженным перитуморальным отеком или округлая контрастируемая структура с центральным некрозом на МРТ и множественность очагов позволяют предположить МГМ. Однако данные признаки не являются патогномоничными даже у пациентов со злокачественной опухолью в анамнезе.

смотреть нейровизуализация МГМ на RADIOPAEDIA.org

читайте также статью «Лучевая диагностика нейрометастазов головного мозга» Е.М. Захарова, Е.В. Цапурина, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (журнал «Медицинский альманах» №1 (14), март, 2011) [читать]

Дифференциальная диагностика проводится с первичными опухолями головного мозга (особенно злокачественные глиомы и лимфомы) и состояниями, не относящиеся к неопластическим: абсцессы, инфекции, кровоизлияния демиелинизация (уточнение диагноза возможно только после гистологического анализа удаленных тканей). Основой дифференциального диагноза является анамнез (так, одиночное объемное образование в головном мозге у больного с онкологическим анамнезом в 95% случаев является метастазом, и лишь в 5% случаев - первичным новообразованием) и МР-картина.

Исследование цереброспинальной жидости проводят в случае обнаружения признаков карциноматоза мозговых оболочек (при нейровизуализации и клинически). Карциноматозный менингит у больных с раком молочной железы и МГМ встречается чаще, чем у пациентов с первичными опухолями других локализаций.

При невыявленном первичном очаге проводят КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза (либо МР-диффузия всего тела или позитронно-эмиссионная томография всего тела); колоноскопию, гастроскопию; исследование крови на опухолевые маркеры.

Целью лечения МГМ является предотвращение смерти пациента от интракраниальной прогрессии заболевания, снижение неврологической симптоматики или предупреждение ее возникновения при сохранении на максимально возможный срок качества жизни пациента. Алгоритмы лечения пациентов с МГМ:





Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после проведения лечения по поводу МГМ: в первые 1 - 2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3 месяца, на сроке 3 - 5 лет - 1 раз в 6 месяцев. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Объем обследования: анамнез и физикальное обследование, МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с первичным очагом - источником МГМ.


ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Клинико-диагностические данные далеко не всегда позволяют достоверно отличить первичное и вторичное злокачественное новообразование (ЗНО) головного мозга: метастаз часто представлен единичным очагом (до 50% случаев) без специфических признаков при лучевой диагностике. Однако морфологическое исследование операционного материала, как правило, позволяет определить вторичную природу опухоли, особенно при ее эпителиальном происхождении. В то же время дифференциация первичной локализации карциномы может вызывать значительные трудности. Так, часто метастатические опухоли могут отличаться от первичного очага гистологическим паттерном, стирая границы между различными видами аденокарцином, уротелиальным и плоскоклеточным раком и представляя собой инвазивный солидный рост атипических эпителиальных клеток без специфических признаков. В таких случаях также необходимо учитывать возможность принадлежности опухоли к меланоме, мезотелиоме и другим видам ЗНО. В то же время в метастазе иногда могут встречаться фокусы кератинизации, не свойственной первичной опухоли. Наиболее распространенным и удобным для определения источника ЗНО является иммуногистохимический (ИГХ) метод. Демяшкин Г.А. и соавт. (2018) разработали алгоритм дифференциально-диагностического иммунофенотипирования рака головного мозга данными, в т.ч. для верификации первичного очага опухоли в случае верификазии ЗНО головного мозга как «метастаз (mts)» (см. алгоритм-схему ниже).




статья «Иммунофенотипическая характеристика метастазов головного мозга» Демяшкин Г.А., Шаламова Е.А., Никитин П.В., Богомолов С.Н.; ФГБУ «9 Лечебно-диагностический центр» МО РФ, Москва; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва; ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №4, 2018) [читать]


Литература:

статья «Метастазы опухолей в головной мозг» Е. А. Мельникова, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (журнал «Нейрохирургия» №3, 2005) [читать];

статья «Лечение пациентов с метастатическим поражением головного мозга» А.В. Голанов, С.М. Банов, С.Р. Ильялов , Е.Р. Ветлова, А.В. Смолин, А.Х. Бекяшев, М.Б. Долгушин, Д.Р. Насхлеташвили, А.В. Назаренко, С.В. Медведев; 1 ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Центр «Гамма-нож», ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Москва, Россия (журнал «Вопросы нейрохирургии» №4, 2016) [читать];

клинические рекомендации «Лечение пациентов с метастатическим поражением головного мозга» Ассоциация нейрохирургов России; 2015 год [читать], 2016 год [читать];

проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с метастатическими опухолями головного мозга» Ассоциация онкологов России, Москва 2014 [читать];

практические рекомендации по лекарственному лечению больных с метастатическими опухолями головного мозга, 2014 [читать];

статья (обзор литературы) «Хирургическое лечение метастазов опухолей в головной мозг» Е.В. Гормолысова, С.В. Чернов, А.Б. Дмитриев, А.В. Калиновский, Д.А. Рзаев; ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск (журнал «Нейрохирургия» №4, 2014) [читать];

статья «Современные подходы к лучевому лечению метастатического поражения головного мозга» Голанов А. В., Банов С. М., Ильялов С. Р., Ветлова Е. Р., Костюченко В. В. (журнал «Злокачественные опухоли», №3 (10), 2014) [читать];

диссертация «Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов рака с применением установки гамма-нож» С.Р., Российская академия медицинских наук Научно - исследовательский институт нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко, Москва, 2008 [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Обследование при семейном анамнезе церебральных аневризм

Если Ваш родственник в настоящий момент [или в прошлом] проходит [или проходил] лечение по поводу спонтанного (син.: нетравматического) субарахноидального кровоизлияния (САК) из разорвавшейся церебральной аневризмы, то эта статья для Вас, поскольку частота выявления неразорвавшихся аневризм (НА) у родственников 1-ой степени родства при наличии в анамнезе аневризм и/или САК у 2-х и более членов их семей составляет от 8,7% до 19,1% (наибольший риск, если Вам более 30 лет и Вы имеете такие отягощающие факторы, как [1] курение и [2] гипертоническая болезнь).

из статьи «Неразорвавшиеся церебральные аневризмы» А.Н. Кафтанов, д.м.н. А.С. Хейреддин, д.м.н. С.Б. Яковлев ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия (журнал «Вопросы нейрохирургии» №5, 2016):

По вопросу обследования людей с семейным анамнезом аневризм в мировой практике консенсуса нет. N. Chalouhi и соавт. (2011) предлагают следующую тактику. Если в семье есть больной с аневризмой или аневризматическим САК, то однократное обследование родственников I степени родства следует проводить только при наличии не менее 3-х из следующих признаков: [1] женский пол, [2] зрелый возраст, [3] артериальная гипертензия, [4] активное курение, [5] больной является братом или сестрой рассматриваемого пациента, [6] у больного выявлены множественные аневризмы в молодом возрасте. В случае если родственник младше 18 лет, старше 70 лет или имеет короткую ожидаемую продолжительность жизни, то вопрос об обследовании необходимо решать в индивидуальном порядке. Если в семье есть 2 больных с выявленными аневризмами, то обследование родственников проводится каждые 5 лет независимо от наличия других факторов риска, за исключением случаев, когда пациент младше 18 лет, старше 70 лет или имеет короткую ожидаемую продолжительность жизни. В этих случаях обследование не рекомендуется.

Некоторые авторы рекомендуют проводить обследование родственников за несколько лет до достижения возраста, в котором аневризмы были выявлены в семье, так как есть данные, что у братьев и сестер аневризмы развиваются примерно в одном возрасте, а у детей аневризмы развиваются раньше, чем у родителей.

A. Bor и соавт. (2010) оценили отношение «стоимость - эффективность обследования» людей с двумя и более родственниками с САК. По его расчетам, оптимальным является обследование лиц от 20 до 80 лет каждые 7 лет. Однако существуют данные, что аневризмы могут формироваться и приводить к САК в течение 5-летнего интервала между исследованиями, поэтому вопрос об оптимальных интервалах между исследованиями остается открытым.

Большинство авторов солидарны в том, что необходимо обследовать членов семей больных с аневризмами, однако по поводу обследования людей, имеющих одного больного родственника, мнения разделились. По данным крупного американского исследования, для предотвращения одного САК необходимо обследовать 149 родственников, а чтобы предотвратить одно фатальное САК - 298 родственников. Авторы считают, что обследование родственников людей, перенесших спорадические САК, неоправданно. На основании этого исследования American Heart Association (Американская ассоциация сердца) не рекомендует обследование людей только с 1 больным родственником. Однако это утверждение является спорным (А.Н. Кафтанов и соавт., 2016), так как до обследования родственников пациента, перенесшего САК, невозможно утверждать, образовалась ли аневризма спорадически или вследствие семейной предрасположенности ([читать статью полностью)].

из клинических рекомендаций по лечению неразорвавшихся аневризм головного мозга (Ассоциация нейрохирургов России, Москва, 2015):

Определенные группы в популяции, имеющие повышенный риск обнаружения аневризм головного мозга, подлежат проведению скрининга (проведение магнитно-резонансной внутричерепной ангиографии [исследование необходимо проводить на аппаратах с напряжением магнитного поля не менее 1,5 Тесла]). Пациент перед проведением обследования должен быть информирован о возможных последствиях, как проведения самого исследования, так и различных видов лечения или консервативного лечения, включая такие психологические факторы, как стресс и тревогу, если аневризма будет обнаружена. Учитывая данные эпидемиологических исследований, можно рекомендовать проводить неинвазивные методы скрининга каждому человеку в общей популяции после 30 лет в независимости от наличия или отсутствия факторов риска обнаружения аневризмы. Если при первом обследовании данных за аневризму не обнаружено, повторное обследование можно рекомендовать по достижении 50 лет.

Проведение скрининга показано [рекомендации]: [1] среди семей с наличием 1-го и более членов с церебральной аневризмой в анамнезе; [2] пациентам с семейным аневризматическим анамнезом или наличием геморрагического инсульта у одного и более членов семьи и наличием аутосомно-доминатного поликистоза почек, синдромом Элерса-Данло IV типа - частота обнаружения НА достигает 6% - 23%; [3] пациентам с первичной карликовостью с микроцефалией и остеодисплазией - у 52% обнаруживаются НА; [4] у пациентов с коарктацией аорты (выявляемость НА достигает 10, 3%) или двустворчатым аортальным клапаном; [5] родственникам первой линии больных с САК - частота обнаружения неразорвавшихся аневризм среди этой группы достигает 4% - 19% с некоторым преобладанием среди сибсов в сравнении с детьми пациентов с САК; [6] пациентам с аутосомно-доминантным поликистозом почек и без семейного анамнеза аневризмы или геморрагического инсульта - у 6% - 11% выявляется церебральная аневризма. [!!!] К факторам, повышающим риск обнаружения аневризм у всех популяционных групп, перечисленных выше, относят женский пол, курение, артериальную гипертензию (читать клинические рекомендации полностью).



читайте также пост: Бессимптомные аневризмы головного мозга (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro