May 27th, 2017

Синдром прекращения терапии антидепрессантами

Вопросы терминологии. Данное состояние также называют синдромом отмены антидепрессантов, хотя это не совсем корректно. Появление симптомов после прекращения терапии антидепрессантами (СПТА) не означает, что препарат вызывает зависимость. Антидепрессанты не обладают аддиктивным потенциалом (лат. «addictus» - пристрастившийся; англ. «addiction» - зависимость, пагубная привычка, привыкание) и не вызывают зависимости. Это важный положительный момент, о котором следует обязательно сообщать пациентам, поскольку большинство людей перед страхом стать зависимым от лекарства прекратят принимать назначенное лечение как можно раньше.

Актуальность распознавания (выявления) у пациента СПТА. [1] Во-первых, несмотря на то, что симптомы отмены редко угрожают жизни, они всегда ассоциируются с дискомфортом и некоторой степенью психосоциальной дезадаптации (! снижение качества жизни). [2] Во-вторых, испытав синдром отмены, пациент с трудом соглашается на какую-либо психо-фармакотерапию в будущем. [3] В-третьих, симптомы, возникающие в связи с прекращением действия антидепрессанта, могут быть приняты за обострение депрессивного расстройства, другое расстройство психики или нервной системы, или соматическое заболевание (например, если пациент обращается к неврологу, которому предпочитает не сообщать о лечении у психиатра, то невролог трактует эти неспецифические симптомы соответственно своей компетенции; как следствие - ненужные обследования и возможно даже лечение). [4] В-четвертых, СПТА можно спутать с побочными эффектами вновь назначенного препарата после отмены антидепрессанта, особенно при переключении между антидепрессантами с разными механизмами действия (это может привести к ошибочному заключению, что пациент плохо переносит новый препарат).

Категории риска развития СПТА. Как правило, это пациенты, которые начинают чувствовать себя лучше после нескольких недель приема антидепрессанта и недостаточно информированы о необходимости длительной поддерживающей терапии. Женщины, узнающие о своей беременности во время лечения, также могут резко прекратить прием антидепрессанта из соображений безопасности.

Клиника. СПТА наблюдаются при прекращении приема антидепрессантов всех классов. Период полувыведения препарата из плазмы крови является тем показателем, который больше других коррелирует с риском развития синдрома отмены. Другими словами, чем меньше длится остаточное действие лекарства после приема последней дозы, тем выше вероятность появления симптомов. Например, у флуоксетина период полувыведения равен 7 дням, поэтому для данного представителя СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) зафиксирован самый низкий риск развития синдрома отмены. У пароксетина средний период полувыведения - 24 ч, отсюда и высокий риск синдрома отмены, особенно при резком прекращении приема терапевтической дозы.

СПТА можно разделить на шесть категорий: [1] сенсорные симптомы, [2] нарушения равновесия, [3] общие соматические, [4] аффективные, [5] желудочно-кишечные симптомы, а также [6] расстройства сна:




Следует отметить, что симптомы, представленные на рисунке, в основном ассоциируются с прекращением приема препаратов класса СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Спектр симптомов при отмене ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и трициклических антидепрессантов (ТЦА) имеет своюспецифику. Так, в случае прекращения приема ТЦА сенсорные симптомы и нарушения равновесия, как правило, не наблюдаются. При отмене ингибиторов МАО симптомы могут быть выражены в большей степени, чем после отмены СИОЗС. Пациенты могут испытывать ухудшение депрессивной и тревожной симптоматики, острое нарушение сознания вплоть до кататонии.

В англоязычной литературе применяется мнемонический прием для запоминания спектра СПТА; основные симптомы зашифрованы в слове FINISH: F - от «flu-like» - гриппоподобные симптомы; I - инсомния; N - от «nausea» - тошнота; I - от «imbalance» - нарушение равновесия; S - сенсорные симптомы; H - от «hyperarousal» - повышенная возбудимость, что отражает аффективные нарушения.

Обычно СПТА появляются на протяжении первой недели после прекращения приема антидепрессанта; по данным исследований, в среднем на второй день. Спонтанное разрешение наступает в разные сроки - от 1 дня до 3 недель, в среднем пациенты продолжают испытывать симптомы в течение 10 дней (обратите внимание: в случае СПТА можно наблюдать быстрое - в течение 1 дня - улучшение при возобновлении приема препарата, в то время как рецидивирующая депрессия так быстро не отвечает на терапию).

Принципы отмены антидепрессанта (как свести к минимуму риск СПТА). Пациентам следует в доступной форме разъяснять особенности действия назначенного антидепрессанта, правила наращивания и постепенного снижения дозы, предупреждать о возможном ухудшении самочувствия при резком прекращении терапии. Но при этом следует избегать слов «синдром отмены», «привыкание», «зависимость», поскольку они могут быть восприняты негативно и послужить причиной раннего прекращения терапии. Рано или поздно наступает тот счастливый момент, когда становится понятно, что от антидепрессантов можно отказаться. Однако процесс отмены, как правило, занимает несколько недель, но в отдельных случаях и более длительное время, особенно если самочувствие пациента ухудшается на первых ступенях снижения дозы. При назначении флуоксетина есть возможность отменять препарат без постепенного снижения дозы, хотя она специально не изучалась в исследованиях. По возможности также следует обсудить с родственниками пациента создание максимально благоприятных условий на время отмены антидепрессанта. Пациенты с большим депрессивным расстройством, как правило, не работают и находятся дома, поэтому не подвергаются внешним психо-эмоциональным нагрузкам. Оптимально, если близкое окружение пациента постарается создать позитивную атмосферу и попытается приобщить члена семьи к какой-либо активности, чтобы отвлечь от восприятия возможных симптомов отмены.

Если все же произошло появление СПТА, следует объяснить пациенту, что эти симптомы не угрожают жизни и обычно проходят в течение нескольких дней. Если пациент продолжает испытывать СПТА, и они снижают качество жизни, обычной практикой является возобновление терапевтической дозы антидепрессанта. В дальнейшем можно снова предпринять попытку отменить препарат через очень постепенное снижение дозы. Если же и это не помогает, то есть возможность перевести пациента на прием флуоксетина - СИОЗС с наименьшим риском синдрома отмены, а затем отменить его.



использованы материалы Медицинской газеты «Здоров’я України», тематический номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1(40), 2017, стр. 21 (материал подготовил Дмитрий Молчанов)


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.