March 16th, 2017

Отогенные внутричерепные осложнения

Актуальность. Отогенные внутричерепные осложнения характеризуются трудностями их ранней диагностики, тяжелым течением заболевания, а также продолжают занимать доминирующее положение в перечне причин летальных исходов при патологии ЛОР-органов. Все это определяет практическое значение вопросов, которые связаны с совершенствованием распознавания отогенных внутричерепных осложнений (ОВЧО) и повышения эффективности их лечения.

Этиология и патогенез. В большинстве случаев (85%) ОВЧО возникают на фоне хронического гнойного среднего отита (чаще - у больных с 5-летней и более историей воспалительного процесса в среднем ухе). Наличие хронического гнойного среднего отита у взрослых ассоциируется с абсцессом мозга (в 38% случаев абсцесса мозга выявляется холестеатома), а острого среднего отита у детей - с эпидуральным абсцессом. В практическом отношении необходимо учитывать тот факт, что формированию абсцесса мозга в этих случаях предшествуют очаговая воспалительная инфильтрация ткани мозга (церебрит), сосудистые нарушения вплоть до тромбоза с последующим инфицированием и развитием гнойного процесса.

Важную роль в формировании ОВЧО, в частности абсцесса мозга, играет контактный путь распространения инфекции из очага хронического воспаления в среднем ухе. Это обстоятельство представляет интерес с точки зрения оценки частоты и значения анатомических предпосылок развития внутричерепных осложнений. У больных хроническим гнойным средним отитом в 1/4 случаев, по данным компьютерной томографии (КТ), выявляется разрушений костных стенок барабанной полости и/или антрума. Частота интраоперационного обнаружения дефектов основания черепа при хроническом гнойном среднем отите составляет примерно 10%. Полагают, что в 1/4 случаев случаев такие дефекты могут иметь врожденный характер.

Cущественным фактором, определяющим особенности течения и эффективность терапии отогенного абцесса мозга, является микрофлора. Наиболее часто (более чем в половине наблюдений) у больных с отогенными абсцессами мозга обнаруживаются грамположительные микроорганизмы, грамположительные и грамотрицательные факультативные аэробы, а также - протей, энтерококки, синегнойная палочка. Наряду с этим результаты бактериологических исследований содержимого внутричерепных абсцессов нередко дают отрицательный результат. Перечисленные обстоятельства в известном смысле ограничивают клиническое значение микробиологических исследований в этих случаях. Кроме этого, приходится констатировать и тот факт, что в большинстве наблюдений возбудители ОВЧО, в частности абсцесса мозга, характеризуются устойчивостью к различным широко применяемым антибиотикам.

Клиника и диагноз. Клинические проявления ОВЧО и особенности их диагностики в известной степени определяются нозологической формой и локализацией патологического процесса. Хорошо известно, что отогенный менингит в типичных случаях характеризуется острым началом, гипертермией, изменениями в периферической крови (в первую очередь - лейкоцитоз, увеличение СОЭ), интенсивной головной болью, сопровождающейся тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского и др.). Как правило, манифестации симптомов отогенного менингита предшествует более или менее выраженная оталгия, обусловленная наличием острого или обострением хронического среднего отита.




Традиционно важное диагностическое значение при отогенном менингите имеют результаты люмбальной пункции и лабораторного исследования спинномозговой жидкости. В этих случаях отмечается изменение цвета ликвора (от опалесцирующего до желто-зеленого, гнойного); обращается внимание на давление спинномозговой жидкости (ликвор вытекает из иглы частыми каплями, что соответствует давлению от 200 мм вод.ст., или струей - 500 - 600 мм вод.ст.), увеличение клеточных элементов - цитоз (до нескольких тысяч клеток в 1 мл) и содержания белка.

КТ головного мозга обычно малоинформативна в начальной (острой) стадии менингита. В дальнейшем, по мере развития интракраниального осложнения, можно дифференцировать контрастное усиление мягкой и паутинной оболочек головного мозга, а также участки пониженной плотности в прилегающих отделах паренхимы мозга, что соответствует участкам инфаркта (некроза) вследствие локального васкулита. Обращается внимание на возможность четкой визуализации гидроцефалии, являющейся основным осложнением менингита.

Наряду с этим отмечается достаточно высокая вероятность атипичного течения отогенного менингита - встречаются случаи без выраженной головной боли, отчетливых менингеальных симптомов, с минимальными сдвигами в спинномозговой жидкости. Считается, что такие варианты развития заболевания наблюдаются примерно у трети больных отогенным менингитом. Реже - у ≈5% больных - отогенный менингит сопровождается очаговой симптоматикой, что существенно затрудняет своевременную диагностику заболевания.

Характерными клиническими проявлениями тромбоза (тромбофлебита) сигмовидного синуса являются синдром системной реакции на воспаление, дисциркуляторный и неврологический синдромы. По сути, синдром системной реакции на воспаление при отогенном тромбозе сигмовидного синуса является следствием распространения патологического процесса из очага инфекции в височной кости и представляет реальную угрозу развития сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности.

Типичными проявлениями системной реакции на воспаление у таких больных являются землистый с желтоватым оттенком цвет кожного покрова, гипертермия (выше 38 °С), озноб, тахикардия (больше 90 сердечных сокращений в минуту), тахипноэ (увеличение частоты дыхательных движений выше 20 в минуту). В периферической крови наблюдается лейкоцитоз (выше 12 000 в мм3), палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ.

К дисциркуляторным симптомам тромбоза сигмовидного синуса относятся такие хорошо известные признаки, как отечность и болезненность в области заднего края сосцевидного отростка (симптом Гризингера), дефицит наполнения яремной вены на стороне поражения (симптом Гергардта), отсутствие шума при аускультации яремной вены на пораженной стороне и некоторые другие. Однако нередко изменения в области сосцевидного отростка являются следствием мастоидита, а изменения кровотока могут возникать из-за анатомических особенностей синусов, что позволяет говорить об ограниченном диагностическом значении перечисленных симптомов.

Неврологическая симптоматика при тромбозе сигмовидного синуса чаще всего связана с развитием внутричерепной гипертензии, наиболее ранним и частым проявлением которой являются головная боль, изменения на глазном дне - расширение вен сетчатки, отек сосков зрительных нервов, а также вовлечением в процесс нижнего каменистого синуса (парез отводящего нерва), распространением патологических изменений на яремную вену (парез языкоглоточного, блуждающего, добавочного нервов). В последнем случае наблюдаются дисфония (парез голосовой складки), поперхивание при глотании (парез мягкого неба), нарушение вкусовой чувствительности.

Повышение давления ликвора не является типичным для тромбоза сигмовидного синуса, однако иногда может наблюдаться умеренное, реже - выраженное его повышение. Существенное диагностическое значение при тромбозе сигмовидного синуса имеет магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная флебография (МРФ), позволяющие определить повышение интенсивности интраваскулярного сигнала и являющиеся, по существу, методом выбора в распознавании этого заболевания.


читайте также статью: Тромбоз церебральных вен и синусов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Отогенные абсцессы мозга отличаются разнообразием симптоматики, что нередко затрудняет их раннюю диагностику. Отогенные абсцессы головного мозга возникают в непосредственной близости от очага инфекции и чаще всего локализуются в височной доле и мозжечке. Клинические проявления интракраниальных абсцессов во многом определяются стадией развития процесса. Традиционно дифференцируют скрытую (латентную), явную и конечную (терминальную) стадии абсцессов мозга.

Начальная стадия соответствует ограниченному энцефалиту (церебриту) и обычно характеризуется нерезко выраженными изменениями неспецифического характера на фоне обострения хронического гнойного среднего отита - нелокализованной головной болью, недомоганием. В дальнейшем происходит ограничение (барьеризация) воспалительного процесса, сопровождающееся минимизацией клинических проявлений заболевания (латентная стадия). Для этого периода характерно отсутствие какой-либо отчетливой симптоматики.

Важными клиническими признаками сформированного абсцесса мозга (то есть явная стадия заболевания) являются общеинфекционые (слабость, повышение температуры тела, изменения в периферической крови), общемозговые (головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, застойные изменения на глазном дне) и очаговые симптомы. Последние зависят от локализации абсцесса. К признакам абсцесса височной доли относят контралатеральный гемипарез, центральный паралич лицевого нерва, судороги, атаксию, нарушения вкуса и обоняния, гомонимную гемианопсию, алексию, аграфию, а при поражении доминантной доли - сенсорную и амнестическую афазию. К очаговым симптомам абсцесса мозжечка относят координационные расстройства, понижение сухожильных рефлексов на стороне поражения, появление патологических рефлексов и др. При возникновении вторичного гнойного менингита у больных с абсцессом мозга наблюдается менингеальный синдром с характерными изменениями спинномозговой жидкости.

Вместе с тем многообразие клинических проявлений отогенного абсцесса мозга, частое сочетание абсцесса с другими интракраниальными осложнениями определяют недостаточную диагностическую надежность неврологической симптоматики и затрудняют своевременное распознавание этого заболевания. В связи с этим одним из наиболее эффективных методов диагностики отогенных абсцессов мозга является КТ. При этом визуализируется участок мозга пониженной плотности с ровными краями и выраженной зоной перифокального отека, усилением визуализации капсулы при введении контрастного вещества. Реальными преимуществами КТ в этих случаях являются возможность получения достоверной информации при обследовании пациента, находящегося в коме, определение стороны первоочередного хирургического вмешательства при отогенном абсцессе мозга у больного с двусторонним средним отитом, распознавание абсцесса мозга при ОВЧО, оценка стадии развития и размеров абсцесса, обоснованный выбор хирургического доступа для денирования (удаление) абсцесса, послеоперационный контроль эффективности лечения.

По оценкам экспертов, высокой, сопоставимой с КТ, чувствительностью при абсцессах мозга обладает МРТ. Отмечается значение этого метода при абсцессах мозга на стадии церебрита - в этих случаях чувствительность МРТ выше, чем КТ. Данные о диагностическом значении ультразвукового сканирования при абсцессах мозга продолжают анализироваться. Эхоэнцефалография позволяет заподозрить наличие объемного процесса головного мозга по смещению срединных структур, однако информативность метода невысокая при поражении лобной и затылочной долей, двусторонней локализации объемного процесса, в связи с чем диагностическая чувствительность эхоэнцефалографии составляет 60%. Отмечается целесообразность ультразвукового сканирования для мониторинга динамики патологического процесса после дренирования отогенного абсцесса мозга в процессе лечения таких больных.

Лечение. Обязательным компонентом лечения больных с ОВЧО является хирургическая элиминация очага первичного воспаления в среднем ухе. Подчеркивается значение раннего отохирургического вмешательства. В зависимости от анатомических условий, характера и распространенности патологического процесса на основание черепа в этих случаях применяются открытая или закрытая техника вмешательства, тщательное удаление холестеатомы.

При абсцессах мозга срочная операция показана при наличии неврологических симптомов, связанных с увеличением объема абсцесса. В качестве одного из наиболее распространенных вариантов хирургии при отогенных абсцессах мозга рассматривается радикальная мастоидэктомия с эвакуацией и дренированием абсцесса, реже - краниотомия, которая, как правило, выполняется при наличии мультифокальных абсцессов и/или в случаях отсутствия положительной динамики в состоянии пациента. Этот метод предпочтительнее при абсцессе мозжечка.

Наиболее частым видом лечения больных с отогенными абсцессами мозга являются экстирпация/дренаж абсцесса нейрохирургическим доступом, а после улучшения общего состояния пациента - операция на ухе. Нередко прибегают к пункции абсцесса мозга под контролем интраоперационного ультразвукового сканирования или КТ с аспирацией содержимого. Аспирация предпочтительна в случаях, когда поражены зоны коры, ответственные за речь, моторную или сенсорную активность, а также при коматозном состоянии пациента.

В целом хирургическое удаление абсцесса у пациентов, перенесших дренирование, показано при снижении когнитивных функций, увеличении внутричерепного давления, отсутствии клинического улучшения и увеличении размеров абсцесса. Следует отметить, что, несмотря на традиционные принципы, составляющие основу оперативного лечения таких пациентов и включающие такие аспекты, как своевременность и радикальность устранения источника инфекции в среднем ухе и абсцесса мозга, важная роль принадлежит использованию прецизионной (обладающей высокой точностью) техники , современных оптических систем, нейронавигации.

Опыт современной тактики лечения больных с отогенными абсцессами мозга свидетельствует о важном значении адекватной антибактериальной терапии. В особенности это касается ранней фазы развития абсцесса мозга (церебрит), которую можно купировать, применяя только антимикробную терапию без хирургического лечения.

При ОВЧО антибактериальное лечение должно начинаться как можно раньше, практически всегда - до верификации возбудителя. В этих случаях выбор антибиотика осуществляется с учетом эпидемиологической информации - структуры этиологически значимых возбудителей, распространенности резистентных штаммов, высокой вероятности смешанной аэробно-анаэробной инфекции.

Антибиотикотерапия при абсцессах головного мозга, как правило, занимает длительный период (от 6 до 8 недель). Начальный курс проводится внутривенно, часто сопровождается дополнительным назначением пероральной терапии в течение 2 - 6 месяцев. Короткие курсы (3 - 4 недели) могут применяться у пациентов, перенесших хирургическое лечение - дренирование полости абсцесса.

Высокой бактерицидной активностью в отношении вероятных возбудителей ОВЧО, способностью создавать эффективные концентрации в спинномозговой жидкости и низкой токсичностью отличаются цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Отмечается, в частности, устойчивость цефтриаксона к действию β-лактамаз, что определяет значение этого антибиотика при выделении резистентных штаммов, продуцирующих эти бактериальные ферменты.

Эффективность этиотропной терапии больных с ОВЧО во многом зависит от применения антибактериальных препаратов, активных в отношении анаэробов, высеваемость которых при отогенных абсцессах мозга, менингите может достигать 80 - 90%. Доказанной эффективностью в отношении анаэробной инфекции обладает метронидазол, бактерицидная концентрация которого в спинномозговой жидкости достигается уже через час после внутривенного введения одной дозы препарата.

В структуре этиологически значимых микроорганизмов при интракраниальной отогенной инфекции (менингит, абсцесс мозга) преобладают пенициллин-резистентные штаммы. В связи с этим важное место в лечении таких больных занимают карбапенемы - имипенем, меропенем. Отмечается высокая активность меропенема в отношении S. pneumoniae, Н. influenzae, хорошее проникновение в спинномозговую жидкость, отсутствие в отличие от имипенема токсического действия на центральную нервную систему. По данным проспективного рандомизированного исследования, меропенем обладает высокой клинической эффективностью при менингите, сопоставимой с цефотаксимом и цефтриаксоном и даже превышает активность цефалоспоринов, включая препараты 4-го поколения.



читайте также статью: Нейротоксичность антибактериальных препаратов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Использование хлорамфеникола, несмотря на его активность в отношении гемофильной палочки, пневмококка, облигатных анаэробов, хорошей концентрации в спинномозговой жидкости (30 - 60% от содержания в сыворотке крови), ограничено из-за токсичности этого препарата. Хлорамфеникол показан при лечении больных старшего возраста при выраженной аллергии к β-лактамам, в том числе цефалоспоринам.

При идентификации грамположительной кокковой флоры - стрептококков, полирезистентных штаммов стафилококка препаратом выбора явлется ванкомицин. Учитывая высокую частоту устойчивости пневмококка к пенициллину и цефалоспоринам, назначение ванкомицина при интракраниальных осложнениях показано до уточнения бактериальной резистентности возбудителя. Однако ванкомицин характеризуется недостаточным пассажем через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем целесообразна его комбинация с β-лактамами. При высокой вероятности инфицирования Pseudomonas aeruginosa целесообразно назначение цефалоспоринов 3 - 4-го поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефепим, моксалатам) с тобрамицином.

К настоящему времени накоплен определенный опыт применения фторхинолонов при менингитах различной этиологии. Отмечается эффективность ципрофлоксацина, пефлоксацина при интракраниальной инфекции, вызванной грамотрицательной микрофлорой. Однако, несмотря на то что фторхинолоны хорошо проникают в спинномозговую жидкость, их результативность при абсцессах мозга изучена недостаточно. Возможно, это связано с их недостаточной активностью в отношении анаэробов и стрептококков, что в известной степени ограничивает их использование при абсцессах мозга.

Обратите внимание! В целом при антибактериальном лечении ОВЧО следует руководствоваться существующими принципами антибиотикотерапии интракраниальных инфекций, используя высокоактивные в отношении большинства этиологически значимых возбудителей препараты, обладающие низкой молекулярной массой , липофильными свойствами и низкой степенью связывания с белками плазмы; такие антибиотики должны хорошо проникать через гемато-энцефалический барьер и обеспечивать бактерицидный эффект в очаге воспаления; более предпочтительными являются антибиотики с продленным действием и замедленным выведением из спинномозговой жидкости, характеризующиеся низкой токсичностью и не вызывающие нежелательных реакций со стороны центральной нервной системы. Длительность антибиотикотерапии определяется на основании результатов непрерывного мониторинга клинических симптомов заболевания, а также данных систематических КТ и МРТ.



использованы материалы статьи "Отогенные внутричерепные осложнения: актуальные вопросы диагностики и лечения" С.Я. Косяков, Е.В. Носуля, Б. Перич, Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва (журнал "Вестник оториноларингологии" №1, 2014)


Читайте также:

лекция "Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения. Риногенные внутриорбитальные осложнения" д.м.н., профессор М.Р. Мухамедов, Сибирский государственный медицинский университет, кафедра оториноларингологии [читать];

статья (обзор) «Внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения отогенной этиологии» А.А. Кривопалов, Ю.К. Янов, А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук, А.Н. Рубин; ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» МЗ РФ; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» (журнал «Вестник хирургии» №6, 2017) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.