March 12th, 2017

Клиническая феноменология болевого синдрома при эндометриозе

хроническая тазовая боль

Поскольку неврологам «отдали» лечение пациентов с болью в нижней части спины, то они должны знать, что есть такое заболевание, как эндометриоз, которое может вызывает боли в нижней части спины, и которые «мы» (неврологи) пытаемся лечить, не обследовав женщину «как положено».



Эндометриоз – это хроническое, прогрессирующее, гормонально зависимое заболевание, которое характеризуется разрастанием ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся вне полости матки. Эктопические очаги эндометриоза могут возникать в яичниках, фаллопиевых трубах, маточно-крестцовых связках и дугласовом пространстве. Реже отмечается экстрагенитальная локализация эндометриоидных разрастаний. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает третье место (10% в общей популяции) после воспалительных заболеваний и миомы матки.

Боль является наиболее частым и специфичным симптомом эндометриоза и, как правило, является «тазовой болью» . Она может носить циклический (дисменорея) и постоянный характер, ассоциироваться с половым актом (диспареуния), иррадиировать в поясничную область, крестец, копчик, задний проход, промежность (боли в крестце с возможной иррадиацией в поясницу и верхние отделы живота типичны для ретроцервикального эндометриоза). Эндометриоз, проявляющийся болевым синдромом, чаще встречается у: молодых женщин, негроидной расы, с низким уровнем образования, с ранним менархе. Ациклические боли чаще встречаются у молодых рожавших женщин.

Тазовая боль при эндометриозе отличается разнообразием, зависящим в большей мере от локализации процесса, чем от степени его распространения (в т.ч. боль достигает особой выраженности у пациенток с глубоким инфильтрирующим эндометриозом). Так, даже крупные кисты яичников могут не проявляться болью и обнаруживаться случайно при проведении профилактического осмотра или ультразвукового исследования. В то же время минимальный эндометриоз тазовой брюшины, крестцово-маточных связок и/или прямокишечно-влагалищной перегородки в некоторых случаях сопровождается (резко) выраженным болевым синдромом.

Оценка степени выраженности боли всегда субъективна, но тем не менее именно субъективное представление о тяжелой, умеренной или легкой боли определяет тактику ведения пациентки. Объективизация выраженности болевого симптома имеет ценность в процессе наблюдения за эффектом терапии, при этом рекомендуется использовать визуальные аналоговые шкалы.

Боль, как правило, достигает пика в дни менструаций и ослабевает после нее (обратите внимание: предменструальное или менструальное усиление боли – характерный, но не строго обязательный признак эндометриоза; боль может иметь ациклический характер). Боль обусловлена тем, что в очагах эндометриоза происходят циклические расстройства, сходные с происходящими в эндометрии, а также сопутствующими воспалительными нарушениями, изменениями в нервных окончаниях и спаечным процессом, в который нередко вовлечены нижние отделы кишечника.

Считается, что патогенез болевого синдрома при наружном эндометриозе имеет особенности в зависимости от локализации очагов. При эндометриоидных кистах боли возникают в результате их микроперфораций. Эндометриоидные гетеротопии, расположенные на брюшине малого таза стимулируют выработку биологически активных субстанций (гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины, лейкотриены, фактор некроза опухоли, эндотелины, эпидермальные факторы роста, фактор роста нервной ткани и т.д.), которые оказывают воздействие на сенсорные нервные окончания, вызывая болевые ощущения. Не меньшую роль в формировании боли играют и сами эстрогены. Нейроны ганглиев дорсального рога имеют рецепторы эстрогенов типа альфа и бета. Через эти нейроны эстрогены модулируют висцеро-висцеральную перекресную сенситизацию, вовлекая тазовые органы в формирование болевого синдрома (в т.ч. хронического). Одновременно, нарушая баланс ноцицептивной и антиноцицептивной системы, эстрогены вызывают центральную сенситизацию. С вовлечением в патологический процесс проводников болевой чувствительности многие авторы связывают возникновение боли при инфильтрирующем эндометриозе. Исследована связь гипералгезии при глубоком инфильтративном эндометриозе с экспрессией фактора роста нервов (в биоптатах брюшины с эндометриоидным поражением), который сам по себе может выступать в роли алгогена, а так же стимулирует выработку нейромедиаторов – триггеров боли, периферической и центральной сенситизации.

Установлено, что интенсивность боли при эндометриозе может не соответствовать тяжести течения процесса (также не установлена взаимосвязь между интенсивностью болевого синдрома и стадиями эндометриоза). Подобное расхождение между его морфологической распространенностью и субъективным восприятием боли свидетельствует о том, что патогенез и клинические проявления боли у таких больных (в т.ч. хронической) во многом зависят от их психологических характеристик и порога восприятия боли.

Эндометриоз является одной из ведущих причин формирования синдрома хронической тазовой боли, часто в сочетании с функциональными болевыми синдромами, включая синдром раздраженного кишечника, цисталгию и миалгию тазового дна («тазовой» обозначают боль, локализующуюся в нижних отделах живота ниже пупка, в нижней части спины и крестце, а также в промежности, в области наружных половых органов, влагалища, прямой кишки; нередко наблюдается иррадиация по передне-внутренней поверхности бедер и нижнему краю ягодиц). Нарушения со стороны мочевыделительной системы или кишечника затрудняют дифференциальную диагностику, и здесь важно принять во внимание, что первоисточник тазовой боли далеко не всегда удается идентифицировать. У каждой третьей больной аденомиозом наблюдаются дизурические жалобы (учащенное мочеиспускание, недержание мочи). Нередкое сочетание эндометриоза с интерстициальным циститом и синдромом раздраженного кишечника привносит дополнительные симптомы в клиническую картину заболевания: цисталгию, дизурию, дисхезию (болезненная дефекация), расстройства стула. С одной стороны, наличие жалоб со стороны смежных органов всегда должны настораживать в отношении экстрагенитального эндометриоза, с другой – необходимо помнить об эстроген-зависимой тазовой гипералгезии и возможности существования иной причины боли, даже при наличии эндометриоза.



читайте также статью: Синдром хронической тазовой боли (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Очаги эндометриоза, особенно при глубоком инфильтративном эндометриозе, часто имеют иннервацию. Наличие очагов эндометриоза с денервацией и реиннервацией может приводить к сопутствующим нарушениям со стороны центральной нервной системы (центральная сенсибилизация), обуславливая хронический болевой синдром. Длительная персистенция боли формирует синдром хронической тазовой боли (ХТБ), при котором боль наблюдается в течение 15 дней в месяц и более на протяжении 6-ти последовательных месяцев (при длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность - наибольшую интенсивность в дни менструаций, - и приобретает характер хронического болевого синдрома). Хроническая боль способствует возникновению, поддержанию, усилению и фиксации эмоционально-личностных, в частности тревожно-депрессивных, нарушений, которые по принципу обратной связи усиливают и хронизируют боль, создавая порочный круг.

У большинства пациенток с эндометриозом отмечаются психоэмоциональные нарушения, среди них неустойчивое настроение, разд­ражительность, эмоциональная лабильность, тревожность, фобии, бессонница, ипохондрия, истерия, депрессия. Длительное существование симптомов эндометриоза формирует психопатическую личность, характеризующуюся аутизацией, аффективной ригидностью и интравертированностью (e многих женщин перед менструацией появляются головная боль, нервозность, ухудшение настроения, снижение работоспособности и нарушение сна, она ждет и боится появления боли).

У (примерно) половины больных наблюдаются объективные симптомы вегетативной дисфункции. В структуре вегетативной дистонии преобладают кардиоваскулярные симптомы, дизрегуляторные расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, нарушения потоотделения. Психопатологические реакции при эндометриозе, ассоциированном с хронической тазовой болью, расцениваются как вторичные, усугубляющие субъективное ощущение боли, сопровождающиеся вегетативной дисфункцией и приводящие к дез­адаптации женщин.

Обратите внимание! Помимо эндометриоза существует 4 органических расстройства, наиболее часто являющихся причиной ХТБ: послеоперационная спаечная болезнь, варикозная болезнь вен малого таза, интерстициальный цистит и синдром раздраженного кишечника. У части пациенток с ХТБ не удается поставить четкий диагноз, в таких случаях рассматривается возможное психогенное происхождение болевого синдрома. Гастро-интестинальные, урологические, мышечно-скелетные и психологические расстройства должны быть исключены перед началом активной терапии, особенно у тех женщин, которые не отвечают на стандартную медикаментозную терапию.



Запомните! Основные жалобы при эндометриозе (ниже указанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза):

[1] болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла; боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих: 1.1. болезненная менструация (дисменорея), 1.2. болезненные половые контакты (диспареуния), 1.3. болезненное мочеиспускание (дизурия), 1.4. болезненная дефекация (дисхезия), 1.5. боли в пояснице или внизу живота, 1.6. хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжаюшаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев); [2] нарушение менструальной функции по типу гипер-полименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений; [3] бесплодие; [4] атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурия (инвазия в кишечник или мочевой пузырь); эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Дисфагия вследствие остеофитоза шейного отдела позвоночника

Дисфагия - это либо затруднение, возникающее у пациента в начале глотания (обычно определяется как ротоглоточная дисфагия), либо ощущение затруднения прохождения пищи или жидкости ото рта к желудку (обычно определяется как пищеводная дисфагия). Дисфагия, таким образом, - это восприятие того, что имеется препятствие для нормального движения проглоченной пищи.

Дисфагия часто встречается среди людей, перенесших инфаркт головного мозга (инсульт), с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, опухолями глотки, гортани, пищевода, щитовидной железы, болезнью Паркинсона. Сдавление пищевода остеофитами шейных позвонков впервые было описано H. Zahn в 1905 году, а первая операция (резекция остеофитов) была выполнена уже в 1938 г. S. Iglauer. В литературе встречается небольшое количество публикаций (около ста случаев), в которых сообщается о случаях прогрессирующей дисфагии, преимущественно у лиц старше 50 лет, причиной которой является компрессия пищевода остеофитами шейного отдела позвоночника.

Остеофиты передней поверхности шейного отдела позвоночника встречаются у 20 - 30% людей после 60 лет, чаще возникают у мужчин, в большинстве случаев они протекают бессимптомно. Среди основных причин развития остеофитов шейных позвонков можно выделить следующие: оссификация передней продольной связки (в результате травмы, дисцита, аутоиммунных заболеваний, заболеваний верхних дыхательных путей), идиопатический диффузный гиперостоз или болезнь Форестье, спондилит.

Механизм развития дисфагии при остеофитах шейного отдела позвоночника связан чаще всего с непосредственной компрессией пищевода на уровне перстневидного хряща гортани (где мобильность пищевода ограничена). Кроме того, как результат раздражения стенки пищевода возникают вторичные изменения: рефлекторный мышечный спазм, воспалительные явления в мягких тканях с последующим рубцеванием и сдавлением стриктурами извне.

Пациенты чаще обращаются к хирургам, оториноларингологам, неврологам, терапевтам, предъявляя жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, дисфагию, одинофагию (боль при глотании), изжогу, осиплость голоса, потерю веса, ощущение инородного тела, невозможность употреблять твердую, а при выраженной компрессии и жидкую пищу. Рецидивирующие аспирационные пневмонии также могут быть следствием компрессии пищевода остеофитами шейного отдела позвоночника. Клинически определяется ограничение движения в шейном отделе позвоночника, астенизация, при пальпации можно прощупать остеофит через передне- боковую поверхность шеи.

Кроме клинического осмотра назначаются дополнительные методы исследования как с целью установления диагноза, так и для проведения дифференциального диагноза: рентгенография шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях, эзофагоскопия, эзофагография, компьютерная томография с/без 3D реконструкции, магнито-резонансная томография, прямая и непрямая ларингоскопия, эзофаготонокимография, УЗИ сосудов, лабораторные методы исследования. Эзофагоскопии следует избегать ввиду возможной перфорации пищевода.




Дифференциальную диагностику причин дисфагии, вызванной сдавлением пищевода остеофитами, следует проводить с некоторыми другими заболеваниями: абсцессом, натечником, ценкеровским дивертикулом, опухолями пищевода, гортани, средостения, позвоночника, синдромом Пламмера-Винсона, гастроэзофагеально рефлюксной болезнью, аневризмой, globus hystericus.

Тактика лечения зависит от выраженности дисфагии. Симптоматическое консервативное лечение включает в себя применение нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов, диету. При неэффективности консервативной терапии выполняется операция после тщательного дообследования, при исключении других причин дисфагии. Цель оперативного лечения – резекция остеофитов. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз, выполнение которого также имеет свои особенности. Для профилактики аспирации перед началом анестезии вводят зонд в пищевод и опорожняют его. Постановка зонда должна производиться с осторожностью, зондом меньшего диаметра, так как имеется высокий риск разрыва пищевода в месте сужения. Эффективными средствами предупреждения развития синдрома Мендельсона являются антациды, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов. После вводной анестезии производят интубацию трахеи с помощью фиброскопии с соблюдением всех правил профилактики регургитации. Анестезию поддерживают на достаточно глубоком уровне. При оперативном лечении существуют два подхода, зависящих от доступа: передне-латеральный и задне-латеральный. Оба доступа предоставляют возможность полного удаления остеофитов. Недостатки переднелатерального доступа - риск повреждения возвратного гортанного нерва, заднелатерального – повреждение симпатического ствола. В связи с тем, что нет явных преимуществ и недостатков, выбор доступа остается на усмотрение хирурга. Возможные осложнения, возникающие в послеоперационном периоде: паралич голосовых складок, инфекция, образование свища, гематома, аспирация.



по материалам статьи «Дисфагия как следствие компрессии пищевода остеофитами шейного отдела позвоночника» С.И. Кириленко, А.А. Литвин, С.А. Крыж, В.В. Рожин, УЗ «Гомельская областная клиническая больница», Республика Беларусь (журнал «Новости хирургии» № 6, 2015) [читать]



читайте также статью «Остеохондроз как возможная причина глоточной дисфагии» С.А. Повзун, Отдел патоморфологии и клинической экспертизы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (журнал «Архив патологии» № 5, 2013) [читать]


© Laesus De Liro