March 10th, 2017

Современные сосудистые стенты

Введение. В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают занимать лидирующие позиции в структуре смертности. Поэтому не удивительно, что методики лечения сердечно-сосудистых заболеваний развиваются наиболее интенсивно. На современном этапе наиболее значимые результаты лечения атеросклеротического поражения сосудов показывают эндоваскулярные технологии, в частности ангиопластика (например, коронарная) путем стентирования сосудов

Стент - это специальная, изготовленная в форме цилиндрического каркаса упругая метал-лическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет артерии и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом, тем самым обеспечиввая проходимость крови по артерии. Эффект стентирования сильнее и продолжительнее, чем при баллонной дилятации, при этом снижается риск повторного стеноза или перфорации (следует заметить, что стенты применяются не только для расширения стенотически суженного участка артерии, но и для расширения просвет полого органа, например, пищевода, кишечника, желчевыводящих путей и мочеточника). Исторически свое название стенты получили от фамилии английского стоматолога Чарльза Стента (англ.:Charles Stent,1807–1885).

Существуют определенные требования, предъявляемые к стентам:

  • совместимость с органами и тканями человека;
  • высокая гибкость и упругость, чтобы выполнять функцию поддержания стенки канала;
  • рентгенконтрастность, необходимая для контроля установки стента;
    возможность менять диаметр, чтобы приспособиться к состоянию сосуда и пр.

В настоящее время существует около четырёхсот типов сосудистых стентов, которые отличаются друг от друга составом сплава, длиной, дизайном отверстий, покрытием поверхности, контактирующей с кровью, системой доставки в сосуды; стенты бывают самораскрывающиеся, раскрываемые баллоном и потоковые стенты. Все современные стенты содержат две метки, представляющие собой оксиды золота и титана, позволяющие визуализировать начало и конец стента во время интервенционной процедуры. Наличие 2-х золотых маркеров диаметром 0,45 мм, расположенных на расстоянии 1 мм от дистального и проксимального конца стента обеспечивает улучшенную рентгеноконтрастность.

Коронарные стенты разделяют на проволочные, тубулярные, кольцевые (изготовленные из отдельных звеньев) и сетчатые (в виде плетеной сетки). Преимущественно для имплантации в коронарные артерии применяются кобальт-хромовые или металлические раскрываемые баллоном стенты, для имплантации в периферические сосуды (сонные, подключичные, бедренные, в ряде случаев подвздошные артерии) преимущественно нитиноловые стенты.

Активное применение стентов дало возможность эффективно лечить коронарные поражения разной сложности, но в тоже время выявило и слабые стороны данного метода лечения, в частности - вероятность развития рестеноза, или повторного сужения просвета сосуда. Основными причинами данного процесса являются ответная реакция стенки сосуда на травматизацию, которая происходит при имплантации стента и свойства самого стента как инородного тела. По
данным разных авторов, рестеноз внутри непокрытого стента отмечается у 10 - 50% больных.

По развитию стентов, в связи с уменьшением риска развития рестеноза и тромбоза стента, их можно их разделить на:

    ► 1. непокрытые стенты (bare-metal stent - BMS)[в связи с высокой частотой рестенозов после имплантации BMS появились стенты, имеющие поверхности, покрытые полимером, выделяющим лекарственные вещества];

    ► 2. стенты, выделяющие лекарства (drug-eluting stent) - наносимые на металлический каркас полимерные покрытия обеспечивают дозированное, локальное выделение лекарственного препарата в зону стентированной сосудистой стенки, уменьшая, таким образом, частоту рестенозирования;

    ■ 2.1. стенты с монокомпонентным покрытием [однако гидрофобная природа, а также низкая биосовместимость полимеров приводили к длительному заживлению, воспалению сосудистой стенки и тем самым увеличивали риск тромбозов стента; пациенты, получившие данную категорию стентов обязаны пожизненно применять тиеноперидины для профилактики тромбозов; появление многокомпонентных полимеров явилось следующим перспективным направлением в совершенствовании стентов с лекарственным покрытием];

    ■ 2.2. стенты с многокомпонентным покрытием – например, BioLinx polymer, разработанный фирмой Медтроник, со стоит из 3-х компонентов: полимер С10 - липофильный (гидрофобный), контролирует равно мерное выделение препарата; полимер С19, гидрофильный, обладает высокой биосовмести мостью, а поливинилпиролидон - (также гидрофильный полимер) способствует первичному выделению препарата; сочетание липогидрофильных качеств покрытия способствует высокой биосовместимости и длительному вы делению препарата.

На сегодняшний день различными фирмами представлен широкий выбор стентов с разнообразными лекарственными и полимерными по крытиями. Наиболее часто встречаются те, компоненты которых являются производными «лимусов», представлены такими препаратами, как сиролимус, например, в состав коронарного стента CYPHER компании «Cordis Corporation» входит цитостатическое вещество, угнетающее процессы деления клеток, препятствуя пролиферации гладкомышечных клеток и образованию неоинтимы. К данной группе также относятся стенты эверолимус (стент Xience V), зотаролимус (стент Endeavor), такролимус (стент Jupiter II), биолимус (стенты Biomatrix, Nobori). Стенты, содержащие паклитаксель также широко распространены. Коронарный стент TAXUS, созданный компанией «Boston Scientific», имеет поверхность, которая выделяет паклитаксел - противоопухолевый препарат - ингибитор митоза клеток. Подавляя клеточное деление, паклитаксел, как и сиролимус, препятствует рестенозированию. Cтенты с аблюминальным лекарственным покрытием, например Nobori (Terumo), отличаются тем, что лекарственное покрытие находится лишь на стороне стента, что прилегает к стенке сосуда, а это в свою очередь способствует более быстрой эндотелизации и снижает риск рестеноза, имеет более низкую системную концентрацию лекарственного вещества, а также эффективно угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток и образование неоинтимы.

Но наряду с положительным эффектом от применения стентов с лекарственным покрытием имеется и ряд негативных последствий, связанных с действием полимера и препаратов покрытия. Так цитостатическое вещество замедляет процесс эндотелиализации стента на несколько месяцев и опосредованно является фактором воспаления, а это все в свою очередь приводит к возникновению острых тромбозов в позднем (12 месяцев и более) периоде. Считается, что риск острого тромбоза после имплантации стена с лекарственным покрытием возрастает примерно на 0,6% каждый год. Неудобна для пациента и длительная дорогостоящая медикаментозная терапия после установки стента. Для предупреждения риска позднего тромбоза разработаны стенты с биодеградируемым (рассасывающимся) покрытием на основе молочной кислоты (полимиолочная кислота – ПМК, она же полилактид).

    ■ 2.3. стенты с биодеградируемым покрытием (или с рассасывающимся покрытием) - особенностью этих стентов является особое покрытие биодеградирующим полимером с цитостатическим препаратом биолимус А9, что и обеспечивает своевременную эндотелизацию стентированного участка артерии, а управляемое размывание полимера при этом снижает пролиферативный ответ в острый период формирования рестеноза. ПМК является безопасным при использовании у людей в качестве импланта и полимера, высвобождающего лекарственное вещество снижающее системное и локальное воспаление - биолимус А9 (стенты: Biomatrix [производства Biosensors], Nobori [Terumo], Orsiro [Biotronik]).Так например, стент «Biomatrix» состоит из голометаллического каркаса, покрытого полимолочной кисло той и веществом биолимус А9. Платформой стента «Biomatrix» является простой металлический S-стент, изготавленный из медицинской – 316-L не ржавеющей стали.

    ► 3. биоабсорбируемые / биорезорбируемые / биодеградируемые стенты (или рассасывающиеся стенты). В последние годы наиболее активно ведётся процесс изучения и разработки полностью рассасывающихся стенов. Сторонники применения рассасывающихся тестов приводят следующие проблемы, которые вызывают нерассасывающиеся стенты:

    1. металл в артерии нарушает вазомоторную функцию (сосуд не сжимается и не расширяется), выпрямляет сосуд в естественных изгибах, может неплотно прилегать в сосуде, «висит», остается сеткой в боковых ветвях;

    2. возможны нежелательные биологические реакции организма: некоторые примеси в сплаве (никель) вызывают разрастание тканей, цитостатик (у материалов с лекарственным покрытием) нарушает покрытие стента «кожей сосуда» - эндотелием, полимеры прикрепляющие лекарство к металлу в некоторых стентах остаются навсегда и вызывают позднюю реакцию по типу аллергии,
      остается ненормальное строение стенки сосуда.

В начале XXI века Hideo Tamai, предложил и установил материал, который делает свое дело и растворяется. Разработчики называют «рассасывающиеся стенты» скаффолдами. Скаффолд в переводе с английского означает «строительные леса», временные конструкции, которые устанавливают, например, для ремонта фасадов зданий, после ремонта леса разбирают, а здание остается. Материал скаффолда это полимер (из соединения молочной кислоты) или металл (магний). Некоторые из устройств выделяют лекарственное вещество - сиролимус, эверолимус или паклитаксел. После растворения стента восстанавливается свойство сосуда расширяться и спазмироваться. Через 60 месяцев в сосуде формируется так называемая «золотая труба», которая подразумевает расширение просвета, красивое однородное покрытие эндотелием, наличие вазомоторной функции (расширение и спазм сосуда).

Однако и биодеградируемые сосудистые скаффолды не лишены недостатков: имеют толстые страты (балки), а поэтому их труднее провести в место сужения, что требует специальных знаний, умений и навыков, данные конструкции хрупкие и дорогие. Для достаточно полной оценки растворяющихся стентов необходимо проведение дополнительных клинических исследований с оценкой отсроченных результатов. Однако уже имеющиеся данные отражают внушающий результат.

► Одним из разрабатываемых современных направлений могут быть имплантируемые чип-модули - Smart-стенты с дистанционным контролем внутрисосудистых параметров (скорости кровотока, давлении) и, при необходимости, некоторых биохимических параметров, например, уровня гликемии, некоторых пептидов. Данные микро-чипы заменили бы собой сплавы металлов, придающие ренгено-контрастность стенту, не утратив самой рентгеноконтрастности.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Синдром CLIPPERS

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Синдром CLIPPERS (от англ.: Chronic Lymphocytic Inflammation with Pontine Perivascular Enhancement Responsive to Steroids) – это хроническое лимфоцитарное воспаление с периваскулярным накоплением контрастного вещества в варолиевом мосту, реагирующее на терапию глюкокортикоидами (ГК).

Первое описание восьми случаев заболевания представлено в научной статье S. Pittock в 2010 году (Mayo Clinic College of Medicine, Соединенные Штаты Америки). В настоящее время в мире зарегистрировано около 50 случаев CLIPPERS-синдрома.

Этиология и патогенез синдрома CLIPPERS остаются неизвестными. В пользу иммунно-опосредованного воспалительного генеза заболевания говорят обнаружение при биопсии периваскулярных, Т-клеточных инфильтратов (преимущественно CD4-клетки) в очагах поражения, наличие контрастного усиления на МРТ (магнитно-резонансной томографии) и клинико-радиологический терапевтический ответ на иммуносупрессивную терапию.

Одной из черт синдрома CLIPPERS является преимущественное вовлечение в процесс периваскулярного пространства моста и прилежащих областей головного мозга. Это объясняется наличием аутоантигенных эпитопов в периваскулярных тканях моста. Учитывая анатомическое расположение малых интрааксиальных вен в стволе мозга, не исключается первичное воспаление в венозной системе. Ствол мозга предрасположен к различным иммунным атакам, примером могут служить энцефалит Бикерстаффа, болезнь Бехчета, рассеянный склероз.

Эффекторами воспаления при CLIPPERS-синдроме являются Т-лимфоциты с превалированием CD4 клеток. В ходе иммунного ответа представление антигенов происходит при участии главного комплекса гистосовместимости класса II (МСН II). С помощью МСН II CD4 Т-лимфоциты распознают продукты протеинов экзогенного происхождения, в то время как МСН I представляет эндогенные пептиды CD8 Т-лимфоцитам. Таким образом, при синдроме CLIPPERS имеется больше данных о механизме Т-клеточного ответа на антигены окружающей среды, чем на внутриклеточные антигены (внутриклеточные инфекции, аномальные белки при опухолевом процессе). Триггерные факторы иммунно-опосредованного ответа остаются невыясненными. В литературе имеются единичные работы, указывающие на ассоциацию данного синдрома с вирусными гепатитами, применением цитостатической терапии при лимфоме Ходжкина, предшествующей заболеванию вакцинацией против гриппа. В ряде случаев перед появлением неврологической симптоматики имела место вирусная инфекция с лихорадкой.

Клиника. Наиболее частые симптомы в дебюте синдрома CLIPPERS - это атаксия и диплопия. Реже дебют представлен дизартрией, чувствительными расстройствами на лице. Встречаются такие проявления, как головокружение, тошнота, дизгевзия, тиннитус, нистагм, парестезии, чувствительные нарушения в конечностях, спастичность. У некоторых больных описаны кожные проявления - индуцированный аннулярный эритроматоз. Биопсия кожи выявляет лимфогистиоцитарный инфильтрат в дерме, подкожной клетчатке, расположенный периневрально. В большинстве случаев клинические симптомы развиваются подостро (в течение 3 дней - 3 месяцев). При этом они имеют тенденцию к быстрой прогрессии и утяжелению. Тем не менее, по данным литературы, летальные исходы при CLIPPERS-синдроме встречаются редко (течение заболевания, как правило, ремиттирующее), что, возможно, связано с проведением ГК-терапии.

С каждым новым описанием CLIPPERS-синдрома выявляются новые клинические (и радиологические) его проявления. Описаны случаи с парезом вертикального взора, «полуторным синдромом», межъядерной офтальмоплегией, параличом отводящего нерва, периферическим парезом мимических мышц, дистальным нарушением чувствительности в ногах, парестезиями в пальцах рук, в области волосистой части головы, гиперакузией, насильственным плачем, психотическим эпизодом с делюзиями, гипертензионным синдромом (утренние головная боль и рвота), тошнотой, икотой, онемением языка. Имеется наблюдение, в котором, помимо характерных для CLIPPERS-синдрома очагов, были обнаружены двусторонние очаги в красных ядрах, кольцевидно, а не диффузно, накапливающие контрастное вещество. У этого пациента в течение 6 месяцев медленно нарастали дизартрия и негрубая атаксия. Пульс-терапия метилпреднизолоном привела к исчезновению симптомов, однако в течение 3 дней после ее прекращения стали возникать пароксизмы дизартрии и дискоординации в конечностях. Эти эпизоды длились несколько секунд и повторялись более 20 раз в день. Назначение карбамазепина привело к полному их купированию. Подобные пароксизмальные проявления изредка встречаются при рассеянном склерозе, болезни Бехчета, стволовом энцефалите Бикерстаффа. Как полагают, они обусловлены эфаптической активацией демиелинизированных аксонов вокруг красных ядер, что приводит к временному блокированию мозжечково-таламокорковых связей.

Диагностика данного синдрома базируется на нейровизуализационных исследованиях. Магнитно-резонансная томография выявляет точечные и тяжистые очаги поражения в мосту, гипоинтенсивные при сканировании в режиме Т1, гиперинтенсивные в режимах Т2 и FLAIR. При контрастном усилении очаги накапливают контраст. Такая специфическая МР-картина поражения моста носит название «соли с перцем». В дополнение к классической инфратенториальной локализации, описанной Pittock и его коллегами, в патологический процесс могут включаться и супратенториальные периваскулярные пространства. Также подобные очаги были найдены в мозжечке, среднем мозге, субкортикально-кортикальных областях обоих полушарий. Размер и количество очагов уменьшаются по мере увеличения расстояния очага от варолиева моста. Дополнительной находкой на магнитно-резонансной томографии можно считать лакунарные инфаркты, которые, как полагают некоторые исследователи, являются результатом распространения «периваскулярной болезни» - периваскулярного инфильтрата, способствующего окклюзии лентикостриарных сосудов.



Для диагностики синдрома CLIPPERS рекомендовано исследование ликвора, где обнаруживается повышенный титр антител против миелинового олигодендроцитарного гликопротеина (анти-МОГ-АТ), β-2 микроглобулина, общего белка, небольшой лимфоцитарный плеоцитоз. В качестве дифференциальной диагностики с инфекционными, онкологическими заболеваниями, болезнями соединительной ткани используются микроскопическое, культуральное исследования ликвора, полимеразная цепная реакция, проточная цитометрия, определение уровня ангиотензин-превращающего фермента, антитела к кардиолипину, к β-2-гликопротеину, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела к аквапорину - 4, антинуклеарные антитела, в том числе антитела к двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК).

В 2017 г. W. Tobin и соавт. на основании анализа клинических, нейровизуализационных и патоморфологических признаков CLIPPERS-синдрома, а также ответа на терапию ГК модифицировали диагностические критерии этого заболевания, которые были предложены в 2012 г. N. Simon и соавт. Они выделили следующие критерии:

[1] Клинические:
[1.1] подостро развившиеся симптомы поражения варолиева моста и мозжечка, возможно (но необязательно), с другими признаками поражения ЦНС, такими как когнитивные нарушения или миелопатия;
[1.2] хороший ответ на терапию ГК;
[1.3] отсутствие вовлечения периферической нервной системы;
[1.4] отсутствие другого объяснения имеющейся симптоматики.

[2] Нейровизуализационные:
[2.1] очаги, гомогенно накапливающие контрастное вещество, без масс-эффекта, преимущественно расположенные в варолиевом мосту и мозжечке, диаметром <3 мм;
[2.2] значительное уменьшение накопления контрастного вещества на фоне терапии ГК;
[2.3] площадь гомогенных очагов в режиме Т2 ВИ не должна существенно превышать площадь накопления контрастного вещества в режиме Т1 ВИ;
[2.4] очаги в спинном мозге, аналогичные в режимах Т1 ВИ и Т2 ВИ очагам в головном мозге.

[3] Патоморфологические:
[3.1] значительная, преимущественно периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, и диффузная паренхиматозная инфильтрация с возможным вовлечением как белого, так и серого вещества;
[3.2] преимущественно Т-лимфоцитарная инфильтрация (CD4 и CD8) с макрофагами;
[3.3] отсутствие демиелинизации или фокальная вторичная демиелинизация;
[3.4] отсутствие другого лучшего объяснения имеющихся изменений.

Установить диагноз достоверного CLIPPERS-синдрома позволяет только наличие всех представленных критериев. Если имеются лишь клинические и нейровизуализационные признаки, следует диагностировать возможный CLIPPERS-синдром. Предлагаемые диагностические критерии могут не полностью отражать весь спектр возможных при этом заболевании изменений и требуют дальнейшего уточнения.



«Красными флажками» при подозрении на CLIPPERS-синдром являются: [1] отсутствие ответа на терапию ГК; [2] отсутствие таких характерных признаков, как дизартрия и атаксия; [3] отсутствие очагов в варолиевом мосту, выявляемых при МРТ; [4] острое развитие; [5] гипертермия; [6] угнетение сознания; [7] эпилептические припадки в дебюте болезни; [8] менингизм; [9] потеря массы тела; [10] наличие экстраневральной патологии; [11] плеоцитоз в ЦСЖ >100/мл3; [12] выявление злокачественных клеток в ЦСЖ.



Обратите внимание! Несмотря на вполне определенную картину CLIPPERSсиндрома (и наличие диагностических критериев), этот диагноз должен устанавливаться только при исключении других возможных причин. Ранняя диагностика CLIPPERS-синдрома чрезвычайно важна, так как правильная тактика лечения позволяет в значительной степени задержать развитие инвалидизации пациентов.

Дифференциальная диагностика данного синдрома должна проводиться с центральным понтинным миелинолизом, болезнью Бехчета, энцефалитом Бикерстаффа, инсультом, опухолями, метастазами рака, лимфомой, рассеянным склерозом с изолированным поражением моста. Поэтому тесное междисциплинарное сотрудничество неврологов и радиологов является залогом успеха в лечении пациентов.




Терапия. Лечение CLIPPERS-синдрома заключается в применении неселективных иммуносупрессоров (ИС), что обусловлено наличием в очагах как Т-, так и В-лимфоцитов. Рандомизированных контролируемых исследований, посвященных терапии CLIPPERS-синдрома, не проводилось в связи с редкостью этого заболевания. Наиболее часто применяют внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона в течение 5 дней с последующим переходом на длительный пероральный прием небольших (20 - 30 мг) доз преднизолона, что позволяет эффективно предупреждать развитие новых обострений. Длительность приема ГК индивидуальна - терапия должна продолжаться до достижения клинико-радиологического эффекта. Как полагают, назначение ГК в комбинации с иммуномодуляторами или ИС (азатиоприн, циклофосфан, метотрексат, ритуксимаб) окажется более действенным, чем использование только ГК. Такое сочетание, вероятно, позволит снизить дозы ИС, что приведет к уменьшению нежелательных явлений. На фоне постоянной ИС-терапии возможно достижение стойкого положительного эффекта. Кроме того, есть опыт применения интерферона β 1А в лечении синдрома CLIPPERS. В литературе описываются единичные случаи эффективного лечения гидроксихлорохином, а также комбинацией противотуберкулезных препаратов, без назначения ГК-терапии.


Подробнее о CLIPPERS-синдроме в следующих источниках:

статья «Синдром CLIPPERS: клинический случай и обзор литературы» Е.А. Руина, А.А. Смирнов, К.С. Комшина, Е.В. Паршина; ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»; ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н. А. Семашко» (журнал «Медицинский альманах» №5, 2016) [читать];

статья «Аутоиммунный стволовой энцефалит – синдром CLIPPERS (клинические наблюдения)» Лихачев С.А., Астапенко А.В., Плешко И.В., Корбут Т.В., Антоненко А.И., Науменко Д.В., Павловская Т.С., Заводская О.В.; ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Министерства здраво-охранения Республики Беларусь (Неврологический журнал, №6, 2015) [читать];

статья «Синдром CLIPPERS (обзор литературы и собственное наблюдение)» С.А. Сиверцева, М.Ю. Сиверцев, Д.В. Бажухин, Д.П. Воробьев, А.Н. Бойко; ФПК и ППС ФГБУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет», Тюмень; Тюменский областной центр рассеянного склероза АО МСЧ «Нефтяник», Тюмень; ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им. Е.М. Нигинского», Тюмень; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2017; Вып. 2) [читать];

статья «CLIPPERS-синдром» Шмидт Т.Е., Пронин И.Н., Казанцев К.Ю., Воскресенская О.Н., Дамулин И.В., Александров А.А., Яхно Н.Н.; Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2018) [читать]


© Laesus De Liro