February 24th, 2017

Трудности диагностики инсульта (инфаркта) мозжечка

 
Среди всех видов инсульта мозжечковые инсульты встречаются нечасто. Инфаркты мозжечка (ИМ) составляют от 0,5 до 1,5%, достигая 2,3% от всех инфарктов мозга (при аутопсиях эти наблюдения составляют от 1,5 до 4,2%), однако смертность от них высокая и составляет около 20%. В связи с этим ранняя и достоверная диагностика ИМ является особенно актуальной.

Одной из причин сложности ранней диагностики ИМ является атипичное течение поражения мозжечка, которое отмечается почти в одной трети случаев, а также диагностические сложности, которые встречаются в острейшей фазе ИМ, когда наиболее характерные признаки мозжечковых расстройств могут отсутствовать. Считается, что в 28% случаев инсульт в вертебрально-базилярной системе (ВБС) диагностируется ошибочно (т.е. не диагностируется). Это связано с тем, что на КТ отсутствуют очаговые изменения, как в острой стадии заболевания, так и в последующем (вследствие трудностей визуализации мозгового ствола), а по МРТ в дальнейшем выявляется инфаркт в области моста, или имеется распространенный инфаркт (средний мозг, мозжечок, таламус, затылочная область). Полученным негативным результатам КТ-исследования головного мозга соответствует малая выраженность очагового дефицита в острейшем периоде, нередко маскируемая общемозговыми симптомами.

Другой причиной трудности диагностики является маскировка клиники ИМ проявлениями стволовой симптоматики (в частности, проявлением альтернирующих синдромов), поскольку имеется общность кровоснабжения этих двух структур. Системное головокружение, тошнота и рвота являются ранними симптомами ишемии в бассейне передней нижней мозжечковой артерии, приводящей к развитию инфаркта каудальных отделов покрышки варолиева моста. Подобные симптомы наблюдаются и при ИМ. Подобная симптоматика требует проведения дифференциального диагноза с периферическими вестибулярными расстройствами различного генеза. При ИМ, в отличие от повреждения лабиринта, быстрый компонент нистагма направлен в сторону очага поражения. Фиксация взора на каком-либо предмете не влияет на нистагм и головокружение. Кроме того, при ИМ отмечается дискоординация в конечностях, отсутствующая при поражении лабиринта. При центральном вестибулярном головокружении при изменении позиции глаз вправо или влево наблюдается изменение и направления нистагма, а также отсутствует гармоничное отклонение рук.

Другой трудностью диагностики может быть длительное время существующая асимптомная окклюзии ПА, приводящая к развитию обширного инфаркта бокового отдела продолговатого мозга и нижней поверхности полушария мозжечка. Окклюзия задней нижней мозжечковой артерии приводит к латеральным инфарктам продолговатого мозга, вызывающим синдром Валленберга - Захарченко. Изолированное головокружение все чаще выявляется как проявление инфаркта задней нижней мозжечковой артерии. Инфаркты, ограниченные медиальными или латеральными ветвями задней нижней мозжечковой артерии, обычно имеют благоприятный исход.

Еще одной сложностью диагностики МИ может быть наличие клинической симптоматики мозжечковых расстройств, которые обусловлены не поражением мозжечка, а являются следствием подкорковых инфарктов больших полушарий. Развивающийся перекрестный мозжечковый диашиз связан с поражением кортико-понто-церебеллярных путей и со снижением мозгового кровотока и метаболизма в противоположном от подкорковых инсультов больших полушарий мозжечка. Это подтверждают данные, свидетельствующие о том, что при поражении полосатого тела может отмечаться снижение метаболизма в противоположном полушарии мозжечка и коре одноименного полушария, преимущественно в теменной области. Степень выраженности метаболизма коррелирует с тяжестью подкорковой афазии при левосторонней локализации поражений и игнорированием парализованной половины тела в сочетании с пространственной гемиагнозией при патологических очагах в субдоминантном полушарии, что также сопровождается соответствующими изменениями мозговой перфузии по данным ОФЭКТ.

Еще одной трудностью обоснованно считается наличие нарушений когнитивных функций, которое также может встречаться и при поражении мозжечка, c возникновением явлений лобной дисфункции, контралатеральной мозжечковому поражению.

Следующей клинико-диагностической трудностью ИМ являются речевые нарушения. Поскольку мозжечок участвует в обработке информации, поступающей не только от двигательных зон коры головного мозга, но и от областей, связанных с когнитивными, в том числе речевыми функциями, даже небольшой по размерам ИМ может вызывать изолированную когнитивную дисфункцию в отсутствие вестибуломозжечковых расстройств. Кроме того, в некоторых случаях, особенно без проведения нейровизуализационного исследования, когнитивные нарушения могут трактоваться как нарушения мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии.

К трудностям диагностики можно отнести и относительно быстрое прогрессирование патологического процесса по сравнению с локализацией такового в полушариях большого мозга, которое не позволяет иногда своевременно провести многоплановое исследование больного для конкретизации дальнейших лечебных мероприятий.

Суммируя данные литературы о трудностях диагностики ИМ в острейшем его периоде, с учетом как клинических проявлений, так и инструментальных (УЗДГ, ДС, КТ, МРТ) данных можно отметить, что основные трудности в диагностике ИМ заключаются в нечеткости неврологических проявлений из-за общности кровоснабжения ВБС многих анатомических структур мозга и невозможностью в некоторых случаях с помощью методов прижизненной нейровизуализации (например, КТ) головного мозга распознать инсульт в мозжечке в его острейшем периоде.

Настороженность неврологов должна заключаться в подозрении на ИМ в случаях внезапно возникшей головной боли в затылочной области, головокружения, тошноты, гемиатаксии у мужчин трудоспособного возраста и женщин в пожилом возрасте с факторами риска - артериальной гипертонией и атеросклерозом. Важно подчеркнуть, что при своевременной постановке диагноза ИМ чаще имеет благоприятное течение.

подробнее в статье «Трудности диагностики острого ишемического инсульта мозжечка» Н.В. Аптикеева, А.М. Долгов, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», Оренбург (Журнал неврологии и психиатрии, №6, 2013) [читать]



читайте также статью: Мозжечковый инсульт (инфаркт мозжечка) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



читайте также

статью «Мнемоническое правило мозжечковой дисфункции: экспресс-помощь практикующему врачу» Мурашко Н.К., НМАПО им. П.Л. Шупика, Киев (Международный неврологический журнал, №6, 2013) [читать];

статью «Инсульты мозжечка: клинические паттерны и МР-томографическая характеристика» Г.Р. Хузина, Х.И. Мамедов; ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Казань; ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», Казань (Журнал международной медицины, №4(9), 2014) [читать];

статья «Клинико-неврологическое и МР-томографическое исследования инсультов мозжечка» Г.Р. Хузина, Э.И. Богданов; Кафедра неврологии и реабилитации Казанского государственного медицинского университета (Казанский медицинский журнал, №2, 2008) [читать];

статью «Острый приступ головокружения: дифференциальная диагностика и тактика ведения пациента» Н.Л. Кунельская, А.Л. Гусева, Е.В. Байбакова; ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского»; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (журнал «Consilium Medicum (Неврология и ревматология)»​ №9, 2017 ) [читать]



© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.