January 6th, 2017

Невропатическая боль

пост обновлен 28.03.2019
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Актуальность. Частота встречаемости невропатической боли (НБ) как в популяции, так и на амбулаторном приеме у врачей самых разных специальностей достаточно высока. Согласно новейшим эпидемиологическим исследованиям, НБ в популяции встречается в среднем в 6 - 7%. На амбулаторном приеме у невролога эти пациенты составляют в среднем около 18% от общего количества обратившихся пациентов.

Дефиниция. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (The International Association for the Study of Pain [IASP]), боль - «это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, которое связано с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения»; невропатическая боль (НБ) - это боль, вызванная заболеванием или повреждением соматосенсорной нервной системы [ССНС] на любом ее уровне, т.е. начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий головного мозга (кроме изолированной дисфункции ноцицептивных [болевых] рецепторов, дисфункция которых формирует ноцицептивную боль [ССНС осуществляет такие сенсорные модальности, как осязание, температура, проприоцепция, ноцицепция]). Таким образом, в зависимости от уровня повреждения нервной системы НБ принято подразделять на [1] периферическую и [2] центральную.

Важно помнить, что НБ встречается не только при неврологических заболеваниях, но нередко наблюдаются у ревматологических больных - при узелковом периартериите, ревматоидном артрите, системной красной волчанке в виде сочетанного невропатического и соматогенного (ноцицептивного) болевого синдрома. Не менее трети онкологических больныхв составе хронического болевого синдрома имеют НБ вследствие прорастания опухоли в нервные структуры, повреждения нервов при химиотерапии, лучевой терапии или обширных оперативных вмешательствах. НБ часто встречается при травматических повреждениях в виде комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) или классической НБ при вовлечении нервов, сплетений и/или спинномозговых корешков. При всех этих заболеваниях и патологических состояниях имеются также иные источники боли, которые связаны с повреждением и воспалением ткани скелетно-мышечной системы и/или внутренних органов.




Патофизиологической основой НБ являются нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Повреждение нервов приводит к структурно-функциональным преобразованиям в нервном волокне: увеличивается количество натриевых каналов в клеточной мембране, появляются новые нетипичные рецепторы и зоны эктопической генерации импульсов, возникает избыточная чувствительность к механическим воздействиям. Создаются условия для перекрестного возбуждения нейронов ганглия заднего корешка, их контактов с симпатическими автономными волокнами. Все перечисленное изменяет характер передаваемого сигнала. Усиленная периферическая импульсация нарушает работу и структур ЦНС: происходит сенситизация ноцицептивных нейронов спинного мозга, таламуса, соматосенсорной коры, гибель тормозных интернейронов, инициируются неадаптивные нейропластические процессы, приводящие к формированию межнейронных контактов тактильных и ноцицептивных афферентов, а также повышается активность синаптической передачи. В этих условиях происходит формирование особого болевого симптомокомплекса.



Диагностика. На сегодняшний день используются следующие международные критерии диагностики НБ:

1. Локализация боли в нейроанатомической зоне.
2. История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы.
3. Выявление в нейроанатомической зоне позитивных или негативных сенсорных симптомов.
4. Объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы.

Диагноз НБ имеет высокую вероятность при наличии 1-го и 2-го критериев в сочетании с 3-м или 4-м, умеренную вероятность только при наличии критериев 1 и 2. Для выявления НБ разработаны различные опросники и комбинированные шкалы, включающие оценку, как субъективных жалоб, так и объективной неврологической симптоматики. Наиболее удобен в рутинной клинической практике опросник DN4 (а также опросник PainDETECT).



Критерии диагноза хронической НБ в [проекте] МКБ-11:

Наличие постоянной или рецидивирующей боли длительностью ≥3 месяцев и присутствие как минимум пунктов А и D. Присутствие пунктов В и С увеличивают вероятность диагноза.
A. Боль характеризуется одним из следующего:
A.1. Наличие заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы в анамнезе;
A.2. Нейроанатомически логичное (дерматомное) распределение боли;
B. Боль сопровождается наличием сенсорных симптомов с нейроанатомическим распределением.
C. Дополнительные методы диагностики подтверждают повреждение или заболевание соматосенсорной нервной системы, объясняющее боль.
D. Боль не объясняется другим заболеванием, сопровождающимся хронической болью.



подробнее о клинической феноменологии НБ читайте в статье «Феномен невропатической боли» на laesus-de-liro. livejournal.com [читать]

подробнее об этиологии и патофизиологии НБ читайте в статье «Патофизиология невропатической боли» на laesus-de-liro.livejournal.com [читать]



Общие принципы диагностики НБ

Диагностика НБ проводится с помощью клинического исследования. Его диагностическая ценность наиболее высока (сила рекомендаций А). Дополнительно возможно применение специальных опросников и шкал для верификации и количественной оценки НБ. Русскоязычную лингвистическую адаптацию и валидацию прошли только две шкалы: диагностический опросник невропатической боли DN4 (от фр. la douleur neuropathique [DN] - невропатическая боль) и опросник painDETECT (от англ. обнаружение боли), поэтому в практической работе рекомендуется использовать именно их.

Для оценки степени тяжести болевого синдрома при НБ, также как и при других типах боли, целесообразно использовать шкалы интенсивности боли: ВАШ, цифровую рейтинговую шкалу или балльную шкалу Ликерта (каждый пункт шкалы имеет вербальный дескриптор, например: нет боли, умеренная боль, максимально интенсивная боль и т.д.). Применение данных шкал может быть также оправданным при оценке боли в динамике. Диагностическая ценность ВАШ - высокая (сила рекомендаций А).

Электронейромиография (ЭНМГ), исследование соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга и спинного мозга, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) и другие инструментальные методы являются в данном случае вспомогательными. Они позволяют определить характер, локализацию и выраженность поражения нервной системы, но не подтвердить или опровергнуть наличие НБ.

С целью облегчения диагностики НБ в помощь практическому врачу были разработаны критерии НБ на основе «вероятного», «возможного» и «достоверного» диагноза. В 2016 г. данные критерии были модифицированы. Алгоритм использования данных критериев состоит из нескольких шагов:


или


Пояснение к алгоритму диагностики [использования диагностических критериев] невропатической боли:

[1 - жалобы и анамнез] При обращении пациента с болью чрезвычайно важное значение имеет уточнение качественных характеристик боли, позволяющих не только заподозрить невропатический тип боли, но, зачастую и заболевание, явившееся ее причиной. Необходимо предложить больному как можно подробнее описать свои болевые ощущения. Не всегда пациенты могут полно и точно описать свои болевые ощущения. В этом случае врачу необходимо помочь пациенту подобрать те слова, которые наиболее полно и четко описывают его боль.

При сборе анамнеза следует искать признаки заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы (например, эпизод острого опоясывающего герпеса, наличие травматического повреждения нерва или сахарного диабета и т.д.). Следует учитывать, что разница по времени между повреждением/заболеванием соматосенсорной нервной системы и возникновением боли может быть значительной, но чем ближе они по времени, тем больше вероятность наличия НБ. Обычно НБ возникает сразу или в течение нескольких недель от момента возникновения заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы, иногда боль отсрочена на месяцы (например, после инсульта) или даже годы (диабетическая полиневропатия). В ряде случаев боль и сенсорные нарушения могут быть первым и, нередко, основным проявлением заболевания (например, полиневропатия, тригеминальная невралгия).

[2 - неврологический осмотр №1] В качестве второго шага следует определить, локализуется ли боль в нейроанатомической зоне. Например, при периферической НБ боль и другие сенсорные нарушения должны соответствовать зоне иннервации соответствую щих нервов, сплетений и корешков.

[3 - причинно-следственная связь] Затем, необходимо установить взаимосвязь между [1] анамнезом заболевания, вызвавшего НБ, [2] локализацией и нейроанатомическим распределением самой боли и сенсорных расстройств. Если два перечисленных критерия имеются в наличии, то в качестве рабочей гипотезы принимается возможность наличия у пациента НБ.

[4 - неврологический осмотр №2] Следующим шагом, который осуществляется в рамках клинического осмотра, необходимо подтвердить или опровергнуть наличие позитивных и негативных сенсорных симптомов.

Если имеются два перечисленных критерия (3+4), можно с высокой долей вероятности говорить о наличии у больного НБ.

[5 - инструментальное подтверждение] И, наконец, для диагностики основного заболевания следует объективно подтвердить поражение соматосенсорной нервной системы (с помощью ЭНМГ, исследования соматосенсорных вызванных потенциалов, рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии и др.). Если имеются три перечисленных критерия (т.е. 3+4+5), можно считать доказанным наличие у больного НБ («достоверная» НБ).

По мнению разработчиков алгоритма, предложенные критерии диагностики позволят [!!!] значительно сузить круг пациентов, имеющих строго подтвержденный синдромальный диагноз НБ.

Запомните! Для постановки диагноза НБ требуется наличие заболевания, которое приводит к повреждению сомато-сенсорной нервной системы и нейроанатомически логичного распределения боли и сенсорных расстройств. Негативные (например, снижение или утрата чувствительности) и позитивные (аллодиния, гиперальгезия) сенсорные симптомы должны соответствовать области, иннервируемой поврежденной структурой нервной системы. Диагностические методы для выявления заболевания соматосенсорной нервной системы могут включать: МРТ и КТ, позволяющие подтвердить, например, наличие инсульта или рассеянного склероза, компрессию спинномозгового корешка; электронейромиографию; исследование вызванных соматосенсорных потенциалов и мигательного рефлекса; биопсию поверхностных кожных нервов и т.д. Значение выявленных изменений при проведении вышеуказанных исследований, тем не менее, следует трактовать только в комплексе с клинической картиной.



Обратите внимание! Общепризнано, что залогом успешной терапии НБ является степень профессионализма в ее диагностике. Ключевое звено в диагностике НБ - это индивидуализация оценки качественных характеристик боли, понимание причин и механизмов их развития. Неврологическое обследование пациентов с подозрением на НБ должно включать в себя количественную и качественную оценки двигательных, сенсорных и вегетативных феноменов с целью идентификации всех признаков неврологической дисфункции. Четкое выделение возможных типов негативных (например, выпадение чувствительности) и позитивных (например, парестезии) симптомов и признаков составляет основу диагностики НБ.



НБ является источником снижения физической активности, ухудшения качества жизни, эмоционального дистресса и психосоциальных проблем и требует комплексного мультимодального и индивидуализированного лечения. Необходимо учитывать возможную многокомпонентность болевого синдрома наличие его индивидуальных составляющих (ноцицептивного, невропатического, дисфункционального/психогенного компонентов) будет определять тактику лечения конкретного пациента. В рамках комплексной терапии НБ могут использоваться следующие методы лечения: [1] терапия основного заболевания; [2] фармакотерапия болевого синдрома; [3] немедикаментозные методы лечения боли; [4] малоинвазивные и хирургические методы терапии боли; [5] терапия сопутствующих боли расстройств.

Фармакотерапия является базисом лечения больных с НБ и должна учитывать следующие положения: [1] необходимость формирования адекватных ожиданий пациента от лечения; [2] старт терапии с более низких доз с плавной титрацией до средних и максимальных с учетом переносимости; [3] прогнозирование и мониторинг нежелательных явлений (НЯ) терапии; [4] достаточная длительность терапии; [5] непрерывность и комплексность лечения.

Фармакотерапия НБ сегодня предполагает широкий выбор лекарственных средств. С точки зрения доказательной медицины наибольший интерес представляет последний систематический обзор и метаанализ клинических исследований препаратов для лечения НБ у взрослых, опубликованный группой ведущих международных экспертов (Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S., et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Feb; 14 (2): 162 - 173). Было проанализировано 229 исследований различных препаратов для лечения НБ за 50 лет. Все исследования были сгруппированы по уровням доказательности, а препараты отнесены к той или иной линии терапии в зависимости от доказанной эффективности и степени безопасности. Оценка качества исследований и доказательности проводилась с использованием системы оценки качества и уровня доказательности рекомендаций - GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) и Оксфордской шкалы оценки качества исследований. В представленном систематическом обзоре к препаратам первой линии терапии НБ относятся: габапентин, прегабалин, дулоксетин, венлафаксин и трициклические антидепрессанты. Пластыри с 8% капсаицином и лидокаином, сильные опиоиды и трамадол, а также ботулинический токсин типа А отнесены ко второй и третьей линии терапии:



Фармакологическое ведение пациентов с нейропатической болью. На сегодняшний день поиски оптимальных схем терапии НБ продолжаются. D.E. Moulin et al. в статье «Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society», опубликованной в журнале Pain Research & Management (2014; 19 (6): 328-335), представили пересмотренное согласительное заявление Канадской ассоциации боли (CPS, 2014). В данном руководстве приведен пошаговый алгоритм фармакологического ведения лиц с НБ. Авторы подчеркивают, что лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, основанным на его эффективности, профиле побочных действий и доступности препаратов, включая их стоимость [читать].

Запомните! Фармакотерапия НБ, основанная на доказательствах. Фармакотерапия НБ предполагает широкий выбор лекарственных средств. Их эффективность и безопасность для лечения НБ у взрослых была проанализирована в ряде метаанализов и систематических обзоров. Выделяют 5 групп препаратов, обладающих доказанной эффективностью. К первой линии терапии НБ относятся антидепрессанты - как [1] трициклические (ТЦА), так и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН [среди препаратов этой группы эффективность в отношении НБ в наибольшей степени доказана для дулоксетина и венлафаксина - сила рекомендаций А, класс доказательности I]), [2] антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, карбамазепин - только при ТГН) (сила рекомендаций А), ко второй и третьей - [3] опиоидные анальгетики (трамадол, тапентадол, оксикодон, морфин), [4] препараты для местного применения (с 5% лидокаином или 8% капсаицином), [5] ботулинический токсин типа А (в виде подкожных инъекций) (сила рекомендаций В).

Запомните! Препараты с недоказанной эффективностью и доказано неэффективные при НБ. В систематических обзорах, оценивавших фармакотерапию НБ, был выделен ряд препаратов, результаты применения которых носят противоречивый характер. Среди антиконвульсантов это: окскарбазепин, ламотриджин, топирамат, лакосамид и зонисамид. Недостаточно доказательств эффективности при НБ для антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), антагонистов NMDA-рецепторов, низких доз капсаицина, клонидина (местно). Доказана неэффективность леветирацетама и мексилетина, а каннабиноиды и вальпроаты неэффективны с высокой долей вероятности.


[перейти] к источнику таблицы

читайте также:

статья (лекция) «Дифференциальная диагностика невропатической боли» Быков Ю.Н., Калягин А.Н., ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика», 2015;(1):4-10) [читать];

статья «Невропатическая боль. Как повысить эффективность фармакотерапии в реальной практике» О.С. Давыдов, ГБУЗ города Москвы «Научно-практический психоневрологический центр имени З.П. Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия (Российский журнал боли, №3-4, 2016); страницы [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12];

статья «Диагностика и фармакотерапия нейропатической боли» А.Б. Данилов, Кафедра неврологии ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова; О.С. Давыдов, Пфайзер Интернэшнл Эл Эл Си (РМЖ, ТОМ 17, № 20, 2009) [читать];

статья «Алгоритмы диагностики и лечения невропатической боли при поражении периферической нервной системы» А.Н. Баринов, Л.Т. Ахмеджанова , ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; К.А. Махинов, АНО «Академия интервенционной медицины», Москва (РМЖ, № 3, 2016) [читать];

Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли, под редакцией академика РАМН Н.Н. Яхно; Российская межрегиональная общественная организация общество по изучению боли (2008) [читать];

клинические рекомендации «Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли» О.С. Давыдов, Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкин и соавт. (Российский журнал боли, №4, 2018) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Постгерпетическая невралгия («пояс из адских роз»)

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Актуальность. Постгерпетическая невралгия (ПГН; син.: постзостерная невралгия) по распространенности среди невропатической боли занимает четвертое место после боли в спине, шейном/поясничном отделах позвоночника и диабетической полиневропатии. Считается, что почти 50% больных старше 70 лет когда-либо перенесли ПГН (поскольку распространенность ПГН коррелирует с возрастом). При этом именно у пожилых больных, имеющих множество противопоказаний к большинству препаратов для системного лечения невропатической боли, она может сохраняться годами, снижая качество жизни и причиняя страдания.

ПГН, если таковая имеет место у пациента, является следствием такого заболевания, как «опоясывающий герпес» [ОГ] (или опоясывающий лишай, или Herpes zoster) - спорадического заболевания, представляющего собой реактивацию латентной вирусной инфекции, вызванной вирусом герпеса 3-го типа (VZV), поражающего преимущественно кожный покров и нервную систему.

Возбудитель заболевания (ОГ) вирус (ДНК-содержащий) ветряной оспы и опоясывающего герпеса - Varicella zoster virus (VZV) подсемейства Alphaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Отличительным свойством представителей этого семейства является способность вызывать хроническую латентную инфекцию (VZV-инфекция), т.е. способность к длительному (пожизненному) персистированию с последующей реактивацией. VZV является этиологическим агентом двух клинических форм заболевания - первичной инфекции (ветряной оспы [инфицирование вирусом происходит воздушно-капельным путем]) и ее рецидива (опоясывающего герпеса). После перенесенной, как правило, в детском или подростковом возрасте первичной инфекции (ветряной оспы) вирус переходит в латентное состояние, локализуясь в задних (дорсальных) корешках спинного мозга и ганглиях черепно-мозговых нервов.

ОГ был известен еще в античные времена и рассматривался как самостоятельное заболевание, не связанное с ветряной оспой. Общность ветряной оспы и ОГ была доказана К. Kundratitz в 1925 г. путем заражения добровольцев содержимым пузырьков больных ОГ. При этом у больных развивалась клиническая картина не только ОГ, но и ветряной оспы. В дальнейшем это было подтверждено выделением вируса с помощью серологических реакций, в которых в качестве антигена использовали жидкость, полученную из пузырьков на коже больных ОГ.

В большинстве случаев ОГ развивается у практически здоровых людей без видимых предрасполагающих факторов (идиопатическая форма). Группу риска по заболеваемости опоясывающим герпесом (реактивации VZV) составляют иммунозависимые пациенты, лица пожилого возраста, пациенты с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную, системную терапию, в т. ч. пульс-терапию, длительное применение глюкокортикостероидов (ГКС), цитостатиков, пациенты с тяжелыми анемиями. К важным факторам риска ОГ относятся также принадлежность к белой расе, психический стресс и физическая травма. Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой.

Частота ОГ в различных странах мира составляет от 0,4 до 1,6 случая заболевания на 1000 пациентов в год в возрасте до 20 лет и от 4,5 до 11,8 случая на 1000 пациентов в год в старших возрастных группах. Повторные случаи ОГ возможны как у больных с нормальным иммунитетом, так и у иммуно-компрометированных пациентов с частотой от 2% до 10%, соответственно. Спорадические случаи ОГ регистрируются в течение всего года, выраженной сезонности - нет. Наибольшее число случаев заболевания регистрируется в осенне-весенний период. Эпидемий не наблюдается.

Клиника. Острая VZV-инфекция (в виде ОГ) клинически характеризуется стадией продрома и стадией везикулярных высыпаний. В стадию продрома боль при ОГ появляется на 48 - 72 ч раньше специфических (герпетиформных) высыпаний на коже и постепенно усиливается в острую фазу инфекционного процесса. В остром периоде болезни или после него возможно развитие осложнений, захватывающих различные системы организма. Наиболее серьезными считаются [!!!] неврологические осложнения. В структуре неврологических расстройств ведущее место занимает поражение периферической нервной системы. При данном заболевании воспалительный процесс затрагивает региональные, чувствительные ганглии с развитием ганглиолитов (как черпено-мозговых нервов [тройничного, лицевого и др.], так и спинальных нервов [чаще грудных и пояснично-крестцовых]). Наличие у больных корешковых болей, парастезий, сегментарных нарушений чувствительности отмечается практически у каждого больного. Болевой [невропатический] синдром имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих, приступообразных, резких болей, усиливающихся в ночное время. В дальнейшем боли сохраняются (ПГН) и беспокоят больного в течение многих месяцев, вызывая потерю трудоспособности, нарушая сон, изменяя его психический и эмоциональный статус, формируя постоянный болевой синдром - ПГН.

При постгерпетической невропатии выделяют четыре типа боли: [1] постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая боль; [2] приступообразная, колющая, стреляющая боль, похожая на удар электрическим током; [3] боль при одева- нии или легком прикосновении (аллодиническая, в 90% случаев); [4] нестерпимый зуд кожи с расчесами. Считается, что зуд эквивалентен боли, т.к. оба ощущения опосредуют- ся через одни и те же нервные пути.

К числу редких вариантов клинического течения ОГ относятся формы, при которых у больных одновременно имеются два очага типичных герпетических высыпаний на различных участках кожи. Диагноз в этих случаях формируется следующим образом: опоясывающий герпес двойной, односторонний (например, С7-8 - D1 и L3-4 справа) или опоясывающий герпес двойной, двусторонний (С3-5 слева, D9-11 справа) [см. фото 1 и 2]. Описание подобных редких клинических наблюдений представлено в статье «Редкие формы сегментарной экзантемы у больных опоясывающим герпесом» А.С. Шишов, И.А. Бланк, И.С. Петрова, М.В. Кулагина, С.А. Русанова; ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАН; ГКУЗ Инфекционная клиническая больница №1 Департамента здравоохранения Москвы, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2014) [читать].




Среди всех случаев ОГ с частотой от 0,5 до 5% выявляют моторную слабость (двигательная симптоматика), которая, как правило, сопровождает болевые расстройства. В 1969 г. S. Gupta и соавт. для обозначения двигательных нарушений при герпесе предложили термин «сегментарная моторная слабость» (подробнее в посте «Двигательные нарушения, обусловленные вирусом опоясывающего герпеса» на laesus-de-liro.livejournal.com [читать]).



читайте также статью «Опоясывающий лишай (информация для невролога)» (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



читайте также статью «Невропатическая боль» (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Патогенез ПГН до конца не изучен, не исключается постинфекционный иммуно-опосредованный механизм развития. Данное состояние развивается тогда, когда VZV уже не обнаруживается, и нет его прямого деструктивного действия на нейроны, а патологические изменения обусловлены иммунным ответом организма. Вирус-нейтрализующие антитела к белкам оболочки вируса в части случаев перекрестно реагируют с основным белком миелиновых оболочек, что лежит в основе постинфекционной демиелинизации. Данные о неэффективности противовирусной терапии при ПГН и положительном эффекте от применения противогерпетических иммуноглобулинов свидетельствуют о роли иммуноопосредованых механизмов защиты.

Обратите внимание! [1] Первая клиническая особенность герпетической невралгии и ПГН заключается в том, что болевой синдром возникает до появления высыпаний или одновременно с ними. [2] Вторая клиническая особенность - локализация боли в зоне высыпаний и ее соответствие нейроанатомической зоне поражения периферической нервной системы (в дерматомах). Основными клиническими формами поражения периферической нервной системы при герпетических невралгиях и ПГН являются черепные, тазовые невропатии, радикулопатии, плексопатии, мононевропатии.

В международных рекомендациях по лечению герпеса ПГН определяют как боль, длящуюся более 4-х месяцев после манифестации заболевания (ОГ). Также используется следующее определение ПГН: «значимая боль или аномальные чувствительные ощущения спустя 120 дней и более после появления кожной сыпи». Однако, по мнению многих специалистов, о ПГН можно говорить, если через 3 - 4 недели после манифестации герпеса новые высыпания отсутствуют, а боль не стихает. В отечественной литературе обычно выделяют кратковременную постгерпетическую невропатию (боль, сохраняющуюся в течение 4 - 6 недель после появления сыпи), боль средней длительности (5 - 6 месяцев после появления сыпи) и длительную (несколько лет). Несмотря на различные определения ПГН, в настоящее время выделяют три временные фазы болевого синдрома, связанного с Herpes zoster: [1] острая герпетическая невралгия, при которой боль длится до 30 дней с момента появления сыпи; [2] подострая герпетическая невралгия, продолжающаяся от 30 - 120 дней после возникновения сыпи; [3] ПГН, при которой боль сохраняется более 120 дней после появления сыпи.



Запомните! ОГ - это тяжелое заболевание вирусной природы, характеризующееся односторонними герпетиформными высыпаниями на коже и выраженным нейропатическим болевым синдромом в зоне высыпаний у большинства пациентов. ОГ развивается как вторичная эндогенная инфекция у лиц, перенесших (в прошлом) ветряную оспу. Ее основная причина - реактивация возбудителя после его длительной (от нескольких месяцев до десятков лет) латентной персистенции в организме. Принято считать, что реактивация вируса и развитие клинических проявлений в виде ОГ происходят при ослаблении иммунитета. ОГ относится к заболеваниям, клинические проявления которого наиболее часто наблюдаются в старших возрастных группах. В англоязычной литературе ОГ образно называют «belt of roses from hell» («пояс из адских роз») в связи сильными болями в остром периоде заболевания (высокоинтенсивный невропатический болевой синдром, который значительно снижает качество жизни пациентов и приводит к депрессии). Болевой синдром в ряде случаев возникает за 1 - 3 дня до появления высыпаний. Однако наиболее распространенным алгическим осложнением ОГ является ПГН, которая представляет собой [1] продолжение или [2] возвращение боли на участке высыпаний через один месяц или более после начала атаки VZV.

Наиболее хорошо установленными факторами риска для ПГН являются пожилой возраст, большая распространенность высыпаний на коже, выраженная боль перед везикулярной сыпью, наличие общих симптомов воспаления и лихорадки. У пациентов со всеми этими факторами риск развития ПГН превышает 50 - 75%. В ряде независимых исследований определен такой фактор риска развития ПГН, как женский пол (примерно в 60% случаев ПГН развивается у женщин).

Обратите внимание! Трудности при диагностике ПГН, как правило, возникают, если у пациента болевой синдром развился до появления высыпаний, поскольку в таком случае его причиной могут стать радикулопатия, дискорадикулярный конфликт, туннельная невропатия или другие невропатические синдромы. После появления герпетических высыпаний алгоритм клинической диагностики ПГН включает анализ характера и локализации болевого синдрома, данных лабораторных исследований. При постановке диагноза оценивают сенсорную и вегетативную симптоматику в зоне боли - позитивную (аллодиния, гипералгезия, гиперпатия) и негативную (гипестезия). Для подтверждения диагноза ПГН проводят тест Тцанка (выявление многоядерных гигантских клеток при взятии соскоба с основания везикуля, помещенного на предметное стекло, фиксированного 95% спиртом и окрашенного по методу Гимзы) и лабораторные исследования на определение антител к Herpes zoster. При отсутствии высыпаний постгерпетическую невралгию могут подтвердить иммуногистохимический и морфологический (биопсия) анализы. Следует помнить о тех случаях, когда репликация вируса происходит только в ганглиях с поражением нервной системы без кожных высыпаний («зостер без герпеса»).

лечение.pngЛечебная тактика при ОГ включает два основных направления: противовирусная терапия и купирование невропатической боли как в острый период заболевания, так и в стадии ПГН. Результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний свидетельствуют о том, что раннее начало лечения ОГ может предотвратить развитие ПГН или способствовать ее скорейшему разрешению. Важно, что противовирусное лечение проявляет наивысшую активность, если назначено в течение 72 часов от начала герпетических высыпаний (вместе с тем обсервационные исследования показывают, что лечение, начатое даже через 3 дня после возникновения высыпаний, может оказаться результативным; это особенно важно для пациентов с высоким риском осложнений – при герпетическом поражении nervus ophthalmicus и ВИЧ). Наиболее широкое применение нашли такие специфические противогерпетические препараты, как ацикловир (800 мг 5 раз в сутки перорально в течение 7 - 14 дней), фамцикловир (250 - 500 мг 3 раза в сутки пер- орально в течение 7 - 14 дней) и валацикловир (500 - 1000 мг 3 раза в сутки перорально в течение 7 - 14 дней). Пациентам с резко выраженными высыпаниями или болевым синдромом при офтальмогерпесе, абдоминальном (висцеральном) герпесе или с иммунодефицитом назначают инфузии ацикловира - по 10 мг/кг 3 раза в сутки, то есть по 250 - 750 мг внутривенно каждые 8 ч в течение 7 - 14 суток. При необходимости в дальнейшем продолжают прием препарат внутрь. Обратите внимание: по данным А.С. Шишов и соавт. (ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАН, 2014) при наличии сформировавшихся тканевых повреждений курс лечения ингибиторами синтеза вирусной ДНК более 3 - 5 дней научно НЕ обоснован ([читать] источник, стр. 59).

В США делается акцент на профилактику герпетической инфекции. Живая аттенуированная вакцина (Zostavax) эффективно снижает заболевемость ОГ путем увеличения клеточного иммунитета к вирусу у пожилых (подходящим кандидатом для иммунизации вакциной от ОГ является пациент старше 60 лет с нормально функционирующей иммунной системой). При использовании вакцины установлены снижение заболеваемости Herpes zoster на 51% и вероятное снижение заболеваемости ПГН на 67%.

Купировать труднопереносимую боль при герпетической невралгии в острой стадии позволяет эпидуральное введение ГКС. Это подтверждают результаты метаанализа 17 когортных и четырех рандомизированных клинических исследований. Если боль умеренная или нет возможности провести эпидуральную блокаду, можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антиконвульсанты (см. далее) и антидепрессанты (см. далее). Кроме того, при сильной боли на ранней стадии ОГ препаратом выбора является амантадина сульфат (ПК-Мерц) [500 мг внутривенно капельно 1 - 2 раза в сутки в течение трех дней, далее - per os 3 - 6 таблеток в день в течение 10 дней]. С современных позиций целевое назначение амантадина сульфата (ПК-Мерц) наряду с классическими противогерпетическими препаратами предназначено для купирования острых симптомов заболевания, а также для контроля над частотой возникновения ПГН (позволяет уменьшить риск возникновения ПГН и существенно повышает качество жизни пациентов). Инфузии амантадина сульфата исключительно эффективны даже в случаях, плохо поддающихся терапии.

При лечении пациентов с ПГН ориентируются на Европейские рекомендации 2009 г. по лечению нейропатической боли. При лечении пациентов с ПГН соблюдают определенные этапы терапии: вначале - препараты первой линии: прегабалин (рекомендуемая доза составляет 150 - 300 мг/сут, если доза 300 мг/сут недостаточно эффективна в течение 2 - 4 нед, целесообразно увеличить ее до 600 мг/сут) или габапентин (начальная доза при этом составляла 300 мг/сут, титрование - до максимальной в 3600 мг/сут), или трициклические антидепрессанты (ТЦА [амитриптилин]), или местные анестетики (пластины с 5% лидокаином, например, версатис). Если удается достигнуть хорошего снижения боли (оценка боли по ВАШ -3/10) при допустимых побочных эффектах, то лечение продолжают. Если ослабление боли недостаточно, то добавляют другой препарат первого ряда. При неэффективности средств первого ряда можно назначить препараты второго ряда: трамадол или опиоиды, или капсаицин (пластырь с 8%-ным капсаицином [Кутенза]), или нефармакологическую терапию (рефлексотерапию, акупунктуру, импульсные диадинамические токи, чрескожную нейро-электростимуляцию, регионарную симпатическую блокаду нервов, гипербарическую оксигенацию, ультразвук, ультрафиолетовое облучение, ультрафонофорез ибупрофена [например, Нурофен гель] на область боли). Эффективным методом может быть транскраниальная магнитная стимуляция с интенсивностью магнитного поля 1,6 Тл и частотой стимулов 1 Гц. Назначают также лазеротерапию на область рубцовых изменений. Рекомендуется применение магнитно-лазерной терапии с использованием высокочастотного импульсного инфракрасного излучения на болевые точки.В неврологической практике при ПГН применяют также ипидакрин (Нейромидин). Временный эффект оказывают локальный вибромассаж и ношение сдавливающей повязки. Эпидуральные блокады ГКС и местными анестетиками, ботулинотерапия и нейромодуляция не вошли в рекомендации, но могут использоваться для лечения рефрактерной ПГН. Обратите внимание: доказательств эффективности применения карбамазепина НЕ получено.



читайте также пост: Невропатическая боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]






Практических рекомендациии по применению лекарственного препарата Кутенза (не реклама!) Процедуру выполняет врач или обученная медицинская сестра. Большое значение имеет подготовка. Необходимо провести беседу с пациентом, объяснить ему характер имеющейся боли, механизм действия препарата Кутенза, ожидаемый эффект, возможные неприятные ощущения при лечении. Опыт показывает, что психологическая подготовка больного значительно улучшает комплаентность и переносимость лечения. Следующим этапом является определение области лечения. Сначала со слов пациента размечают маркером зону спонтанной боли. Потом также маркером размечают зону аллодинии (определяет врач с помощью кисточки). Для того чтобы определить, сколько пластырей потребуется, границы зон лечения переносят на прозрачную копировальную бумагу или пленку и рассчитывают площадь зон с использованием миллиметровой бумаги. Площадь области лечения не должна превышать 1120 см2 (четыре пластыря). Перед аппликацией препаратом Кутенза проводят ряд процедур. Пациенту измеряют уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений. На пораженных участках следует постричь (не брить) волосяной покров для того, чтобы облегчить плотное соприкосновение кожи с пластырем. Далее обрабатываемые поверхности осторожно промывают водой с мылом. После удаления волос и промывания кожу тщательно высушивают. На всю поверхность, на которую будет накладываться пластырь Кутенза, а также на окружающие участки шириной 1 - 2 см наносится местный анестетик (мазь Эмла). Область лечения закрывают пищевой прозрачной пленкой или специальными держателями, которые прилагаются к анестетику. Время экспозиции анестетика - около 60 минут. В это время медицинский работник готовит пластырь Кутенза для аппликации. Следует помнить, что все манипуляции с пластырем производят только в нитриловых перчатках и марлевой маске. После удаления топического анестетика марлевой салфеткой область лечения моют водой с мылом и высушивают. Пластырь Кутенза наклеивают, плотно прижимая к коже, затем разглаживают. Можно бинтом или пищевой пленкой закрепить пластырь на области аппликации. В том случае, если после наклеивания пластыря Кутенза у пациента появляются сильные труднопереносимые боли, следует незамедлительно удалить пластырь с последующей стандартной обработкой кожи. По истечении времени лечения (при ПГН - 60 минут) пластырь медленно и аккуратно удаляют, свертывая его внутрь. Область лечения очищают специальным очищающим гелем, который прилагается к препарату. Удаляют очищающий гель марлевой салфеткой, обработанную поверхность моют и сушат. После удаления лекарственного средства для уменьшения боли используют охлаждающие средства (сухой лед, охлаждающие пакеты, грелка со льдом). При наличии выраженной боли можно применять НПВП и трамадол. По окончании процедуры пациенту измеряют уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и наблюдают его состояние в течение часа.


Литература:

1. клинические рекомендации «Опоясывающий лишай [herpes zoster] у взрослых» некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года) [читать];

2. клинические рекомендации (по ведению больных с опоясывающим герпесом) «Опоясывающий герпес» Российское общество дерматовенерологов; Москва, 2010 [читать];

3. XII ежегодная конференция «Вейновские чтения»: «Постгерпетическая невралгия: ситуация безнадежна или нет?» (журнал «Эффективная фармакотерапия» №9, 2016) [читать];

4. статья «Прогнозирование и возможности профилактики постгерпетической невралгии в остром периоде опоясывающего герпеса» Ю.В. Каракулова, С.А. Кириченко, Е.А.Макарова; ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь (Российский журнал боли, №3-4, 2016);

5. статья «Применение препарата ПК-Мерц в остром периоде опоясывающего герпеса для профилактики постгерпетической невралгии» Ю. В. Каракулова, Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера; С. А. Кириченко, Медицинская санитарная часть №15, г. Пермь (журнал «Доктор.ру» Neurology Psychiatry, №6, 2014);

6. статья «Герпетические поражения периферической нервной системы. Лекция (третье сообщение). Лечение герпетического ганглионеврита и постгерпетической невралгии» Ю.Н. Сорокин, Ростовский государственный медицинский университет (Международный неврологический журнал», №3, 2015) [читать];

7. статья «Постгерпетическая невралгия: лечебно-профилактические аспекты и терапия прегабалином» Менделевич Е.Г., Менделевич С.В.; Кафедра неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2014; (2):57-61) [читать];

8. статья «VZV-инфекция: лечение и профилактика постгерпетической невралгии» Скрипкин Ю.К., Матушевская Е.В., Негматов Б.И., ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, КВКД 1 ДЗ г. Москва; Литвин А.А. Национальная Исследовательская Компания, г. Москва (журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» №1, 2009);

9. статья «Редкие формы сегментарной экзантемы у больных опоясывающим герпесом» А.С. Шишов, И.А. Бланк, И.С. Петрова, М.В. Кулагина, С.А. Русанова; ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАН; ГКУЗ Инфекционная клиническая больница №1 Департамента здравоохранения Москвы, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2014) [читать];

10. статья «Болезненная невропатия тройничного нерва, обусловленная опоясывающим герпесом» М.А. Пирадов, М.Ю. Максимова, Н.А. Синева; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия; ФГБОУ ВОМосковский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, Москва, Россия (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2017) [читать];

11. статья «Постгерпетическая невралгия» А.Б. Данилов, д-р мед. наук, профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, председатель Совета экспертов Ассоциации междисциплинарной медицины (журнал «Manage pain», №2, 2018) [читать].


© Laesus De Liro