October 29th, 2016

Цервикогенные головные боли

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Цервикогенные головные боли (ЦГБ) – неспецифический симптомокомплекс этиологически и патогенетически связанный с патологией различных анатомических образований в шейном регионе. Причинами возникновения ЦГБ являются нарушения или повреждения в шейном отделе позвоночника или мягких тканях шеи. Однако чаще всего причиной ЦГБ является дисфункция связочного аппарата и мышц шеи, вызванные травматизацией и/или дегенеративным поражением позвоночника. Обратите внимание: ЦГБ относятся ко вторичным, поскольку их первопричиной является дисфункция шейного отдела позвоночника.

Патофизиологической основой ЦГБ являются [1] функциональные изменения и/или [2] патологические процессы в шейном отделе позвоночника, вовлекающие в формирование ГБ тригемино-цервикальную систему. При этом наибольшее значение в патогенезе ЦГБ придается влиянию тригемино-цервикальной системы, которая представлена тесно взаимосвязанными афферентными волокнами и ядром тройничного нерва и верхними шейными спинальными нервами.



читайте также пост: Цервикогенная краниалгия … или почему из-за шеи болит голова (на laesus-de-liro.livejournal. com) [читать]



Обратите внимание! В настоящее время нет больших сомнений, что ЦГБ - это боль, отраженная от одной или нескольких структур верхнего шейного отдела. Источником боли могут быть любые структуры первых 3-х шейных сегментов, имеющих ноцицептивную иннервацию: мышца, связка, сосуд, сустав, нерв, межпозвонковый диск, а также костные структуры:




Патогенез ЦГБ имеет следующие особенности: [1] провоцирующие факторы: резкое движение головой, неудобная поза, длительное изометрическое напряжение; [2] развитие боли на фоне поражения позвоночника, суставов и мышечно-скелетных структур (дорсопатии, деформирующей спондилопатии, спондилеза и унковертебрального артроза, спондилолистеза, атланто-аксиального подвывиха); появление невралгической боли при вовлечении в процесс большого затылочного нерва СII; [3] ведущая роль ирритации проприорецепторов в спазмированных мышцах.

Распространенность ЦГБ сопоставима с распространенностью мигрени и составляет в популяции, по данным разных авторов, от 0,7 до 13,8% - в зависимости от применяемых диагностических критериев, при этом большинство авторов сходятся во мнении, что женщины страдают ЦГБ значительно чаще мужчин. На долю цервико-краниалгии приходится 15 - 20% всех хронических и рецидивирующих головных болей.

ЦГБ имеет ярко выраженные клинические особенности, позволяющие отличить ее от первичных ГБ (мигрень, головные боли напряжения и др.). Для ЦГБ характерна строго односторонняя локализация боли без смены сторон, в отличие от мигрени, для приступов которой характерна смена сторон. Ранее унилатеральность ЦГБ считалась облигатным феноменом. В настоящее время этот критерий несколько смягчен. Вовлечение противоположной стороны не противоречит диагнозу. Односторонняя боль характерна для дебюта заболевания. В дальнейшем на высоте приступа боль может распространяться на другую сторону, но все же доминируя на стороне возникновения. Интенсивность боли средняя или выраженная. По характеру боль скорее тупая, чем острая и пульсирующая.



читайте также пост: Феномен цервикогенной головной боли (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Отличительной характеристикой ЦГБ является рисунок распространения боли в период атаки. Обычно боль начинается в области шеи и затем уже переходит на затылок и в дальнейшем захватывает глазнично-лобно-височную область, где на пике атаки может быть даже более сильной, чем в затылочном отделе головы. При этом боль усиливается при движении в шейном отделе или при пальпации в этой зоне.

Эпизоды боли имеют различную продолжительность, нередко боль становится постоянной монотонной (ноющей, ломящей) либо флюктуирующей. Нередко она сочетается с«прострелами». В целом ЦГБ в большинстве случаев более продолжительная по сравнению с мигренозными атаками. На начальных этапах ЦГБ является эпизодической, в дальнейшем трансформируясь в хроническую. Быстрая хронизация – характерный признак этой головной боли.

Важнейшим диагностическим критерием ЦГБ являются симптомы вовлечения шеи. Как правило, триггеры болевой атаки локализованы в шее. Возникновение ЦГБ может быть связано с неловким и/или резким движением в шейном отделе позвоночника или длительнымпребыванием в неудобной позе. Поначалу ЦГБ возникает после ночного сна или после длительного лежанияд (или на фоне лительного напряжения шейного отдела при некоторых видах работ: операторская и т.п.); позже боль может стать постоянной, но в утренние часы она выражена сильнее. Нередки анамнестические указания на роль прямой или опосредованной травмы шейного отдела (особенно «хлыстовой») в возникновении головной боли. Пациенты предъявляют жалобы на «окостенелость», «зажатость в шее». Может наблюдаться ограничение объема движений в шейном отделе. Внешнее давление в верхней шейной или затылочной области на симптоматической стороне усугубляет головную боль.

Кроме головной боли нередко больной испытывает ипсилатеральную боль неопределенного характера в области шеи, плеча, руки. В таких случаях основные патологические изменения затрагивают также нижележащие сегменты шейного отдела позвоночника С5 - С6 и ниже. При этом боль в плече и/или руке может по времени не совпадать с приступом головной боли.

Одним из ярких проявлений ЦГБ может быть «синдром позвоночной артерии»: вазомоторные, дистрофические и др. нарушения, обусловленные раздражающим воздействием позвоночных структур на симпатическое сплетение данной артерии. При этом головные боли имеют сосудистый характер (пульсирующие, жгучие), распространяются от шеи по затылку и виску до лба - «симптом снимания шлема» (показ больным зоны распространения болей напоминает названное движение кисти).



читайте также пост: Синдром позвоночной артерии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Симптомы сопровождения: фото- и фонофобия, тошнота, рвота, ипсилатеральный периокулярный отек нехарактерны для ЦГБ. Возможно ощущение дискомфорта, вызванного светом и звуком. Этот феномен часто встречается также у пациентов с головными болями напряжения. Но у пациентов с ЦГБ проявления фото- и фонофобии более выражены на симптоматической стороне, т.е. в данном симптоме также прослеживается характерная для ЦГБ асимметрия. В тоже время сочетание с головокружением является типичным для ЦГБ.

Обратите внимание: несмотря на категоричность некоторых утверждений, приведенных выше, ЦГБ может имитировать любой тип головной боли, быть одно- или двусторонней, сопровождаться симптомами, типичными для мигрени (тошнота, рвота, фото- и фонофобия), и даже симптомами, характерными для головной боли с вегетативным сопровождением (птоз, миоз, ринорея, слезотечение, инъекция склер). Во многом это связано с тем, что так называемые «чистые» формы ЦГБ, мигрени, головной боли напряжения встречаются реже, чем смешанные. Так, не менее 30% пациентов с ЦГБ отвечают критериям мигрени без ауры. Тем не менее, главным отличительным признаком ЦГБ является провокация приступа движениями в шее, пальпацией большого затылочного нерва, зоны выхода 2-го шейного корешка или мышц шеи (миофасциальных триггерных точек). Смена стороны боли для цервикогенных головных болей не характерна. Это боль носит приступообразный характер, длится от нескольких часов до нескольких суток, возможны колебания интенсивности; характерна тенденция к хронизации. Возникают цервикогенные головные боли, как правило, после длительного вынужденного положения головы (после дневного или ночного сна) и часто сочетаются с болями в руке или плече на той же стороне.

Подробно клинические проявления ЦГБ отображены в модифицированных диагностических критериях Международной научной группы по изучению шейной головной боли (2000), а также новых критериях Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ, 2013):





читайте также пост: «Красные флажки» в практике невролога (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Запомните! Для корректной диагностики важно комплексно оценивать анамнез, дебют ГБ, фактор хлыстовой травмы, клинические симптомы, признаки вовлечения шейного отдела, приступы ГБ, провоцируемые/усиливающиеся при механическом воздействии, и дополнительно учитывать результаты блокады анестетиком ([!!!] для верификации диагноза рекомендовано проведение лечебно-диагностических блокад). Такой подход использован в диагностических критериях ЦГБ Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (см. таблицу выше). С целью верификации периферического источника боли в настоящее время одобрены следующие виды лечебно-диагностических блокад с анестетиком: [1] блокада латеральных атланто-аксиальных суставов; [2] блокада дугоотростчатых суставов С2-3; [3] блокада дугоотростчатых суставов С3-4, медиальных ветвей С3 и С4. Лечебно-диагностические блокады должны осуществляться под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Это позволяет достоверно повысить эффективность и безопасность лечебно-диагностической блокады. [!!!] В настоящее время считается нецелесообразным и неэффективным использование блокад большого затылочного и малого затылочного нервов.

лечение.pngМетоды лечения, которые применяют в настоящеет время, основаны почти исключительно на данных небольших исследований и наблюдений из клинической практики. Консервативное лечение включает мануальную терапию, постизометрическую релаксацию, лечебную гимнастику, использование различных фармакологических препаратов. В настоящее время имеются убедительные данные о преимуществе физических упражнений, направленных на развитие пластичности и силы мышц верхнего плечевого пояса, включая глубокие мышцы шеи. В нескольких контролируемых исследованиях показана высокая эффективность мануальной терапии. Приоритетна комбинация этих методов: сочетание лечебной гимнастики с мягкими техниками мануальной терапии достоверно снижало частоту приступов, интенсивность и продолжительность головной боли.

Эффективность трициклических антидепрессантов (амитриптилина, дулоксетина), нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), антиконвульсантов (прегабалина) и других фармакологических препаратов полностью не доказана, но они могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ЦГБ. Главные факторы, которые должны учитываться при назначении НПВС, - наличие у лекарства быстрого и мощного обезболивающего эффекта, противовоспалительного дей ствия и хорошейпереносимости. В некоторых случаях релаксация перикраниальных мышц и восстановление микроциркуляции в миофасциальных триггерных зонах паравертебральной цервикальной мускулатуры могут быть достигнуты без медикаментозного воздействия с помощью ударно-волновой терапии, миофасциального рилизинга и фасциотомии.




Одним из наиболее эффективных способов лечения ЦГБ считаются инвазивные методы. К ним относят: анестезирующие блокады, радиочастотную денервацию (мишень: фасеточные суставы шейного отдела позвоночника, задние корешки спинно-мозговых нервов СII - CIII), электрические стимуляционные процедуры (эпидуральная стимуляция, стимуляция периферических нервов, в основном большого затылочного нерва, в т. ч. чрескожная) и оперативное вмешательство. Хирургическое лечение может быть рекомендовано в отдельных случаях, когда у пациента развиваются сильные иррадиирующие боли в руке или сегментарные неврологические расстройства, что может рассматриваться как показание к оперативному вмешательству (фораменэктомия, дискэктомия и др.). При поражении атланто-окципитального сочленения и атланто-аксиальных суставов спондилодез способствует достоверному уменьшению боли.


Подробнее о ЦГБ читайте в следующих источниках:

статья «Цервикогенная головная боль - дифференциальная диагностика и лечение» А.Н. Баринов, Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Е.В. Пархоменко, кафедра нервных болезней ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», Барнаул (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2012) [читать];

статья «Цервикогенная головная боль: патофизиология, клиника, подходы к терапии» Г.Р. Табеева, А.В. Сергеев; ММА им. И.М. Сеченова (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2011) [читать];

статья «Цервикалгии, цервикокраниалгии и цервикогенные головные боли» Табеева Г.Р., Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии, кафедра нервных болезней и нейрохирургии ГБО ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2014) [читать];

статья «Цервикогенная головная боль и цервикогенный фактор при первичных головных болях: противоречия в диагностике и терапии» А.В. Сергеев, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (РМЖ, №24, 2017) [читать];

статья «Цервикогенная головная боль: как диагностировать и обезвредить» В.А. Головачева, 1-ый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия» №11, 2018) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Хирургические методы лечения геморрагического инсульта

В настоящее время под геморрагическим инсультом (ГИ) подразумевается широкий спектр заболеваний нетравматического генеза, которые сопровождаются кровоизлиянием в мозговое вещество (с образованием нетравматических внутримозговых гематом [НВМГ]), под его оболочки или в желудочковую систему. В зависимости от этиологического фактора ГИ делятся на первичные и вторичные. Первичный ГИ возникает на фоне гипертонической болезни, он имеет наибольшее распространение и составляет 70 - 90% всех случаев нетравматических кровоизлияний в мозг. Причинами вторичного ГИ являются: разрыв артериовенозной мальформации или аневризмы, опухоли головного мозга, коагуло- и васкулопатии, употребление наркотических препаратов, хронический алкоголизм, септические состояния, неконтролируемое применение антикоагулянтов.

НВМГ встречаются у 10 - 20% больных с инсультом, летальность при этом достигает по данным различных публикаций от 35 до 85%. Около 80% кровоизлияний располагаются супратенториально (над наметом можечка), примерно 20% - в задней черепной ямке, из них 10% - в мозжечке и 10% - в стволе мозга. Супратенториальные НВМГ подразделяют на субкортикальные (лобарные) и далее, по отношению к внутренней капсуле – на латеральные (путаменальные) и медиальные (таламические). Отдельно выделяют т.н. смешенные гематомы, которые сочетают признаки перечисленных супратенториальных кровоизлияний.



Основной целью оперативного лечения ГИ (т.е. НВМГ) является воздействие на этиопатогенетический фактор, т.е. на тотальное удаление НВМГ с минимальным повреждением мозгового вещества. Это позволяет ликвидировать токсическое действие биологически активных веществ, которые образуются в результате распада клеток крови и поврежденной мозговой ткани - протеолитических ферментов, серотонина, эндотелина, гистамина, норэпинефрина и т.д., что приводит к уменьшению внутричерепного давления, тормозит прогрессию отёка и, следовательно, дислокации головного мозга и ишемии мозгового вещества.

Оперативное лечение ГИ (НВМГ) считается оправданным, если приводит к снижению летальности и улучшает функциональные исходы по сравнению с результатами консервативного лечения (нормализация сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, системы гомеостаза, борьба с нарастанием отёка головного мозга). Считается, что для получения наилучших результатов оперативного лечения к оперативному пособию следует прибегать только у 10% больных с ГИ [Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. М.: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2005. 160 с]. До настоящего времени дискутируется вопрос целесообразности хирургического лечения НВМГ, не существует стандартов лечения больных с гематомами, предлагаются только рекомендации и опции, и «принципы ведения пациентов … во многом определяются традициями лечебных учреждений …» (Крылов В.В. и соавт., 2012).



Современные показания к хирургическому лечению ГИ:

Субкортикальные кровоизлияния объёмом более 30 см3, мозжечковые кровоизлияния объёмом более 15 см3 и/или диаметром более 30 мм, при наличии поперечной и/или аксиальной дислокации ствола мозга, при компенсированном и субкомпенсированном состоянии – показана открытая операция (см. далее).

При кровоизлиянии в мозжечок объёмом менее 15 см3 и диаметром менее 30 мм, не вызывающем компрессию IV желудочка, но сопровождающемся гемотампонадой и/или острой окклюзионной гидроцефалией, и при таламическом кровоизлиянии, сопровождающемся гемотампонадой и/или острой окклюзионной гидроцефалией – показано дренирование боковых желудочков с локальным фибринолизом (см. далее).

При таламическом и путаменальном кровоизлияниях у пациентов в компенсированном и субкомпенсированном состоянии показана пункционная аспирация и локальный фибринолиз (см. далее).

В случае таламического кровоизлияния у пациента с быстрым нарастанием дислокационного синдрома, который ранее находился в субкомпенсированном и компенсированном состоянии, показана открытая операция.



В современной хирургии используется следующие методы оперативного лечения:

Пункционно-аспирационный метод – простой и малоинвазивный метод, применяющийся с 50-х годов ХХ века. Метод заключается в аспирации содержимого гематомы через фрезевое отверстие. Недостатками метода является невозможность полного удаления гематомы, так как она состоит на 80% из сгустков и только на 20% из жидкой крови, а также его неэффективность при гематомах больших объёмов. В настоящее время этот вид оперативного вмешательства применяется у пациентов в тяжелом состоянии (кома II - III степени) или при обширных кровоизлияния для снижения внутричерепного давления (ВЧД) с целью нормализации витальных функций.

Стереотаксический метод – один из современных и малотравматичных методов, но для его проведения необходима дорогостоящая аппаратура (МРТ или КТ-томографы), позволяющие определять точные координаты интересующей области головного мозга с последующими манипуляциями на них. В таких системах сканирование мозга проводится с закрепленным на голове специальным локалайзером, для расчета координат используется персональный компьютер, а выбор мишени проводится по монитору компьютера. Этот метод наиболее целесообразно применять при медиальных и смешанных инсультах. Недостаток метода - более частый, чем при открытом методе, рецидив гематом, так как стереотаксически невозможно проведение тщательного гемостаза.

Пункционно-аспирационный метод с применением фибринолитических препаратов – это один из разновидностей стереотаксического метода в совмещении с локальным фибринолизом. В настоящее время имеется широкий выбор фибринолитических препаратов: фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, ретеплаза, актилаза, проурокиназа, которые вводятся в самый центр гематомы для растворения сгустков. Через 24 часа от начала применения локального фибринолиза обязательно проведение контрольного КТ головного мозга. Применение этого метода особенно продуктивно при медиальных и глубинных кровоизлияниях. По данным некоторых авторов использование этого метода снижает летальность в 2 - 2,5 раза по сравнению с открытым методом удаления или консервативной терапией. Применение метода ограничено дороговизной фибринолитических препаратов, необходимостью постоянного выполнения КТ-контроля. Недостаток метода – возможность возникновения рецидива гематомы, связанного с системным действием фибринолитического препарата и лизисом тромба, неэффективность использования при гематомах больших объёмов.

Эндоскопический метод - заключается в пункции внутримозговой гематомы через фрезевое отверстие специальным многоканальным троакаром, через который в полость гематомы вводятся собственно эндоскоп, аспиратор и другие микроинструменты. Эндоскопы последнего поколения позволяют получить увеличенное изображение анатомических структур при хорошем освещении, возможность манипуляции вне пределов прямой видимости, малотравматично удалить весь объём гематомы и при необходимости эффективно остановить кровотечение. Для фрагментации сгустков, которые превышают в размере диаметр рабочего и аспирационного каналов эндоскопа, используют специальные диссекторы и ультразвуковой дезинтегратор. При визуализации источника кровотечения гемостаз осуществляется с помощью тонких моно- и биполярных электрокоагуляторов. Операция с использованием эндоскопа занимает промежуточное место между малоинвазивными и открытым методами (см. далее) удаления кровоизлияния. В настоящее время преимущество этого метода при лечении внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний перед другими методами не доказано.

Открытый (микрохирургический) метод – метод удаления, включающий в себя трепанацию черепа, энцефалотомию и непосредственное удаление внутримозговых гематом. Открытый метод в настоящее время используется при лечении субкортикальных и латеральных кровоизлияний, а также при кровоизлияниях в полушарии мозжечка. Оперативное вмешательство выполняют с учётом расположения и размеров гематомы, а также функционально значимых зон коры головного мозга. Методика выполнения состоит из последовательных этапов: трепанации костей черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки, затем выполняется пункция внутримозговой гематомы через кору головного мозга с пробной аспирацией её жидкой части. После получения сгустков или лизированной крови осуществляется энцефалотомия длиной 1,5 - 2 см, затем шпателями раздвигается мозговое вещество по штрих-каналу пункционной иглы до полости гематомы. Под контролем увеличительной оптики производится удаление оставшихся сгустков и жидкой части гематомы, а также выполняется гемостаз электрокоагуляцией, перекисью водорода, гемостатической губкой или гемостатиками Surgicell, PerClot, Tachocomb. Данный метод не показан при смешанных и медиальных ГИ, при которых имеет место крайне высокая постоперационная летальность (более 80%). Не рекомендовано оперативное лечение и в слишком ранние сроки от дебюта заболевания, так как в первые 6 часов от кровоизлияния высок риск повторного кровоизлияния. Модификацией этого метода является трансильвиевый доступ (через Сильвиеву щель при смешанных и медиальных кровоизлияниях объёмом до 80 см3) и транскаллёзный доступ (при кровоизлияниях глубинной локализации), что позволяет уменьшить показатели летальности по сравнению с консервативным лечением;однако для выполнения указанных выше доступов по сравнению с проекционной энцефалотомией нужно гораздо больше времени и необходимо владеть микрохирургической техникой, поэтому такие оперативные вмешательства не обрели широкого распространения. Недостаток микрохирургического метода лечения ГИ - нанесение дополнительной травмы мозговому веществу, обусловленной тракцией и коагуляцией коры, пересечением сосудов, что приводит к нарастанию дополнительного отека мозга с дислокацией срединных структур и нередко сопровождается рецидивом кровоизлияния. А формирующиеся при этом зоны гипоперфузии приводят к развитию симптоматической эпилепсии и нарушению когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде.

Дренирование желудочков мозга является малотравматичным оперативным вмешательством, применяемым в хирургии ГИ при развитии острой окклюзионной гидроцефалии. Этот метод можно использовать изолированно или сочетать с другими оперативными вмешательствами, в том числе с локальным фибринолизом Прорыв крови в ликворную систему головного мозга наблюдается в 30 - 85% случаев ГИ., что ухудшает течение и прогноз заболевания, а в некоторых случаях определяет основную тяжесть заболевания. Дополнительное использование фибринолитических препаратов способствует ускорению лизиса сгустков крови, санации ликворных путей и устранению явлений острой окклюзионной гидроцефалии, следовательно, сочетание этих двух методов повышает эффективность лечения.

Нейронавигационный метод удаления гематомы с помощью нейронавигационных систем [ННС] («Compass», «Medtronic Stealth Station», «Radionics Inc»), которые позволяют интраоперационно идентифицировать внутримозговую гематому с точностью до нескольких миллиметров, при этом в отличие от стереотаксиса хирург не ограничен в операционном поле (малая инвазивность вмешательства позволяет применять точки пункции и дренирования гематомы вдали от функционально значимых зон головного мозга). Этот метод особенно эффективен в хирургии глубинных кровоизлияний и при их расположении в функционально значимых зонах. Использование ННС позволяет значительно облегчить планирование оперативного вмешательства, определить точную локализацию и размеры трепанационного окна, сократить время операции, повысить ее радикальность, уменьшить риск повреждения основных функционально значимых зон и сосудов головного мозга (что способствует улучшению функциональных исходов и сокращению количество дней пребывания больных в стационаре).

читайте (смотрите) также презентацию «Эндоскопическое удаление острой гипертензивной путаменальной гематомы правого полушария головного мозга с применением нейронавигационной станции» Фениксов В. М., Попов И.В., Чориев Д.Б.; Городская Клиническая Больница №1 им. Н.И. Пирогова; Москва 2015 [читать]



источник.pngиспользованы материалы статьи «Современные хирургические методы лечения геморрагического инсульта» А.В. Яриков, А.В. Морев (ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»), А.В. Балябин (ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр»); журнал «МЕДИАЛЬ» №1, 2016 [читать]



читайте также:

статья «Основные принципы ведения острого периода внутричерепных нетравматических кровоизлияний» А.Л. Танин, Ю.Г. Шанько, А.Н. Наледько, Э.Н. Василевич (журнал «ARS MEDICA» №3, 2009) [читать];

статья «Новые технологии в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний» В.В. Крылов, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва (журнал «Вестник РАМН» №9, 2012) [читать];

статья «Хирургическое лечение таламического инсульта» Д.С. Смирнов, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва (журнал «Нейрохирургия» № 1, 2006) [читать];

Рекомендации по лечению пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием (рекомендации Американской кардио-логической ассоциации и Американской ассоциации по изучению инсульта для специалистов сферы здравоохранения) [читать]


© Laesus De Liro


Подростковая депрессия

Актуальность. Когда настроение подростка день за днем способно нарушать его социальное функционирование, это может указывать на серьезное эмоциональное или психическое расстройство, которое требует особого внимания, - на подростковую депрессию. Депрессия является довольно распространенной в подростковом и детском возрасте. Около 5 % детей и подростков среди общей популяции страдают от депрессии. Девочки чаще (так же, как и юные представители национальных меньшинств), чем мальчики, склонны к депрессии (причина этого состоит в том, что девочки более социально ориентированы, более зависимы от положительного социального отношения и более уязвимы к потерям в социальных отношениях, чем мальчики - это приводит к увеличению их уязвимости и межличностных напряжений). Нередко проблемой является и то что у многих врачей и психологов возникают сложности с выявлением симптомов на ранних этапах. При этом эффективность оказания помощи при депрессии коррелирует со временем выявления расстройства. Чувство тревоги ввиду грядущего экзамена нормально, однако чувство тревоги или упадка сил в течение нескольких месяцев без особой причины может быть признаком недиагностированного депрессивного состояния. Небольшой процент подростков страдает от сезонной депрессии, как правило, в зимние месяцы в высоких широтах.



Подростковый возраст является этапом жизни, который сопровождают многочисленные физические, эмоциональные, психологические и социальные изменения. Нереальные учебные, социальные или семейные ожидания могут создать сильное чувство отверженности и привести к глубокому разочарованию. Когда дела идут плохо в школе или дома, подростки могут слишком остро реагировать на подобные изменения и стрессы. Многие молодые люди считают, что жизнь несправедлива, при этом они испытывают чувство стресса и запутанности. Еще хуже, когда подростки подвергаются «бомбардировке» противоречивых сообщений от родителей, друзей и учителей. Сегодня они видят все то хорошее и плохое, что может предложить жизнь по телевидению, в журналах, Интернете, школе и на улице.

Течение депрессии у подростков очень схоже с течением у взрослых, но подростки и дети могут испытывать свои эмоции более интенсивно и с более сильными внешними проявлениями. Также они крайне редко в подобных состояниях обращаются за помощью к окружающим. Дети, страдающие депрессией, могут жаловаться на плохое самочувствие, отказываться ходить в школу, цепляться за родителей или опекуна либо чрезмерно беспокоиться, что родитель может умереть. Дети старшего возраста и подростки могут дуться, попадать в неприятности в школе, быть отрицательными или ворчливыми либо чувствовать себя непонятыми. Подростки могут проявлять свою печаль в черной одежде, написании стихов о своих болезненных переживаниях или всецело увлекаться музыкой, которая несет в себе нигилистические темы. Они могут плакать без видимых причин.

Средняя продолжительность эпизода депрессии у детей и подростков составляет от 7 до 9 месяцев. В этот период у детей отмечается грусть, они теряют интерес к формам деятельности, которые им нравились до этого (развиться неспособность получать удовольствие от ранее любимых занятий), они начинают винить себя в своих неудачах, критиковать себя и начинают ощущать, что их критикуют другие. У них появляется чувство отверженности, безнадежности, появляются мысли о том, что не стоит жить, мысли о самоубийстве (в 2007 году это было одной из ведущих причин смертности среди молодежи в возрасте от 15 до 24 лет).

В состоянии депрессии подростки часто становятся раздражительными, что нередко может приводить к агрессии. Они теряют в себе уверенность, появляются проблемы с концентрацией внимания, они ощущают недостаток энергии и мотивации, что в конечном итоге ведет к нарушению режима сна и бодрствования. Нарушения сна могут проявляться как в просмотре телевизионных программ всю ночь напролет, так и в трудностях пробуждения и частых опозданиях в школу. Ребенок может быть сонлив на протяжении всего дня. Нарушения режима питания могут проявляться в виде потери аппетита, анорексии или булимии. Усиление аппетита и возрастание количества потребляемой пищи могут приводить к увеличению веса и ожирению. Подростки могут не уделять достаточного внимания своей внешности и собственной гигиене.

Ухудшение социальных взаимодействий, уменьшение общения с друзьями или семьей тоже могут быть признаками депрессии у подростков. Часто люди, которые проводили много времени с друзьями, начинают большую часть своего времени проводить в одиночестве. Они не могут поделиться своими чувствами с другими, считая, что они одиноки в этом мире, никто не хочет их выслушать, не заботится о них. Лица с начальными проявлениями депрессии могут совершать попытки бегства из дома или вести разговоры на тему ухода из дома. Бегство в данном контексте нужно рассматривать как крик о помощи.

Часто первыми симптомами депрессии выступают дистимии. Признаком может служить то, что ребенок или подросток находится в подавленном состоянии в течение большей части дня или много дней и симптомы не проходят в течение нескольких лет. Средняя продолжительность периода дистимии у детей и подростков составляет около 4 лет. Иногда дети находятся настолько долго в депрессии, что они трактуют свое состояние как норму и, таким образом, не могут жаловаться на изменения своего настроения.

Долговременное сохранение состояния депрессии может приводить к депрессивному психозу у подростка. Однако психотические черты у подростков имеют отличия от таковых у взрослых, и они не так часто проявляются. Слуховые галлюцинации характернее для подростков. Бред больше встречается у взрослых. У детей и подростков в состоянии депрессии чаще встречаются страхи разделения или нежелание встречаться с людьми и соматические симптомы подобно общим болям, болям в животе, головным болям. Пессимистическое мышление не характерно для детей до 5 лет, ибо формируется только после указанного возраста и может служить одной из причин малого количества депрессий и суицидов у детей.

Обратите внимание! Важно проводить дифференциальную диагностику подростковой депрессии с биполярным расстройством, так как часто первым проявлением биполярного расстройства является депрессивный эпизод. А первые признаки маниакального эпизода могут наступить спустя значительный промежуток времени. Часто у детей и подростков, имеющих коморбидные психические расстройства, такие как поведенческие расстройства или проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами, симптомы депрессии сглаживаются или приобретают новые черты.

Обратите внимание! Мысли или разговоры о самоубийстве, попытки совершить суицид свидетельствуют о депрессии у подростка. Дети, страдающие депрессией, могут говорить, что они хотят быть мертвыми, или говорить о суициде. Особы, находящиеся в состоянии депрессии, относятся к группе повышенного риска совершения самоубийства. Если ребенок или подросток говорит «я хочу покончить с собой» или «я собираюсь покончить с собой», то такие заявления нужно всегда рассматривать серьезно и настаивать на консультации психолога или психиатра и оценке состояния ребенка или подростка.

Последние крупномасштабные клинические исследования определили, что наиболее эффективным в помощи подросткам с депрессией является сочетание психотерапии и фармакотерапии (антидепрессанты). Имеется зависимость между эффективностью лечения и временем диагностики депрессии. Для элиминации суицидальных попыток у подростков и детей используют комплекс специализированной психотерапии, которая способствует уменьшению количества попыток. Отмечаются сложности с лечением депрессии у подростков при наличии сопутствующих расстройств, таких как злоупотребление психоактивными веществами. Необходим строгий контроль над состоянием подростков в первые дни и недели приема антидепрессантов.


© Laesus De Liro