October 6th, 2016

Болевая дисфункция крестцово-подвздошного сочленения

пост обновлен 10.07.2019 (прежняя версия поста)
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Болевой синдром при патологии крестцово-подвздошного сочленения (КПС) является частой причиной аксиальных болей в нижнем отделе позвоночника. Доказано, что у 15 - 30% лиц с хроническим болевым синдромом в области нижней части поясничного отдела позвоночника причиной боли является КПС. До 70% случаев неудачно пролеченных дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника связано с упущением патологии КПС.



КПС - самый крупный аксиальный сустав, который значительно варьирует по размерам, форме и контурам; средняя площадь его суставной поверхности составляет 17,5 см2. Своеобразие КПС заключается в следующем: КПС частично типичный синовиальный (диартроз - передние 30 - 50% сочленения), а частично неподвижный хрящевой синостоз. Объем движений в  КПС ограничен, его основная функция - опорная. КПС поддерживает верхнюю часть тела и уменьшает нагрузку при ходьбе. Сустав укреплен связками, которые ограничивают его подвижность: передней и задней крестцово-подвздошной, крестцово-остистой, крестцово-бугорной и межостистой. КПС взаимодействует с мышцами и фасциями, в том числе грудопоясничной фасцией, большой ягодичной,  грушевидной мышцами и  широчайшей мышцей спины. Согласно W. King и соавт. (2015), правильнее говорить не  о КПС, а  о «крестцово-подвздошном комплексе», который включает собственно сустав и  поддерживающие его связки, при этом каждый из  элементов может стать источником боли.

Для обозначения болей, исходящих из КПС, в литературе используют такие термины, как «дисфункция КПС», «болевой синдром КПС» (возможно просто – «синдром КПС»), «блок КПС». Термин «болевой синдром КПС» используют для обозначения боли, исходящей непосредственно из структур самого сустава, в то время как термин «дисфункция КПС» применяют для обозначения боли, возникающей вследствие патологии как интра-, так и экстраартикулярных структур. Термин «блок сустава» чаще употребляют в случае резкого ограничения движений в суставе. В литературе нередко эти термины используются взаимозаменяемо. Наиболее употребим в русскоязычной литературе термин «дисфункция КПС».

Причины возникновения боли при патологии КПС подразделят на: интраартикулярные (дегенеративные заболевания, микротравмы, воспалительные изменения) и экстраартикулярные (изменения натяжения связок). Боль в КПС может носить невральный или ноцицептивный характер. Ноцицепторы располагаются в тканях сустава и связок, нервные волокна - только в тканях вокруг сустава. Поэтому источником ноцицептивной боли являются как интра-, так и экстраартикулярные структуры, а невропатической = только экстраартикулярные структуры. К интраартикулярным факторам, вызывающим боль, в первую очередь относят взаимное увеличение давления суставных поверхностей КПС друг на друга. Среди экстраартикулярных механизмов боли следует отметить изменения в натяжении связок, повреждение и воспаление связок. Эти процессы связаны между собой, так как перегрузка и микротравмы связок, окружающих сустав, могут приводить к воспалительным изменениям в этих структурах.

К боли в  КПС предрасполагают следующие факторы: [1] возраст (чаще встречается у лиц пожилого возраста и молодых спортсменов); [2] асимметрия длины ног; [3] аномалии строения [КПС и смежных с ним структур опорно-двигательного аппарат], аномалии походки, осанки и биомеханики (сколиоз, спондилоартроз, увеличение угла пояснично-крестцового перехода, нeзaрaщeниe дуги L5 позвонка, спондилолистез, изменения позвоночно-тазового баланса); [4] продолжительное напряжение и микротравматизация (бег трусцой, прыжки, длительные статические нагрузки и т.д.); [5] предшествующие операции на позвоночнике в анамнезе (особенно спондилодез); [6] травма (особенно падение на ягодицы); [7] беременность и роды [в т.ч. в анамнезе] (беременность может вызывать синдром КПС из-за увеличения веса и лордоза поясничного отдела позвоночника, дилатации мышц и связок, растяжения и травм таза в процессе родов).

По данным N. Bellmany и соавт. (1983), к заболеваниям и состояниям, сопровождающимся поражением КПС, относятся: [1] структурные аномалии: врожденные аномалии сочленений, асимметрия таза, разная длина ног; [2] воспалительные заболевания: анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, воспалительные заболевания кишечника, ювенильный ревматоидный и псориатические артриты, семейная средиземноморская лихорадка, болезнь Бехчета, болезнь Уиппла; [3] дегенеративные заболевания: остеоартроз; [4] инфекция сустава: пиогенная, туберкулезная, бруцеллезная; [5] прочие заболевания и состояния: беременность, алкаптонурия, болезнь Гоше, конденсирующий остит подвздошной кости, болезнь Педжета.

Клиническая картина поражения КПС неспецифична. Боль является наиболее частым симптомом патологии. Может также встречаться скованность и ощущение жжения в проекции КПС. Болевой синдром при поражении КПС может иметь различную локализацию. В абсолютном большинстве случаев клинических наблюдений болевые ощущения возникают в области ягодиц и/или в нижне-поясничной области (см. рисунок слева). В половине клинических наблюдений отмечается сочетание вышеуказанных симптомов с их распространением в ноги, в т.ч. с иррадиацией болей ниже колен, в т.ч. в стопы (в некоторых случаях основным симптомом поражения КПС может быть мучительная боль в зоне иннервации седалищного нерва, которая иногда достигает такой интенсивности, что пациент не обращает внимания на боль в спине). У некоторых больных отмечается распространение болей в паховую область, в верхние отделы поясничной области, в живот (обратите внимание: боли при патологии КПС никогда не иррадиируют вверх, особенно выше L5 позвонка). C. Slimon и соавт. (2000) отметили статистически значимую зависимость распространения боли от возраста. У пациентов моложе 40 лет боль распространяется по крайней мере до колена, у более пожилых боль иррадиирует преимущественно в ягодицы. Все вышеуказанные границы распространения боли совершенно неспецифичны для КПС и могут отмечаться и при других источниках боли. Важной и более специфичной для поражением КПС является зона боли, которая располагается непосредственно книзу от задней верхней подвздошной ости, ее размер приблизительно 3х10 см. Эта зона обозначается как зона Фортина [Fortin] (при надавливании на верхнюю или нижнюю заднюю подвздошную ость на пораженной стороне всегда возникает болезненность; при отсутствии такой болезненности диагноз поражения КПС весьма сомнителен).

Как правило, у пациента развивается внезапная или постепенно нарастающая боль в области одного или в редких случаях обоих КПС. Боль может ощущаться с обеих сторон даже при смещении одного КПС, однако, как правило, она более выражена на стороне поражения. Боль обычно провоцируется движением, при котором происходит наклон вперед, поворот тазового пояса и вращения туловища, например, при резком коротком размахе во время игры в гольф, при уборке снега, наклоне (чтобы поднять что-нибудь с пола), при поворотах в постели или при попытке встать с мягкого кресла, а также при обувании и закидывании ноги на ногу. Боль может возникнуть при беременности, а также провоцироваться падением или неудобной позой во время дачи общего наркоза.

При осмотре обычно отмечают затруднения при поднятии вытянутой ноги. В более тяжелых случаях на пораженной стороне отмечается ограничение при подтягивании ноги к животу. Обычно сглажена кривизна поясничного отдела позвоночника, таз на пораженной стороне искривлен вверх, что приводит к выпячиванию боковых отделов таза в сторону. При интенсивных болях пациент горбится и прихрамывает при ходьбе, щадя ногу на стороне пораженного КПС. Ограничение подвижности в левом КПС выявляют в положении больного лежа на спине, при этом врач стоит лицом к правой половине тела больного. Правое бедро максимально отведено и согнуто в колене, ступня располагается позади колена другой ноги. Правое колено слегка смещается вверх и вниз, при этом бедро используется в качестве рычага для раскачивания левого КПС, в котором больной начинает отмечать неприятное ощущения, если этот сустав действительно поражен. Иногда боль возникает и на стороне раскачиваемой конечности. Отрицательные результаты этой пробы свидетельствует об отсутствии поражения КПС.



Корректная установка диагноза «дисфункция КПС» требует использования следующего диагностического алгоритма:

клиническая картина, включающая наличие боли в зонах, характерных для поражения КПС, с особым вниманием к боли в проекции зоны Fortin (см. рисунок-схему выше);

положительные провокационные тесты, характерные для патологии КПС (тест на дистракцию, тест на сжатие, тест Патрика, тест Гэнслена, тест Жилетта, тест на краниальный сдвиг и др.), с воссозданием типичного для больного паттерна боли (считается, что ⩾3 положительных провокационных теста имеют важную диагностическую ценность для верификации боли, исходящей из КПС);

положительный результат диагностической блокады КПС, выполненной под рентгеновским контролем (желательно использование повторной или плацебо-контролируемой блокады).

Обратите внимание! «Золотым стандартом» для выявления синдрома КПС остается локальное введение местных анестетиков (короткого или длительного действия). Верификацией роли дисфункции КПС в развитии боли является ее исчезновение или значительное снижение интенсивности боли после внутрисуставной инъекции местных анестетиков с применением навигации (рентгенологической или ультразвуковой [при введении лидокаина отмечается облечение болевого синдрома на 30 - 40 мин, при инъекции маркаина - на 2 - 3 ч]). Диагностические внутрисуставные инъекции в область КПС технически сложны из-за вариабельности глубины, формы и углов ориентации сустава. Для точного внутрисуставного введения препарата в КПС необходимо использовать иглы калибра G22 - G25. Инъекции без применения контроля сопряжены с высоким риском ложноположительных ответов.



Обратите внимание! Инструментальные методы исследования (рентгенография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография) предоставляют ограниченные данные и не связаны с выраженностью болевого синдрома. Следует особо подчеркнуть, что дисфункция КПС может являться дебютом ряда серьезных системных заболеваний (инфекционных, ревматических, онкологических), поэтому данные методы обследования показаны только при наличии [!!!] «красных флажков» тревоги - комплекса симптомов, которые заставляют усомниться в доброкачественном (неспецифическом, первичном) характере боли.



читайте также пост: «Красные флажки» в практике невролога (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Лечение. Необходима ранняя активизация больных с сохранением уровня ежедневной активности, избегание провоцирующих нагрузок и поз. Для устранения боли используются мануальная терапия, бандаж, гимнастика, иглоукалывание, магнитотерапия, массаж, йога, кoгнитивнo-поведенческая терапия, улучшение эмоционального состояния, коррекция асимметрии ног при помощи ортопедических изделий. Медикаментозная терапия включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антидепрессанты, трaмaдoл при интенсивных болях, использование местных средств, например, пластыря с местными анестетиком, мазей с НПВП и др. Показания к применению интервенционных процедур (внутри- и внесуставные инъекции глюкoкoртикоcтeрoидoв [ГКС], радиочастотная нeйрoабляция [РЧНА] и ее новая методика - РЧНА с охлаждением электрода): [1] отсутствие положительного ответа от неинвазивных методов лечения; [2] побочные эффекты и осложнения системного лечения; [3] непереносимость фармакотерапии; [4] желание больного ускорить лечение и реабилитацию; нестерпимая боль.

Обратите внимание! Комплексное консервативное лечение, состоящее из мануального воздействия, медикаментозной и кoгнитивнo-поведенческой терапии, дает возможность купировать болевой синдром, вызванный патологией КПС, в 80% случаев. Инъекции с ГКС при синдроме КПС рекомендованы при отсутствии эффекта от консервативной терапии, а РЧНА показана при отсутствии эффекта от блокад с ГКС. В случаях неэффективности консервативного лечения и интервенционных методов могут применяться хирургические вмешательства на КПС с использованием стабилизирующих конструкций.


Подробнее о дисфункции КПС в следующих источниках:

статья «Синдром крестцово-подвздошного сочленения: этиология, клиническая картина, диагностика и лечение» А.В. Яриков, А.В. Морев, М.В. Шпагин, А.П. Фраерман; ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», Нижний Новгород; ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», Нижний Новгород (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №2, 2019) [читать];

статья «Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения: клиническая картина, диагностика, лечение» Исайкин А.И., Кавелина А.В., Шор Ю.М., Мербаум П.А., Шадыжева Т.И.; Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета и Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2019, Прил. 2) [читать];

статья «Проблема спондилоартроза. Взгляд невролога» А.И. Исайкин, О.С. Давыдов, А.В. Кавелина, М.А. Иванова; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева (журнал «Эффективная фармакотерапия» №38, 2017) [читать];

статья «Радиочастотная денервация в лечении болевого синдрома при патологии крестцово-подвздошного сочленения» Г.Ю. Евзиков, О.Е. Егоров, А.И. Розен; Клиника нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва (журнал «Нейрохирургия» №2, 2015) [читать];

статья «К вопросу о дифференциальной диагностике болей в нижней части спины» Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов, Е.Ю. Юпатов; Казанская государственная медицинская академия Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ, г. Казань (журнал «Практическая медицина» №2 (57) апрель 2012) [читать];

статья «Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения» А.И. Исайкин, М.А. Иванова, А.В. Кавелина, Г.Е. Шевцова; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия. Неврология» №2, 2017) [читать] или [читать];

статья «Синдром крестцово-подвздошного сочленения» А.И. Исайкин, М.А. Иванова, А.В. Кавелина, к.м.н. О.А. Черненко, Н.Н. Яхно; ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (РМЖ, №24, 2016) [читать];

статья «Крестец. Анатомо-функциональные взаимосвязи и роль в биомеханике тела человека» С.В. Новосельцев, Д.Б. Симкин Санкт-Петербургский государственный университет, институт остеопатии, Санкт-Петербург (журнал «Мануальная терапия» №3, 2008) [читать];

статья «Диагностические тесты и приемы мобилизации крестцово-подвздошных суставов» С.В. Новосельцев, Санкт-Петербургский государственный университет, институт остеопатии, Санкт-Петербург (журнал «Мануальная терапия» №4, 2008) [читать]



источник.pngтакже использованы материалы: 1. статьи «Диагностика и лечение синдрома крестцово-подвздошного сустава» А. Д. Ченский, Л. Ю. Слиняков, В. Г. Черепанов, К. С. Терновой; Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Москва (журнал «Кафедра травматологии и ортопедии» №2, 2015); 2. статьи «Роль патологии крестцово-подвздошного сустава в развитии болей в нижней части спины» Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов; Казанская государственная медицинская академия Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ (журнал «Практическая медицина» №1, 2013)


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.