August 31st, 2016

«Красные флажки» в практике невролога

знаки угрозы.

От того, насколько точно врач определит значение боли, а соответственно насколько точно он определит характер патологического процесса (или процессов), лежащих в ее основе – зависит своевременность диагностических и лечебных мероприятий, а соответственно возможность наиболее благоприятного для пациента клинического, социального прогноза. Для этой цели была разработана система «красных флажков».



Одним из важных разделов неврологии является раздел, посвященный изучению боли, в частности головной боли (цефалгии) и боли в спине (дорсалгии). Боль, как «сторожевой пес здоровья» позволяет организму взаимодействовать с факторами внешней и внутренней среды организма в оптимальных, и соответственно безопасных, для него условиях, являясь «сигнальной системой» с характерными субъективными и объективными (в меньшей степени) проявлениями, направленными на информирование гомеостатических систем организма о необходимости коррекции основных параметров внутренних сред организма и поведения к физиологическим, так сказать «безопасным», параметрам функционирования.

Боль, являясь сенсорной системой, несет в себе информационную функцию, позволяя врачу через анализ основных ее параметров – физиологических (артериальное давление, пульс, изменение концентрации гормонов, электрическое сопротивление кожных покровов и др.) и феноменологических (место боли и ее иррадиация, продолжительность и интенсивность боли, качество боли, причина боли, сопутствующие боли явления, факторы уменьшающие боль) – осуществлять необходимые диагностические и лечебные мероприятия, адекватно тем процессам, которые являются причиной боли.

Известно, что не всегда сам факт появления и существования боли в пространстве (тела) и во времени (патологического процесса) позволяет врачу определить насколько патологический процесс, лежащий в основе боли, является «известным», «ясным» процессом, необходимо или нет производить дополнительные исследования. В ряде случаев за «внешне понятной» болью лежат скрытые процессы, имеющие крайне неблагоприятный прогноз, а соответственно требующие не только противоболевой терапии, но проведение расширенного диагностического поиска и коррекции, выявленных с помощью него отклоненных от нормы параметров посредством не только противоболевой терапии (например, антибактериальные, сахаропонижающие, гемостатические средства и др.).

От того, насколько точно врач определит значение боли, а соответственно насколько точно он определит характер патологического процесса (иди процессов), лежащих в ее основе – зависит своевременность диагностических и лечебных мероприятий, а соответственно возможность наиболее благоприятного для пациента клинического, социального прогноза. Для этой цели была разработана система «красных флажков».

Система «красных флажков» – это комплекс симптомов, которые заставляют усомниться в доброкачественном (неспецифическом, первичном) характере боли (т.е. которые являются признаком возможного серьезного заболевания, например, онкологического или инфекционного) и которые требуют дальнейшего обследования пациента. Для удобства практического врача они («красные флажки») делятся на блок [1] анамнестических данных, [2] данных настоящего объективного осмотра и обследования, [3] отдельно выделяется пункт оценки эффективности адекватной проводимой терапии.



«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ БОЛИ В СПИНЕ:

 возникновение боли в возрасте менее 20 или более 55 лет;
 перенесенная в недавнем прошлом травма спины;
 нарастающий (т.е. постоянно прогрессирующий) с течением времени характер боли;
 отсутствие облегчения боли или ее усиление после пребывания в лежачем положении (немеханическая боль [воспалительный паттерн боли]);
 локализация боли в грудном отделе позвоночника (или имеется боль в грудной клетке, которая сопровождает боль в спине);
 наличие в анамнезе онкологических (злокачественных) заболеваний;
 длительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций);
 наличие у пациента остеопороза (или совокупность анамнестических и клинических данных позволяет предположить его наличие с высокой степенью вероятности);
 внутривенное употребление наркотических препаратов;
 иммунодефицит (например, диагностированная ВИЧ-инфекция), в т.ч. прием иммуно-супрессивных препаратов;
 длительное недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря массы тела;
 наличие у пациента очаговой неврологической симптоматики (не только дефицитарной, но и ирритативной), в т.ч. нарушение контроля мочеиспускания;
 болезненность при пальпации и перкуссии позвоночника (особенно – наличие симптома «кашлевого толчка», провоцирование или усиление боли при натуживании [эквивалент пробы Вальсальвы]);
 выраженная деформация позвоночника (например, сколиоз, кифосколиоз).



«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ:

 Анамнестические данные: злокачественные опухоли, немотивированная потеря массы тела; иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокортикоидов; внутривенная наркомания; инфекции мочевыводящего тракта; боль, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя; лихорадка или конституциональные симптомы; коагулопатия или тромбоцитопения, применение антикоагулянтов (возможность развития забрюшинной, эпидуральной гематомы и др.); пожилой больной с вновь появившейся болью в нижней части спины; метаболические костные нарушения (например, остеопороз).
 Настоящее состояние: существенная травма (падение с высоты или сильный ушиб у молодого пациента, падение с высоты собственного роста или поднятие тяжести у пожилого больного с вероятным остеопорозом); наличие боли, усиливающейся в ночное время, лежа на спине, не ослабевающей ни в каком положении; подозрение на наличие синдрома «конского хвоста», на сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах); другая прогрессирующая неврологическая патология.
 Физикальные и лабораторные данные: пульсирующее образование в брюшной полости; лихорадка; неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца; напряжение, тугоподвижность позвоночника; повышенные СОЭ, СРБ, необъяснимая анемия.
 Картина, не укладывающаяся в представление о доброкачественной механической боли в нижней части спины.
 Отсутствие положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения пациента в течение месяца.

При болях в спине «красные флажки» в виде сведений об онкологическом заболевании, немотивированном похудании, возраста старше 50 лет, неэффективности терапии боли в спине, длительности боли более 4 - 6 недель и ночной боль (или боли в покое) указывают на злокачественное заболевание в качестве источника боли.

При болях в спине «красные флажки» в виде лихорадки, наркомании (внутривенной), боли в покое недавней бактериальной инфекции (урогенитальной, кожной, легочной - пневмонии), иммунодефицитного состояния (прием глюкокортикоидов, трансплантация органа, диабет, СПИД) указывают на инфекционное заболевание в качестве источника боли.

При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде задержки, недержания мочи, онемения области промежности, снижения тонуса анального сфинктера, недержания кала; двусторонней слабости ног (или другие прогрессирующие неврологические нарушения) указывают на синдром «конского хвоста» в качестве источника боли.

При болях в спине «красные флажки» в виде приема глюкокортикоидов, возраста старше 70 лет или данных о наличии остеопороза, недавней значительной травмы спины указывают на Перелом позвоночника в качестве источника боли.

При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде пульсирующей опухоли в брюшной полости, наличия других сосудистых атеросклеротических нарушений, ночной боль или боли в покое указывают на острую аневризму брюшного отдела аорты в качестве источника боли.

При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде выраженной, остро возникшей боли, иррадиирущей в ногу, выраженного спазма мышц поясничной области (обычно одностороннего), слабости мышц ноги указывают на грыжу межпозвонкового диска в качестве источника боли.

читайте также статью «Система "флажков" в оценке пациентов с болями в спине» (по материалам Norbert Boos, Max Aebi (Editors); Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment) [читать]



«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ДЛЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ:

 внезапное (впервые в жизни) появление головной боли (или внезапное возникновение новой, необычной для пациента высокоинтенсивной головной боли);
 возраст больного с упорной головной болью старше 50 лет;
 быстрое нарастание интенсивности головной боли (в течение нескольких дней, недель);
 увеличение частоты или тяжести приступов головных болей;
 случаи головной боли у лиц с системными или онкологическими заболеваниями;
 появление очаговых неврологических знаков и симптомов;
 головная боль, следующая за «свежей» травмой головы;
 появление судорожного синдрома (или обмороков) на фоне головных болей;
 атипичная картина болевого синдрома (например, невралгия тройничного нерва у лиц, моложе 30 лет).
 головная боль изменила свое течение или появился новый тип головной боли;
 боль возникает только с одной стороны головы;
 стойкие, интенсивные ночные или утренние головные боли, которые будят;
 головная боль возникает или усиливается при физической нагрузке, поднятия тяжести, кашле, чихании, сексуальной активности, натуживании (эквиваленты пробы Вальсальвы);
 появление рвоты, общей слабости, повышения температуры, ригидность в области шеи;
 головная боль в сочетании с потерей сознания (синкоп, эпилептический приступ) и ухудшением зрения (даже кратковременным).



«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ МИГРЕНИ:

 появление мигренеподобных симптомов впервые после 50 лет;
 нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде тошноты, особенно рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологической симптоматики;
 отсутствие смены «болевой стороны», т.е. наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне;
 у пациента с мигренью внезапно (достаточно короткий срок) возникают иные, необычные для него по характеру, постоянные головные боли;
 проградиентно нарастающая головная боль;
 возникновение головной боли (вне приступа) после физического напряжения, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности.



«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ ОБМОРОКАХ:

 боль в грудной клетке;
 одышка, удушье;
 следы крови вокруг рта;
 употребление наркотиков в анамнезе;
 укусы животных;
 положительный тест на беременность;
 интенсивная головная боль;
 рвота;
 очаговая неврологическая симптоматика.




© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Риносинусогенная головная и лицевая боль



Воспалительные заболевания околоносовых пазух могут сопровождаться болевыми ощущениями – головной и лицевой болью, однако вопреки распространенным представлениям, головная боль (ГБ) при синуситах (являющихся непосредственной причиной ГБ) встречается нечасто. У большинства больных с симметричной двусторонней болью в лобной, височной, а иногда и с вовлечением затылочной области, при прицельном обследовании выявляется ГБ напряжения (ГБН). Классификация международного общества головной боли рассматривает в качестве возможных причин ГБ только острый фронтит и сфеноидит, подчеркивая, что участие хронического синусита вне обострения в возникновении ГБ не доказано.

Нередко больные с прозопалгиями (с болью в лице) оказываются предметом диагностических дискуссий ЛОР-врачей и неврологов, причем зачастую складывается ситуация, когда оториноларинголог выставляет диагноз «невралгия тройничного нерва», а невролог настаивает на наличии у больного хронического синусита. Действительно, установить причину возникновения лицевых болей или их связь с заболеваниями ЛОР органов бывает сложно. С одной стороны, лицевые боли могут быть единственным клиническим признаком параназального синусита, а другие проявления (затрудненное носовое дыхание, выделения из носа) могут отсутствовать. В этих случаях и рентгенологическое исследование больного не всегда может помочь диагностике, поскольку возможна клинико-рентгенологическая диссоциация, при которой даже при наличии гнойного экссудата в пазухе она выглядит на рентгенограмме интактной.

С другой стороны, при невралгии тройничного нерва (НТН) возможно появление постоянных «фоновых» тупых болей между приступами, что может привести к ошибочному заключению о наличии у больного синусита. Вероятность диагностической ошибки такого плана увеличивается при выраженности вегетативных нарушений, характерных для НТН: слезотечения, ринореи, гиперемии кожи и конъюнктивы, отечности кожи лица на стороне поражения, отека слизистой оболочки соответствующей половины носа и околоносовых пазух, что вызывает снижение их рентгенологической прозрачности. Отек слизистой оболочки полости носа и пазух и увеличение ее секреции при НТН могут быть объяснены с точки зрения теории «нейрогенного воспаления». По современным представлениям асептическое нейрогенное периваскулярное воспаление как результат процесса локального высвобождения из периферических нервных окончаний нейропептидов является значимым для сенситизации нервных окончаний при ответе на нормальные физиологические стимулы, а также для продолжения боли после уже завершившегося раздражения. В экспериментах было показано, что стимуляция чувствительных нейронов тройничного нерва вызывает экстравазацию белков плазмы, агрегацию тромбоцитов, активацию эндотелия и приводит к воспалению мягких тканей, сохраняющемуся от нескольких минут до нескольких часов.

Заболевания носа и околоносовых пазух, особенно воспалительного характера, сопровождаются многообразными болевыми ощущениями, как в проекции пазух, так и в зонах иррадиации. Болевой синдром при синуcитах имеет сложную природу и является следствием раздражения окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке пазух продуктами метаболизма микроорганизмов и медиаторами воспаления, повышения давления экссудата в просвете пазухи при затруднении оттока, болезненной пульсации в результате избыточного пульсового растяжения артерий. Лицевая боль может быть вызвана нарушением вентиляционной функции соустий околоносовых пазух - это так называемая вакуумная или «утренняя» боль, возникающая вследствие понижения давления из-за резорбции воздуха. В ряде случаев боль в области верхнечелюстной пазухи может носить идиопатический характер.

Заболевания ЛОР органов могут стать причиной возникновения неврогенных прозопалгий. К этой группе можно отнести невралгию тройничного нерва, ганглионеврит крылонебного узла (синдром Sluder), невралгию носоресничного нерва (синдром Charlin), глоссофарингеальную форму глоссодинии (синдром Sicard). Вовлечение в патологический процесс узла тройничного нерва (гассерова узла) возможно и при гнойном воспалении полостей среднего уха с распространением его на пирамиду височной кости. В таких случаях развивается синдром Градениго, который складывается из резкой боли в области глазницы, лобно-теменной области с иррадиацией в одноименную половину лица и зубы, пареза или паралича VI пары черепных нервов, гипостезии в зоне I ветви тройничного нерва со снижением или выпадением корнеального рефлекса на стороне поражения.

Каждая форма прозопалгии имеет четко очерченные клинические характеристики. Для дифференциальной диагностики различных форм риносинусогенных прозопалгий может быть использован следующий алгоритм: 1► Анализ характера боли (исходная локализация, зона иррадиации и «рисунок» боли, характер боли, ее интенсивность, продолжительность и особенности приступа, провоцирующие факторы, наличие «курковых» зон, вегетативно-эффекторные нарушения, эффективность болеутоляющих, противосудорожных средств) для выявления признаков ноцицептивной или нейропатической боли. 2► Тщательный осмотр ЛОР органов с анемизацией слизистой оболочки слизистой носа и при необходимости - анестезией зон проекции крылонебного и носо-ресничного узлов. 3► Компьютерная томография околоносовых пазух.



источник.pngпо материалам статьи «Риносинусогенная головная и лицевая боль в практике врача - невролога» Никитина Н.С., МБУЗ городская больница №2, Новочеркасск, Россия (LJOURNAL.RU, 2016-6-3-03)


© Laesus De Liro