June 18th, 2016

Острая алкогольная интоксикация

Для невролога, работающего в больнице скорой медицинской помощи, одной из актуальных проблем является алкогольное опьянение (АО) и связанные с ним осложнения, поскольку последние в течение многих лет занимают ведущее место по абсолютному числу летальных исходов: более 60% всех смертельных отравлений обусловлено этой патологией. К тому же неврологу приходится решать неотложные или плановые вопросы, связанные не только с наличием у пациентов острой алкогольной интоксикации, но и связанные с последствиями АО. Так, в практике скорой медицинской помощи при установлении факта АО приходится проводить дифференциальную диагностику этого состояния с ОНМК (острыми нарушениями мозгового кровообращения), с эйфорической фазой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), диабетической, печеночной и уремической комами.

В настоящее время алкоголь (этанол, С2H5OH) остается одним из наиболее распространенных и доступных (наряду с никотином) в быту токсичных факторов. Согласно шкале G. Honge и S. Gleason, составленной для возможных летальных доз ксенобиотиков у человека при их пероральном приеме (хотя в полном смысле этанол и не является ксенобиотиком, поскольку постоянно имеется в организме в низких концентрациях), этанол относится к химическим соединениям умеренной токсичности. Возможная летальная доза может составить 0,5 - 5 г/кг массы. При кратковременном потреблении и отсутствии толерантности смертельная доза для взрослого равняется примерно 300 - 400 г чистого этанола, при наличии толерантности - до 800 г (5,0 - 13,0 г/кг). Малая диссоциация и очень слабая поляризация небольших молекул этанола обусловливает его необычайную способность смешиваться с водой в любых количествах (растворимость этанола в воде при 20 - 25 °С практически равна бесконечности), легко растворяется в липоидных растворителях и жирах. Указанные свойства позволяют этанолу быстро распространяться во всех водных секторах организма, легко проникать через биологические мембраны. Распределение этанола в тканях и биологических жидкостях организма в большой мере зависит от массы воды в органе. Удельное содержание этанола вследствие его высокой гидрофильности всегда прямо пропорционально количеству воды и обратно пропорционально количеству жировой ткани в органе.

Для невролога, работающего в условиях приемного отделения скоропомощной больницы, наиболее актуальны три состояния пациента, употребившего этанол (точнее: имеющего клинические признаки употребления этанола): [1] алкогольное опьянение тяжелой степени (адинамическая фаза АО), [2] острая алкогольная интоксикация и [3] острое алкогольное отравление или алкогольная кома (!!! но необходимо помнить о том, что в международной классификации болезней [МКБ-10] все выше перечисленные состояния определены термином «алкогольная интоксикация»). Именно в этих состояниях у пациента имеются те расстройства сознания и те неврологические симптомы, которые могут вызвать дифференциально-диагностические затруднения.

Под алкогольным опьянением понимают комплекс симптомов, который включает клинически идентифицируемые поведенческие, психологические, психические, сомато-неврологические, а также вегетативные составляющие, ассоциируемые с экспозиционным («острым», «транзиторным») психотропно-эйфорическим действием алкоголя (этанола, этилового спирта) и его дозо-зависимыми токсическими эффектами (алкогольное опьянение тяжелой степени, как правило, возникает при концентрации алкоголя в крови 2,5 - 3‰). Под алкогольной интоксикацией понимают токсическое действие этанола и продуктов его метаболизма (при этом в крови этанол может и не обнаруживаться). Об алкогольном отравлении говорят в случае развития [алкогольной] комы (при концентрации алкоголя в крови 3 - 5‰; смертельный исход вероятен, если концентрация алкоголя в крови достигает 5 - 6‰).

Среди тканей, особенно чувствительных к токсическому действию этанола, центральная нервная система занимает одно из первых мест. При острой интоксикации (отравлении) этанолом на первый план выступает отек всех участков мозга. В сосудистых сплетениях головного мозга также наблюдаются отек и набухание межклеточного вещества, базальных мембран и стромы ворсин, что приводит к сдавлению и запустеванию капилляров, некрозу и десквамации эпителия и др. Действие этанола на тканевое дыхание головного мозга связано с его влиянием на соединения, являющиеся источником энергии для функциональной активности нервных клеток. Прием больших доз этанола вызывает снижение активности ферментов цикла Кребса, вызывая значительное снижение утилизации глюкозы в головном мозге (потребление глюкозы уменьшается, несмотря на одновременное увеличение мозгового кровотока). Наблюдается увеличение соотношения молочной кислоты к пировиноградной. Нарушение окислительных процессов («клеточного дыхания») в митохондриях головного мозга является одной из ранних реакций на острое токсическое действие этанола.



[справочная информация: единицы концентрации этанола]Аптекарский спирт (95°) содержит 92,5% чистого этанола. Естественные спиртные напитки, образующиеся в процессе брожения углеводов, как и искусственные напитки, изготовленные из винного спирта с добавлением сахара и различных эссенций, содержат разную пропорцию чистого спирта, выражающуюся в объемах на 100 мл (об.%). Объемные проценты называют градусами. Показатель градусов этилового алкоголя того или иного напитка, умноженный на 0,79 (плотность спирта), отражает концентрацию этанола в граммах на 100 мл этого напитка. Так, в 100 мл 40° водки находится 31,6 г чистого спирта, в 500 мл 5° пива -19,75 г чистого этанола и т.д. Концентрацию этанола в биологических жидкостях обычно выражают в г/л или промилле (‰).



С медико-правовой точки зрения термин «алкогольная интоксикация» (включающий три указанных выше состояния) невролог может применять только в тех случаях, когда доказана причинно-следственная связь между [1] имеющимся у пациента состоянием (в виде расстройства: сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психо-физиологических функций и реакций, статики, координации движений, вегетативных и др. функций) и [2] приемом (незначительно разделенного во времени) психоактивного вещества (этанола) на основании наличия [1] достоверных анамнестических данных о недавнем факте употребления психоактивного вещества и [2] присутствия психоактивного вещества (этанола) в биологических средах пациента (кровь, моча, слюна), подтвержденного лабораторным исследованием (наиболее точным экспресс-методом определения этанола в биологических средах является газожидкостная хроматография, с помощью которой можно также обнаружить другие наркотические вещества).



[справочная информация: кинетика и токсикодинамика этанола]При дигестивном (пероральном) пути поступления 20 % этанола всасывается в желудке, а 80 % - в тонкой кишке. Резорбция этанола из желудочно-кишечного тракта происходит очень быстро. Через 15 минут при пустом желудке всасывается половина принятой дозы. Пищевые массы в желудке затрудняют всасывание алкоголя вследствие его адсорбции. При повторных приемах скорость резорбции увеличивается. У лиц с заболеваниями желудка (гастрит, язвенная болезнь при отсутствии стеноза привратника) скорость всасывания этанола также возрастает. Наибольшая концентрация этанола в течение первого часа после его приема определяется в крови, затем она увеличивается в спинномозговой жидкости, где сохраняется в течение нескольких часов. В дальнейшем кривые содержания этанола в крови и ликворе изменяются параллельно. В структурах центральной нервной системы (ЦНС) наивысшая концентрация этанола определяется в коре головного мозга, аммоновом роге, хвостатом ядре и коре мозжечка.


Наибольшее количество поступившего в организм этанола метаболизируется (90 - 95%), 2 - 4% выводится почками и 3 - 7% удаляется с выдыхаемым воздухом. Рост мочеотделения и гипервентиляция существенно не ускоряют выведение этанола из организма. Биотрансформация 98% этанола осуществляется микросомами печени. Преобразование этанола в печени происходит в среднем со скоростью 9 ммоль/час на 1 г ткани (!!! для сравнения: скорость окисления этанола в головном мозге не превышает 60 нмоль/час на 1 г ткани) Метаболизм осуществляется в основном тремя путями: [1] первый путь связан с действием алкоголь-дегидрогеназы (АлДГ) и ацетальдегид-дегидрогеназы (АльДГ); по нему осуществляется окисление 80 - 90 % экзогенного этанола (первичным продуктом окисления этанола при участии АлДГ является ацетальдегид; превращение этанола в ацетальдегид является типичным примером летального синтеза, так как токсичность последнего соединения превышает токсичность этанола в 30 раз); [2] второй путь связан с НАДФ·Н-зависимым путем окисления и происходит при участии микросомальной системы, включающей флавопротеид, цитохром Р450 и фосфатидилхолин; эта система локализована в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов и обеспечивает превращение 10 - 25 % поступившего в организм этанола (!!! в условиях хронического приема этанола активность второго пути окисления может повышаться на 70%); [3] третий путь окисления этанола до ацетальдегида происходит с участием каталазы и перекиси водорода, по нему метаболизируется до 5 % спирта.

Этанол по своим фармакологическим свойствам относится к наркотическим веществам жирного ряда с очень малой «наркотической широтой» (в дозах, вызывающих угнетение спинного мозга и исчезновение рефлексов, подавляет также деятельность дыхательного центра - эти особенности, а также длительный, сильно выраженный период возбуждения делают алкоголь практически непригодным для наркоза).

Наркотический эффект этанола зависит от его концентрации в крови, от степени толерантности, от скорости резорбции и от фазы интоксикации. Чем выше скорость нарастания концентрации этанола в крови, тем сильнее наркотическое действие при идентичных концентрациях в плазме у одного и того же пациента. В фазе резорбции наркотический эффект выше, чем в фазе элиминации при идентичном содержании этанола в крови.

Употребление 20 - 50 г чистого этанола определяет концентрацию его в крови в пределах 0,1 - 1,0‰ (или г/л) и приводит к легкой эйфории (стадия возбуждения). Тимоаналептическое действие (улучшение настроения, эйфория) объясняется увеличением проницаемости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) для катехоламинов, который в норме является для них труднопроходимым [снижение функции ГЭБ у человека возникает еще до появления клинических признаков опьянения] (одновременное введение этанола и адреналина (или норадреналина) облегчает переход последнего через ГЭБ, создавая кратковременный антидепрессивный эффект). Эйфория при приеме этанола связана также со стимуляцией выработки в ЦНС β-эндорфина и энкефалинов и ускорением их метаболизма. Если имело место одномоментное введение (прием) большой дозы этанола, то происходит почти 2-х кратное повышение накопления в головном мозге дофамина. Увеличенное содержание в ткани головного мозга дофамина опосредует в период возбуждения усиление двигательной активности.

После приема 40 - 100 мл чистого этанола (1,0 - 2,0‰) проявляется стадия опьянения, которая обусловлена возрастанием концентрации тормозных медиаторов (в первую очередь резко повышается содержание γ-аминомасляной кислоты - ГАМК) в мозговой ткани через 1 час после приема этанола. Увеличение концентрации ГАМК в ЦНС в стадии легкого опьянения под влиянием этанола может рассматриваться как ответная реакция, направленная на снижение возбудимости ЦНС, обусловленной выбросом возбуждающих аминокислот и действием катехоламинов - адреналина и норадреналина (однако следует помнить, что в больших дозах этанол блокирует освобождение возбуждающих аминокислот и имитирует функцию тормозных ГАМК-ергических нейронов). По мере нарастания концентрации в головном мозге ГАМК, осуществляющей контроль активности дофамин-ергических нейронов, усиленая двигательная активность (положительный локомоторный эффект) сменяется гиподинамией.

После употребления 80 - 200 мл чистого этанола (2,0 - 3,0‰) наступает наркотическая стадия. Эта стадия обусловлена (помимо непосредственно наркотического действия высокой концентрации этанола), продолжающимся повышением содержания ГАМК и большого» метаболита этанола – ацетата, который, в свою очередь, повышает эндогенную продукцию аденозина. Аденозин, стимулируя постсинаптические пуринергические рецепторы, способствует усилению действия тормозных и угнетению выделения возбуждающих нейромедиаторов, потенцируя депрессивное действие больших доз этанола (кофеин и другие метилксантины, проявляя антагонизм к аденозину, ослабляют наркотический эффект алкоголя). К тому же снижение общей активности ЦНС в период острой алкогольной интоксикации связано с уменьшение содержания свободного ацетилхолина в нервной ткани. Прием 160 - 300 мл чистого этанола и более высоких доз (от 3 - 5 до 12‰) приводит к развитию глубокой комы с арефлексией, апноэ и полной утратой болевой чувствительности - асфиктическая стадия.

Однократное введение этанола приводит к снижению содержания серотонина в головном мозге. Интенсивность обмена серотонина снижается с увеличением концентрации потребляемого этанола. Центральный серотониновый дефицит определяет такие последствия приема алкоголя (этанола), как психологический негативизм, депрессия, манифестация эпилептиформного синдрома.




Клиника острой алкогольной интоксикации может сильно отличаться как у разных субъектов, так и у одного и того же субъекта в зависимости от множества факторов: [1] динамики приема алкоголя (времени, в течение которого было принято общее количество спиртного), [2] индивидуальных характеристик субъекта (возраста, национальности, пола, психического и физического состояния), [3] характеристик спиртного (крепости, качества выпитого напитка, сочетания различных алкогольных напитков), [4] количества и качества принятой при этом или предварительно пищи и безалкогольных напитков), [5] температуры окружающей среды, [6] степени толерантности к алкоголю у лиц, зависимых от психоактивных веществ.

Острая интоксикация этанолом обычно сопровождается развитием гипертонической дегидратации: уменьшение внеклеточного и внутриклеточного пространств организма, снижение содержания свободной воды и увеличением молярной концентрации плазмы (концентрация этанола в крови 1 г/л [=1‰] обусловливает повышение осмолярности плазмы крови на 22 мосмоль/л). Одновременно этанол ингибирует продукцию антидиуретического гормона (вазопрессина), что ведет к уменьшению канальцевой реабсорбции. Вследствие взаимодействия этих факторов после приема этанола значительно возрастает потеря воды через почки. Ситуация усугубляется тем, что дегидратация усиливается нарушением всасывания жидкости в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Повышается молярная концентрация внеклеточного водного сектора, затем происходит дегидратация клеток. При тяжелой дегидратации уменьшается объем циркулирующей крови, вследствие увеличения вязкости крови и стимуляции выброса катехоламинов возрастает периферическое сосудистое сопротивление и нагрузка на сердце. Уменьшение объема циркулирующей крови и угнетение сердечного выброса приводят к развитию циркуляторной гипоксии организма, снижению артериального давления, снижению диуреза. Возможно появление олигоанурии. Вследствие гипертонической дегидратации в первую очередь страдают нейроны головного мозга. Пациентов беспокоят жажда, слабость, апатия, сонливость. Углубление дегидратации ведет к нарушениям сознания, галлюцинациям, судорогам, развитию гипертермии.

Тяжесть нарушений водного обмена при передозировке этанола порой обусловлена и тем, что общий дефицит воды в организме может сочетаться с формированием набухания вещества мозга. Это объясняется тем, что в условиях нарушенного аэробного окисления энергетических субстратов нейронами головного мозга повышается анаэробный гликолиз и растет внутриклеточная концентрация недоокисленных продуктов обмена, обусловливая повышение осмолярности клеточного сектора ЦНС. Одним из механизмов танатогенеза при острой интоксикации этанолом нередко становится гипогликемия. Наиболее выраженное снижение уровня сахара в крови при опьянении наступает через 8 - 10 часов после приема алкоголя. При приеме этанола возможно снижение уровня гликемии на 30 - 80 % (особенно чувствительны к приему этанола больные сахарным диабетом). Глюкоза является основным источником энергии для ЦНС. Углеводное и кислородное голодание головного мозга сопровождается не только функциональными, но и структурными изменениями вплоть до отека и некроза отдельных его участков. Раньше страдают филогенетически более поздние структурные образования мозга, в первую очередь его кора. Вслед за этим нарушается функциональное состояние других, более древних и более устойчивых к гипогликемии отделов головного мозга. Наименее чувствительны к гипогликемии центры продолговатого мозга, поэтому дыхание, сосудистый тонус и сердечная деятельность долго сохраняются даже тогда, когда тяжелая гипогликемия приводит к необратимой декортикации больного.

Алкогольная кома, развивающаяся после приема сублетальной дозы этанола, продолжается 6 - 12 часов. Смертельный исход может наступить за счет развития острой недостаточности дыхания и кровообращения. Дыхательная недостаточность имеет центрогенное происхождение, но может наступить и вследствие обтурации дыхательных путей при западении корня языка, нависании надгортанника, аспирации рвотных масс.

Впечатление о глубине алкогольного нарушения сознания нередко бывает обманчивым. Во время клинического обследования повторные раздражения часто пробуждают больных настолько, что они приходят в сознание, и в дальнейшем для поддержания состояния бодрствования требуется лишь незначительная стимуляция, но если больной остается один, он снова впадает в бессознательное состояние, сопровождающееся дыхательной недостаточностью. При суицидальных попытках этанол часто принимают в сочетании с барбитуратами или другими психотропными препаратами. В этих случаях его действие оказывается синергичным с эффектом других депрессантов.

В зависимости от глубины и динамики интоксикационного процесса алкогольная кома подразделяется на 3 степени. [1] 1-я степень (поверхностная кома с гиперрефлексией). Опьяневший находится в бессознательном состоянии, спонтанно на окружающее не реагирует. Однако в ответ на сильные раздражители (например, при поднесении к носу ватки, смоченной нашатырным спиртом) возникает кратковременная моторная реакция с хаотичными «защитными» жестами рук, ног, мимической мускулатуры, расширением зрачков. Сухожильные рефлексы повышены, проприоцептивные - сохранены или повышены, брюшные рефлексы и рефлексы со слизистых снижены, глотательный рефлекс сохранен. Тризм жевательной мускулатуры. Фибриллярные подергивания мышц в месте укола. Определяется симптом Бабинского. Тенденция к понижению температуры тела и повышению артериального давления. Дыхание поверхностное, учащенное. [2] 2-я степень (поверхностная кома с гипорефлексией). Бессознательное состояние. Значительное угнетение рефлексов (сухожильных, корнеальных, зрачковых, глоточных и др.). Мидриаз, едва заметная реакция зрачков на свет. Ослабленное поверхностное дыхание, повторные рвоты, гиперсаливация, бронхорея. Возможна аспирация слизи, рвотных масс, бронхоларингоспазм. Тенденция к снижению артериального давления. Тахикардия 90 - 110 ударов в минуту. Спонтанное отхождение мочи. [3] 3-я степень (глубокая кома). Сознание утрачено. «Плавающие» глазные яблоки. Арефлексия и мышечная гипотония. Возможно дыхание типа Куссмауля или Чейн - Стокса. Кожа цианотичная, холодная, влажная, тенденция к гипотермии. Нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность, снижение арте-риального давления, приглушенные тоны сердца, слабый, частый нитевидный пульс. Недержание мочи и кала.

Симптоматика алкогольной комы, в особенности глубокой, является лишь вариантом наркотической комы и может наблюдаться при коматозных состояниях другой этиологии: алкогольная интоксикация может сочетаться с эффектами транквилизаторов, гипогликемией, острыми нарушениями мозгового кровообращения, отравлением ложными суррогатами алкоголя (хлорированные углеводороды, метанол, этиленгликоль). При чисто алкогольной интоксикации уровень этанола плазмы крови достаточно хорошо соответствует клинической симптоматике.

О наличии алкогольной комы можно думать, если концентрация этанола в крови составляет не меньше 2,5 ‰ (средняя концентрация этанола в крови больных, поступающих в стационар в алкогольной коме, составляет 2,5 - 5,5‰). Чем выше этот показатель, тем, как правило, больше глубина комы, хотя полной корреляции здесь не наблюдается (при одной и той же концентрации этанола в крови может наблюдаться как кома, так и алкогольное опьянение, поэтому отдельно взятый данный показатель не может служить критерием тяжести алкогольного отравления). По мере снижения уровня этанола при отсутствии других осложнений всегда наблюдается положительная динамика неврологических симптомов (концентрация этанола в среднем снижается со скоростью 0,15‰ в час; корость элиминации может быть увеличена при применении методов активной детоксикации).

Сохранение у пациента коматозного состояния на фоне снижения этанола в плазме крови до уровня менее 2,5‰, а также отсутствие в течение 3 часов на фоне проводимой терапии явной положительной динамики в состоянии больного (восстановление рефлексов, мышечного тонуса, реакции на болевые раздражители), которому выставлен диагноз алкогольной комы, ставит под сомнение верность диагноза и свидетельствует о наличии нераспознанной патологии: ЧМТ, ОНМК, отравление ложными суррогатами алкоголя (метанол, этиленгликоль, хлорированные углеводороды), отравление психотропными препаратами (транквилизаторами, антидепрессантами, нейролептиками, снотворными и наркотическими препаратами), гипогликемическая кома. И поскольку такие обстоятельства следует считать неблагоприятными, то должны быть ускорены все диагностические мероприятия для своевременной постановки правильного клинического диагноза и выбора адекватных методов терапии.

Купирование острой алкогольной интоксикации осуществляется дифференцированно в различных медицинских учреждениях. При удовлетворительных и стабильных показателях сердечной и дыхательной деятельности пациенты с диагнозом острая алкогольная интоксикация тяжелой степени (в т.ч. с алкогольным отравлением) должны направляться на дальнейшее лечение (транспортом скорой медицинской помощи) в наркологические учреждения, в которых функционируют палаты интенсивной терапии и отделения детоксикации. При тяжелой алкогольной интоксикации, когда имеется прямая угроза жизни (в т.ч. при подозрении на наличие ОНМК [в т.ч. инсульта], ЧМТ [в т.ч челюстно-лицевой травмы]) пациента оставляют в соматической больнице и лечение осуществляют в условиях реанимационного отделения где, наряду со специализированной помощью, проводится комплексная детоксикационная противоалкогольная терапия. Больным, поступающим в отделения интенсивной терапии по поводу острой интоксикации этанолом, помимо обязательного определения концентрации этилового спирта в крови, необходимо наблюдение за уровнем гликемии, а при подозрении на наличие мозгового инсульта или черепно-мозговой травмы необходимо проведение компьютерной томографии.


Подробнее об острой интоксикации этанолом читайте:

в лекции «Острое отравление этанолом» Курсов С.В., Михневич К.Г., Кривобок В.И.; Харьковский национальный медицинский университет, Харьковская медицинская академия последипломного образования (журнал «Медицина неотложных состояний» №7 - 8, 2012) [читать];

в федеральных клинических рекомендациях «Токсическое действие алкоголя» главный редактор Ю.Н. Остапенко, директор ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России, кандидат медицинских наук, доцент; Москва, 2013 [читать].




СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: синдром психоневрологических нарушений при острых отравлениях

Психоневрологические расстройства при острых отравлениях складываются из совокупности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов вследствие сочетания прямого токсического воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы и развившихся в результате интоксикации поражений других органов и систем.

Нарушения сознания проявляются угнетением (оглушенностью, сомнолентностью, коматозным состоянием) или возбуждением (психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями) психической активности, часто сменяющими друг друга. Наиболее тяжело протекают острый интоксикационный психоз и токсическая кома.

Токсическая кома чаще наблюдается при отравлениях веществами, оказывающими наркотическое действие, хотя тяжелые отравления любыми токс ческими веществами с резким нарушением жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, метаболизма и др.) могут сопровождаться глубоким торможением функций головного мозга.

Клинические проявления комы при острых отравлениях обусловлены в токсикогенной стадии непосредственным специфическим воздействием ядов на центральную нервную систему, а в соматогенной стадии отравления они определяются развитием эндотоксикоза.

Для общей неврологической картины токсической комы в ранней токсикогенной стадии характерны отсутствие стойкой очаговой неврологической симптоматики (преобладают симметричные неврологические признаки) и быстрая положительная динамика неврологических симптомов под влиянием адекватных экстренно проводимых лечебных мероприятий.

Для каждого вида токсической комы, вызванной действием определенной группы токсических веществ, характерна своя неврологическая симптоматика, наиболее отчетливо проявляющаяся на стадии поверхностной комы.

Наряду с наркотической токсической комой, с неврологической симптоматикой поверхностного или глубокого наркоза (мышечной гипотонией, гипорефлексией) наблюдаются коматозные состояния с выраженной гиперрефлексией, гиперкинезами, судорожным синдромом.

Наиболее заметны в неврологической картине острых отравлений, в частности коматозного состояния, следующие сомато-вегетативные нарушения: симметричные изменения величины зрачков, расстройства потоотделения с нарушениями функций слюнных и бронхиальных желез.

При М-холиномиметическом (мускариноподобном) синдроме наблюдаются миоз, гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея, бледность кожных покровов, гипотермия, бронхоспазм, брадикардия, гиперперистальтика, обусловленные повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Развивается при отравлении веществами, обладающими М- холинергической активностью (мускарином, фосфорорганическими соединениями, барбитуратами, алкоголем и др.).

При М-холинолитическом (атропиноподобном) синдроме наблюдаются мидриаз, гиперемия, сухость кожных покровов и слизистых, гипертермия, тахикардия. Развивается при отравлении веществами, обладающими холинолитическим действием (атропином, димедролом, амитриптилином, астматолом, аэроном и др.).

Адренергический синдром вызывают кокаин, эфедрин, амфетамины, мелипрамин, эуфиллин и др. Проявляется гипертермией, нарушением сознания, возбуждением, гипертонией, тахикардией, рабдомиолизом, диссеминированым внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС).

Серотонинергический синдром описан в последние годы, иногда представляет опасность для жизни. Вызывается большой группой препаратов - селективных агонистов серотонинергических рецепторов (буспироном, цизапридом, антидепрессантами нового поколения и др.), проявляется гипертермией, нарушением сознания, вегетодистонией (наблюдаются профузный пот, неустойчивость давления), гиперрефлексией, миоклонией, тризмом, мышечной ригидностью. Отличается быстрым обратным развитием.

Миоз вызывают вещества, повышающие активность холинергической системы: М-холиномиметики (мускарин, пилокарпин), антихолинэстеразные с М- холинпотенциирующим действием (аминостигмин, фосфорорганические соединения и др.); опиаты, резерпин, сердечные гликозиды, барбитураты и т.д., а также вещества, понижающие активность адренергической системы: клофелин и его гомологи, депримирующие средства; промышленные агенты (инсектициды-карбаматы).

Мидриаз вызывают вещества, повышающие активность адренергической системы: непрямые адреномиметики (амфетамины, эфедрой, кокаин), предшественники катехоламинов (L-ДОПА, дофамин), ингибиторы ферментов, инактивирующих катехоламины (ингибиторы МАО); LSD; вещества, понижающие активность холинергической системы: атропин и его гомологи, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты.

Токсическая энцефалопатия - возникновение стойких токсических повреждений головного мозга (гипоксических, гемодинамических, ликвородинамических с дегенеративными изменениями мозговой ткани, отеком оболочек мозга, его полнокровием, диссеминированными участками некроза в коре и подкорковых образованиях). Наиболее известна психоневрологическая симптоматика токсической энцефалопатии при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, окисью углерода, опиатами, а также при токсикоманиях.

Отек мозга - осложнение токсической комы, сопровождающееся разнообразной неврологической симптоматикой, соответствующей топике поражения: преходящими параличами, гемипарезами, пирамидными знаками, мозжечковыми и экстрапирамидальными симптомами, эпилептиформными судорогами, гипертермией, бульбарными расстройствами и др. Характерными признаками отека мозга являются застойные явления на глазном дне, такие как отек дисков зрительного нерва, отсутствие пульсации, расширение вен и увеличение размеров слепого пятна. Выявляются признаки внутричерепной гипертензии - ригидность затылочных мышц, напряжение глазных яблок, брадипноэ, брадикардия и др. При спинномозговой пункции определяется повышение внутричерепного давления.

Прижизненная гибель мозга - наиболее тяжелое и необратимое осложнение токсической комы с явлениями гипоксии и отека мозговой ткани. Жизнеспособность мозга определяют по ЭЭГ. При острых отравлениях снотворными и наркотиками, вызывающими глубокий, но обратимый наркоз, о прижизненной гибели мозга можно судить только спустя 30 ч непрерывной регистрации изоэлектрической ЭЭГ.

Острый интоксикационный психоз - нарушение психики с преобладанием симптомов «плавающего» сознания, галлюциноза (чаще зрительного и тактильного), кататонических расстройств. Наблюдается при воздействии психотомиметических веществ (кокаина, марихуаны, ЛСД, фенаминами), оксида углерода, тетраэтилсвинца, бульбокапнина (кататония). Отравления холиноблокаторами (атропином, атропиноподобными, антигистаминными препаратами, амитриптилином) сопровождаются центральным холинолитическим синдромом.

Судорожный синдром. При отравлениях могут возникать клонические (коразолом, цикутотоксином), клонико-тонические (физостигмином, фосфор-органическими ядами) и тонические (стрихнином) судороги. При отравлении антихолинэстеразными ядами общим судорогам предшествуют интенсивные миофибрилляции.

Токсическая гипертермия может развиваться вследствие центральных нарушений терморегуляции при отравлении амфетаминами, анестетиками (н чальная стадия), цинкофеном, кокаином, динитрокрезолом, динитрофенолом, экстази и его дериватами, ингибиторами МАО, фенотиазинами, теофиллином, салицилатами, серотонинергическими средствами, сукцинилхолином, ксантинами. Чаще всего гипертермия может быть обусловлена инфекционными осложнениями (такими как пневмония, в том числе аепирационная, бактериемия и септицемия у наркоманов и др.). Судорожный синдром может сопровождаться гипертермией.

Токсическая гипотермия - снижение температуры тела ниже 35 °С. Гипотермию можно наблюдать при отравлении алкоголем, центральными анальгетиками, анестетиками, трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, бензодиазепинами, карбаматами, клонидином, цианидами, хлоралгидратом, метилдофа, окисью углерода, фенотиазинами. При отравлениях медикаментами встречается в 7 - 10 % случаев.

Токсические зрительные, слуховые невриты и полиневриты развиваются при острых отравлениях метиловым спиртом, хинином, салицилатами, антибиотиками, фосфор-органическими веществами, солями таллия, мышьяка, магния. Нарушения цветного зрения наблюдаются при отравлениях салицилатами, аконитом, наперстянкой и др.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Болезнь Паркинсона и паркинсонизм (определение стадии заболевания)

Для чего определять стадию болезни Паркинсона (или паркинсонизма)? Я думаю, что лучшим ответом на данный вопрос было бы знакомство со статьей «Дифференцированный подход к лечению пациентов с болезнью Паркинсона в раннем периоде» (М. В. Селихова А. Н. Пятницкий Р. А. Аристова Л. П. Беликова А. Б. Вялкова Е. И. Гусев), опубликованной в журнале «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», где рассматривается дифференцированный подход к терапии болезни Паркинсона (БП) в зависимости от стадии заболевания. Приведу лишь некоторые данные из той статьи:

«Дифференцированный подход к лечению БП

в раннем периоде

Ранний период БП — это период наибольшей функциональной компенсации и адаптации больного к неврологическому дефекту в течении БП от доклинических проявлений до стадии прогрессирующего паркинсонизма, когда снижается эффективность среднетерапевтических доз (менее 500 мг) препаратов леводопы и развивается клинический патоморфоз. Целью дифференцированного подхода должны быть максимальное использование компенсаторных механизмов; продление стабильного периода болезни; уменьшение лекарственных осложнений; повышение эффективности лечения в раннем периоде БП.

Практически речь идет о следующих этапах: 1 — диагностика болезни паркинсона в раннем периоде; 2 — определение стадии заболевания в раннем периоде болезни паркинсона; 3 — разработка тактики лечения в соответствии со стадией заболевания. Рассмотрим эти этапы более подробно.

Этап 1

1.1 - диагностирование БП по наличию депрессии как ее симптома в стадии доклинической манифестации двигательных нарушений, основанное на данных клинических, нейрофункциональных, биохимических и иммунологических исследований (клиническая балльная оценка; нейропсихологическое исследование с оценкой планирования и программирования; магнитная стимуляция; исследование катехоламинов по суточной экскреции в моче; оценка нейрогормонального ответа пролактина на серотониновый агонист и уровня интерлейкина-6 в сыворотке крови);

1.2 - установление типа клинической формы и тяжести двигательных нарушений по исходным клиническим признакам на основе методов, приведенных в п. 1.1.

Этап 2 - определение стадии заболевания в раннем периоде БП по результатам клинической оценки характера и тяжести симптомов по UPDRS с учетом результатов диагностических исследований по п. 1.1 и 1.2: стадия 1А - стадия изолированной депрессии; стадия 1В - стадия минимальных двигательных нарушений с полной функциональной компенсацией без применения препаратов леводопы (до 30 баллов по UPDRS-3 с максимальным числом баллов 104); стадия 2 - стадия прогрессирующего паркинсонизма с функциональной компенсацией на дофаминергической терапии при среднетерапевтических дозах препаратов леводопы без клинического патоморфоза.

Этап 3 - дифференцированная тактика лечения в соответствии со стадией заболевания.

Тактика лечения на стадии изолированной депрессии …

Тактика лечения в стадии прогрессирующего паркинсонизма с функциональной компенсацией … ».


Следует также отметить, что для характеристики стадий Болезни Паркинсона используется ряд шкал, в том числе Оценочная Шкала Хена и Яра (Hoehn and Yahr Rating Scale) и Унифицированная Оценочная Шкала Болезни Паркинсона (Unified Parkinson's Disease Rating Scale). Некоторые шкалы тестируют уровень дневной активности и адаптации больного (Activity of Daily Living Scale).

Рассмотрим более подробно шкалу Хен-Яра, которая позволяет быстро и точно определить стадию болезни Паркинсона, от чего зависит «адекватность» проведения терапевтических и медико-социальных мероприятиях.

Согласно шкале Хен–Яра (Hoehn-Yahr, 1967) выделяют 5 стадий болезни Паркинсона:

    • на 1-й стадии акинезия, ригидность и тремор выявляются в конечностях с одной стороны (гемипаркинсонизм);
    • на 2-й стадии симптоматика становится двусторонней;
    • на 3-й стадии присоединяется постуральная неустойчивость, но сохраняется способность к самостоятельному передвижению;
    • на 4-й стадии симптомы паркинсонизма резко ограничивают двигательную активность;
    • на 5-й стадии в результате дальнейшего прогрессирования заболевания больной оказывается прикованным к постели.

Более подробная (детализированная) шкала стадии паркинсонизма по Хен и Яру (Hoehn, Yahr, 1967) выглядит следующим образом:

    • Стадия 0.0 - нет признаков паркинсонизма.
    • Стадия 1.0 - только односторонние проявления.
    • Стадия 1.5 - односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры.
    • Стадия 2.0 - двухсторонние проявления без признаков нарушения равновесия.
    • Стадия 2.5 - мягкие двухсторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию.
    • Стадия 3.0 - умеренные или средней тяжести двухсторонние проявления. Небольшая постуральная неустойчивость. Но больной не нуждается в посторонней помощи.
    • Стадия 4.0 - тяжёлая обездвиженность; однако ещё может ходить или стоять без поддержки.
    • Стадия 5.0 - без посторонней помощи прикован к креслу или кровати.

Важные данные для практического применения в рамках курации пациентов с проявлениями паркинсонизма приводятся в книге «Паркинсонизм» (автор В.К. Каменецкий; Санкт-Петербург, 2001), которые можно адаптировать и для болезни Паркинсона:

«Определение стадии паркинсонизма проводится в зависимости от выраженности нарушенных функций различных систем (экстрапирамидной, пирамидной, речевой, мозжечковой, психической, сердечно-сосудистой и др.). Важным критерием является оценка степени проявления основных симптомов паркинсонизма. По данным В.К. Каменецкого и соавт. (2001) различают четыре стадии заболевания и четыре степени нарушения двигательных функций, между которыми (степень и стадия) часто имеются соответствия. Вместе с тем, для оценки влияния лечебных воздействий применялись пятибалльные шкалы, которые помимо указанных четырех включали первую степень – норму. Рассмотрим как по пятибалльной системе оцениваются брадикинезия, тремор и ригидность.

Брадикинезия: 0 – норма; 1 (степень) – легкая; 2 – умеренная; 3 – резко выраженная; 4 – акинезия (также используются раличные тесты: противопоставление большого пальца остальным, проба на адиадохокинез, попеременная плантарная и дорсальная флексия стоп).

Дрожание: 0 – норма; 1 – мелкое дрожание пальцев; 2 – умеренно выраженное дрожание пальцев, кисти (стопы); 3 – крупно-амплитудное дрожание пальцев, кисти (стопы), предплечья (голени); 4 – общее дрожание (головы, нижней челюсти, языка, конечностей).

Ригидность: 0 – норма; 1 – легкое повышение тонуса по экстрапирамидному типу; 2 – умеренное повышение; 3 – значительное его повышение; 4 – резкое повышение. Наряду с этим отмечается характер измененного мышечного тонуса («зубчатое колесо», «клейкая тягучесть», смешанный экстрапирамидно-пирамидный) и его распространенность.

Согласно этим критериям к I стадии паркинсонизма относится легкая выраженность брадикинезии, дрожания и ригидности; II стадия (умеренная) – включает среднее (умеренное) проявление основных симптомов паркинсонизма; III стадия (тяжелая) – резкую выраженность основных симптомов паркинсонизма и IV стадия (очень тяжелая) – выражается очень резким симтомокомплексом (общее трясение, акинезия, значительное повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, вплоть до контрактуры).

Стадия заболевания определяется также и клиническими формами. Типичная гемиформа чаще бывает при начальных явлениях, а в остальных стадиях наблюдаются следующие клинические формы: экстрапирамидно-псевдобульбарная, экстрапирамидно-мозжечковая, экстрапирамидно-дементная и сложные формы,, которые возникают преимущественно после нарушения мозгового кровообращения.

Для поределния синдрома паркинсонизм необходимо провести оценку степени выраженности каждого из основных симптомов отдельно. Например: брадикинезия имеет 3 балла, дрожание – 2 балла, а ригидность – 1 балл. Следовательно, в целом синдром будет называться брадикинетико-дроательно-ригидным и так далее».

Условная градация Болезни Паркинсона на стадии заболевания, может быть основанная на субъективной оценке пациента степени своей социально-бытовой дезадаптации и на необходимой медемикаментозной коррекции. Так например: (1) ранняя стадия болезни Паркинсона считается частично компенсированной, в дебюте Болезни Паркинсона проявления заболевания минимальны и не нарушают повседневной социальной или бытовой активности; (2) развернутая стадия: симптомы болезни значительно нарушают повседневную активность пациентов, для обеспечения необходимого уровня дофаминергической активности необходима непосредственная стимуляция дофаминовых рецепторов агонистами дофаминовых рецепторв и/или заместительная терапия путем назначения леводопы в качестве предшественника дофамина; (3) поздняя стадия Болезни Паркинсона осложняется развитием симптомов и синдромов, преимущественно устойчивых к действию противопаркинсонических препаратов (постуральной неустойчивостью и падениями, застываниями, вегетативной дисфункцией, деменцией), терапия поздних стадий заболевания осложняется необходимостью коррекции двигательных флуктуаций и дискинезий.

С целью оптимизации терапевтических мероприятий и оптимизации медико-социальной помощи («защиты») помимо стадии заболевании и степени выраженности основных симптомов необходимо указывать фазу заболевания и темп прогрессирования болезни Паркинсона:

фаза заболевания: первое обращение за медицинской помощью, стабильная реакция на противопаркинсонические средства, нестабильная реакция на противопаркинсонические средства и осложнения длительной терапии, прогрессирующая фаза, декомпенсация, акинетический криз;

выделяют три варианта темпа прогрессирования болезни Паркинсона (при условии адекватного лечения): (1) быстрый темп прогрессирования, при котором смена стадий заболевания (первая - вторая или вторая - третья) происходит в течение 2 или менее лет; (2) умеренный темп прогрессирования, при котором смена стадий происходит более чем за 2 года, но не более чем за 5 лет; (3) медленный темп прогрессирования со сменой стадий более чем через 5 лет.

Таким образом, определение стадии, фазы, темпа прогрессирования заболевания и степени проявления основных симптомов болезни Паркинсона имеет очень большое значение в рамках проведения основных терапевтических и медико-социальных мероприятиях и их коррекции, что значительно сказывается на степени бытовой, профессиональной и социальной адаптации пациентов с болезнью Паркинсона.

Соблюдение всеми врачами основных принципов определения стадии, фазы, темпа прогрессиования и степени выраженности основных симптомов при болезни Паркинсона позволяет соблюдать преемственность и последовательность при курации пациентов с данной патологией, что имеет большое значение при «миграции пациентов» в сети медицинских учреждений различных регионов страны, когда от соблюдения плана (стратегии) терапии и медико-социальной помощи у конкретного пациента зависит прогноз бытовой, профессиональной и социальной «активности», а так же риск (соответственно и их профилактика) возникновения осложнений, угрожающих здоровью и жизни пациента.

Клинические шкалы для оценки качества жизни (КЖ) при БП

Для оценки КЖ могут быть использованы универсальные шкалы, которые используются у пациентов с различными заболеваниям, например EQ-5D, NHP, SF-36, SIP. Были разработаны опросники и шкалы для оценки КЖ именно при БП: PDQ-39, PDQ-8, PDQL, PIMS, SCOPA-PS, PDQUALIF. Среди всех специфических для БП шкал наиболее широко используемый и наиболее подходящий инструмент - PDQ-39. Эта шкала позволяет оценить влияние на КЖ как моторных, так и немоторных симптомов по 39 аспектам, включая активность, чувства, поддержку и возможности пациента. Более краткой является шкала PDQ-8, в которой оценочные элементы соответствуют расширенной шкале.

Шкала PDQ-39 была создана путем опроса 20 пациентов, которые должны были указать те стороны жизни, на которые оказывала влияние болезнь. PDQ-39 и PDQ-8 состоят из 8 подразделов: «мобильность», «повседневная активность», «эмоциональное благополучие», «стигмы», «социальная поддержка», «когнитивные функции», «общение», «телесный дискомфорт». Каждый из этих подразделов измеряется и анализируется отдельно, однако также имеется возможность вычислить сумму баллов, в диапазоне от 0 (наилучшее КЖ) до 100 (наихудшее КЖ). Все вышеперечисленные подразделы дают представление об основных аспектах КЖ, которые ухудшаются вследствие БП. В большей степени суммарное значение по PDQ-39 определяется стадией заболевания, количеством симптомов и наличием депрессии. Данные PDQ-39 можно использовать для оценки результатов лечения (перейти к шкале PDQ-39).


© Laesus De Liro