May 22nd, 2016

Межпозвонковый дисцит у детей

Межпозвонковый дисцит (МД) - первичное инфекционное поражение пульпозного ядра с вторичным вовлечением хрящевых замыкательных пластинок и тел позвонков (МД у ребенка впервые описал L. Mayer в 1925 г.; заболевание длительное время рассматривалось как «малодеструктивная», благоприятно протекающая форма остеомиелита позвоночника).

Этиология МД в детском возрасте до конца не выяснена. Большинство авторов придерживаются инфекционной природы заболевания (гематогенная инфекциея), не исключая значение предшествующей травмы (у взрослых воспалительный процесс в межпозвоночном пространстве обычно является осложнением дискэктомии). В культурах из дискового пространства в 30% наблюдений обнаруживаются S. aureus, S. epidermidis, Kingella, Salmonella spp. и др. (наиболее часто S. aureus. В 70% посевы стерильны. Травма способствует высвобождению из диска тканевых энзимов, среди которых фосфолипаза А2 известна как потенциальный стимулятор воспаления in vitro.

Межпозвонковый диск эмбриона хорошо кровоснабжается и получает питание из 3-х главных источников: сосудов периоста, аксиальных сосудов хорды и сосудов тела позвонка. Редукция питающих сосудов диска начинается с момента рождения ребенка и завершается к началу третьей декады жизни. Это объясняет большую частоту МД у детей по сравнению с взрослыми. Микроорганизмы достигают межпозвоночного диска гематогенным путем, проникая в терминальные сосуды на периферии диска в зоне annulus fibrosis или путем прямого распространения возбудителей с замыкательных пластинок тел прилежащих позвонков.


источник

Клиника. МД развивается постепенно и характеризуется маломанифестным течением. Дети среднего и старшего возраста отмечают неясные боли в области шеи, спины, поясницы, нижних конечностях, животе. Дети младшего возраста не предъявляют жалоб на боли в спине, но могут жаловаться на боли в животе. Возможно развитие вздутия живота и запора. В клинической картине наблюдаются раздражительность, хромота, нежелание стоять, сидеть или ходить. При исследовании пациентов боли в спине часто не привлекают внимания, несмотря на появление закрепощенности туловища, сколиоз и антальгическую позу вследствие спазма паравертебральных мышц.

Анализ клинического течения дисцитов у детей позволил выделить несколько синдромов: [1] воспалительный синдром - характеризуется лихорадкой и признаками интоксикации; [2] болевой синдром - ребенок жалуется на боли в шее, спине, пояснице, при этом боль не всегда соответствует локализации пораженного диска; [3] статодинамический синдром - наличие хромоты, нежелание стоять, сидеть или ходить; [4] рефлекторно-тонический синдром - повышение тонуса шейных (кривошея), паравертебральных мышц с уменьшением или ликвидацией физиологических изгибов позвоночника, появление сколиотической деформации позвоночника (антальгическая поза); [5] абдоминальный синдром - обусловлен воспалением межпозвонковых дисков нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника; характеризуется болями в животе, периодическим напряжением мышц и болезненностью передней брюшной стенки, иногда вздутием живота и болями при дефекации; [6] нейропатический синдром - развивается вследствие вовлечения корешков шейного, плечевого, поясничного или крестцового сплетения (выявление нейропатического синдрома помогает топической диагностике дисцита). У детей младшего возраста чаще обнаруживаются воспалительный, статодинамический и абдоминальный синдромы, тогда как у детей старшего возраста - болевой, статодинамический, рефлекторно-тонический и нейропатический синдромы.

МД в детском возрасте - не столь редкое заболевание, как принято считать. Ранняя диагностика дисцита трудна, так как жалобы пациента и клинические проявления заболевания неспецифичны, вследствие чего исследование позвоночника во многих случаях не проводится. Однако правильная диагностика чрезвычайно важна, так как позволяет предотвратить напрасные процедуры и вмешательства (спинномозговая пункция, лапаротомия, артротомия и др.). МД следует предполагать, если у ребенка имеется: [1] ухудшение состояния; [2] повышение температуры тела; [3] неясные боли в шее, спине, животе или нижних конечностях, причину которых невозможно установить (на фоне ухудшения состояния и повышения температуры тела). Настороженность врачей в отношении данной патологии и использование современных методов исследования позволят улучшить диагностику и результаты лечения МД у детей.

Диагностика. Решающим диагностическим признаком МД является сужение межпозвоночного пространства. Выделяют 4 фазы рентгенологических проявлений дисцита: [1] I фаза (1 - 2 недели) - на спондилограмме можно обнаружить сглаженность физиологических изгибов позвоночника; [2] II фаза (3 - 4 недели) - снижение высоты межпозвонквого пространства, иногда сопровождающееся остеопорозом тел смежных позвонков; [3] III фаза (4 - 10 недель) - появляется изъеденность замыкательных пластинок тел соседних позвонков; [4] IV фаза (10 - 16 недель) - продолжается сужение дискового пространства с развитием склероза замыкательных пластинок позвонков.

Вследствие раздражения зон роста контактирующего позвонка возможно увеличение его тела («vertebra magna») и изменение формы (трапециевидная, снижение высоты, шиповидные разрастания). У детей старшего возраста при разрушении диска тела позвонков могут спаиваться. Полное восстановление высоты дискового пространства наблюдается менее чем у 10% детей, в основном младшего возраста.

Компьютерная томография (КТ) обладает более высокой разрешающей спо-собностью по сравнению с рентгенографией и позволяет раньше обнаружить сужение дискового пространства, а также зоны субхондрального склероза тел смежных позвонков. Кроме того, при КТ визуализируются конфигурация, размеры спинномозгового канала, опухоли, гематомы и др. К недостаткам метода можно отнести ограничения, связанные с высокой лучевой нагрузкой.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет ряд преимуществ перед другими методами лучевой диагностики: неинвазивность, отсутст¬вие ионизирующего излучения, высокая контрастность изображения, позволяет в течение 1-й недели выявить воспалительный процесс в межпозвонковом диске (при этом пораженный диск вызывает снижение сигнала в режиме Т1 и гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2). МРТ позволяет осуществлять раннюю дифференциальную диагностику воспалительных заболеваний позвоночника с новообразованиями и травматическими повреждениями.

Сцинтиграфия (сканирование с 99 Tc медронатом [пирофосфатом] или 67Ga цитратом) является чувствительным методом, позволяющим определить очаг воспаления в межпозвонковом дисковом пространстве через 3 - 7 суток после начала заболевания. Сцинтиграфия способствует не только выявлению локализации, но и определению стадии воспалительного процесса. Однако метод не обладает высокой специфичностью, так как накопление радиофармпрепарата происходит в смежных позвонках, при опухолях и переломах. Сцинтиграфию целесообразно использовать как скрининговый метод у детей младшего возраста при сложности топического выявления очага поражения.

УЗИ и тепловизионное исследование (ТВИ) малоинформативны в диагностике дисцита и имеют вспомогательное значение. При этом ТВИ позволяет выявить зоны снижения или повышения температуры кожи (вазомоторные расстройства), косвенно свидетельствующие о нейропатии, сопутствующей дисциту.

Учитывая благоприятное течение МД у детей, биопсия, как правило, не показана, однако такая необходимость может возникнуть в случае фульминантного течения заболевания, подозрения на абсцедирование, туберкулез, грибковую инфекцию, отсутствия эффекта от антибактериального лечения и хронического течения болезни. Пункция межпозвонкового пространства осуществляется под флюороскопическим контролем - через паравертебральные мышцы. При пункции в поясничном отделе необходимо помнить о локализации нижней полой вены и аорты, которые располагаются непосредственно впереди позвоночника.

Дифференциальная диагностика. Хромота и жалобы на боли в тазобедренном и коленном суставах, наблюдающиеся при дисцитах поясничного отдела позвоночника, нередко расцениваются как коксит или гонит. Однако при дисците пассивные движения в суставах сохранены, а проявления воспалительного процесса отсутствуют. Боли в животе, лихорадка, изменения в анализах крови воспалительного характера заставляют подозревать острый аппендицит. Наблюдение и использование при необходимости дополнительных методов исследования (УЗ, лапароскопия) помогают правильной диагностике. При болях в области фланков и поясницы может предполагаться инфекция мочевыводящих путей. Постановке диагноза помогает исследование мочи.

При болезни Гризеля кривошея обусловлена ротационным смещением атланта при асимметричной контрактуре прикрепляющихся к атланту и основанию черепа околопозвоночных мышц (mm. rectus capitis ant. et lat.). Кривошее предшествует воспалительный процесс в зеве и носоглотке. В верхнешейном отделе позвоночника пальпируется выступающий остистый отросток СII, а со стороны глотки на задней стенке появляется возвышение, соответствующее сместившемуся атланту. На рентгенограмме, выполненной через открытый рот пациента, обнаруживается подвывих атланта – смещение позвонка кпереди с одновременным поворотом вокруг вертикальной оси.

При наличии головных болей, болей в области шеи, спины, мышечного спазма и менингеальных знаков можно заподозрить менингит, однако отсутствие очаговой симптоматики и отрицательные результаты спинномозговой пункции позволяют исключить данный диагноз. При остром гематогенном остеомиелите позвоночника наблюдается тяжелое течение заболевания, более ранние и выраженные изменения в позвонках. Правильной диагностике помогает КТ. Дифференциальной диагностике с туберкулезным спондилитом способствуют рентгенологическое исследование органов грудной клетки и специфические пробы. Необходимо помнить о более медленном течении туберкулезного процесса, множественности поражения позвонков и преимущественной локализации в грудном отделе позвоночника. При этом наблюдается более выраженная деструкция тел позвонков.

При болезни Шейермана-Мау, как и при дисците, отмечается сужение межпозвоночного пространства, однако кифотическая деформация спины, характерная клиновидная форма позвонка, локализация в грудном отделе позвоночника и отсутствие воспалительного синдрома позволяют выставить правильный диагноз. Травма также может вызвать сужение дискового пространства. В этом случае большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Дифференциальная диагностика проводится с редко встречающимися заболеваниями – опухолью спинного мозга, синдромом Guillain-Barre, поперечным миелитом, полиомиелитом, мышечной дистрофией.

читайте также статью «Боли в спине у детей и подростков» Н.А. Корж, А.В. Демченко, ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков (www.health-ua.com, 2014) [читать]

Лечение. В связи с различными взглядами на этиологию МД у детей существуют неодинаковые подходы к лечению. Традиционно лечение включает постельный режим, разгрузку позвоночника, иммобилизацию (головодержатель, корсет). Отношение к антибиотикотерапии не однозначное. Некоторые авторы утверждают, что рецидивы заболевания чаще наблюдаются у пациентов, не получавших антибиотики. Целесообразно учитывать сведения о невысокой проницаемости антибиотиков в ткани межпозвонкового диска у детей старшего возраста, что обусловлено снижением кровообращения межпозвонкового диска у детей данного возраста. Длительность лечения обусловлена продолжительностью болевого синдрома и данными лучевых методов исследования. Из лабораторных показателей целесообразно ориентироваться на острофазные белки и СОЭ. Выбор антибиотиков осуществляется эмпирически, имея в виду более частое выделение из пораженного дискового пространства S. aureus. Повышение активности фосфолипазы А2, наблюдающееся при патологии межпозвонкового диска, обусловливает рациональность применения нестероидных противовоспалительных препаратов, снижающих активность данного фермента. Период иммобилизации обычно не превышает 4 недели.

Вопрос о хирургическом лечении детей с МД может возникнуть при наличии превертебральных абсцессов, особенно в шейном отделе позвоночника, опасных сдавлением органов шеи и развитием асфиксии, при лизисе диска с формированием патологической нестабильности позвононика, а также при компрессии спинного мозга. В ходе операции производится остеопериостальная декортикация пораженного сегмента позвоночника. Отслаивается передняя продольная связка вместе с тонким слоем кортикальной пластинки, удаляются остатки пораженного диска и резецируются контактные поверхности тел позвонков до кровотечения из спонгиозы. Спондилодез осуществляется аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.

У большинства детей отдаленные результаты лечения дисцита благоприятны. У 75% пациентов при отсутствии жалоб в отдаленном периоде выявляются рентгенологические изменения в позвоночнике. В результате асимметрии дискового пространства может сформироваться сколиоз со структурными изменениями тел прилежащих позвонков. В ряде случаев перенесенный в детстве дисцит в последующем является причиной дорсалгии (дорсопатии).


Литература:

статья «Межпозвоночный дискит у детей» Ю.К. Абаев; Кафедра детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета, г. Минск, Республика Беларусь (журнал «Вестник хирургии» №1, 2007) [читать];

статья «Воспаление межпозвоночного диска у детей» Ю.К. Абаев, Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь (журнал «Медицинские новости» №1, 2007) [читать].


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.