May 5th, 2016

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Дефиниция. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) - это заболевание периферических нервов аутоиммунной природы, которое встречаться как у взрослых, так и у детей, но пик заболеваемости приходится на взрослый возраст (средний возраст дебюта - 48 лет, мужчины болеют несколько чаще), при этом пациенты с ХВДП старше 50 лет имеют менее благоприятное те течение болезни и недостаточный ответ на терапию. Распространенность ХВДП составляет в среднем до 2 случаев на 100 тыс. населения (у детей до 1 случая на 100 тыс.).

Этиология ХВДП до настоящего времени изучена недостаточно. Взрослые пациенты менее чем в трети случаев связывают появление первых симптомов ХВДП с какими-либо предшествующими событиями: ОРВИ, грипп, гастроэнтерит, вакцинации, хирургические вмешательства и др. По данным Markowitz J. A., Jeste S. S., Kang P. B. (2008) у 33 - 57% детей развитие болезни происходило в течение 1 месца после перенесенной инфекции или профилактической вакцинации. У женщин ХВДП нередко дебютирует на фоне беременности (обычно III триместр) или после родов, что, вероятно, объясняется состоянием физиологической иммуносупрессии в этот период. [!!!] Более чем у половины больных c ХВДП начинается незаметно, первые симптомы неспецифичны и часто недооцениваются врачами или самими пациентами.

Для взрослой категории больных ХВДП характерными являются такие ошибочные первичные диагнозы, как дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, полинейропатия различного генеза (чаще всего указывается токсический, дисметаболический или неуточненный), артропатия, артроз, недостаточность венозного или артериального кровообращения нижних конечностей, дисциркуляторная энцефалопатия и др.

Предполагают, что наиболее вероятной является иммунно-опосредованная природа болезни с вовлечением как клеточного, так и на гуморального звена иммунной системы. Также считают, что ведущую роль в патогенезе болезни играют аутоагрессивные Т клетки, запускающие воспалительный ответ на уровне сенсорных и моторных нервов с нарушением целостности миелина (признаки демиелинизации, а также воспалительные инфильтраты и отек подоболочечного пространства, могут наблюдаться на любом отрезке периферического нерва, от спинномозговых корешков до его дистальных участков).

Клиническая картина. В дебюте заболевание может протекать бессимптомно в течение нескольких месяцев, с последующим «проявлением» клинической симптоматики. В качестве отдельной формы выделяется ХВДП с острым началом, которая дебютирует по типу синдрома Гийена-Барре (как у взрослых, так и у детей; [!!!] только динамическое наблюдение за пациентами в течение более 2 месяцев позволяет безошибочно поставить диагноз). Характер течения ХВДП может быть прогрессирующим и рецидивирующим.

Как правило, первые жалобы пациентов с ХВДП связаны с [1] мышечной слабостью и с [2] нарушениями чувствительности в конечностях (самыми распространенными жалобами детей с ХВДП являются нарушения походки и частые падения). Сенсорные нарушения превалируют в клинической картине только у 5 - 8% больных. Чаще всего двигательный дефицит преобладает над чувствительным: появляются затруднения при ходьбе, подъеме по лестнице, при вставании из положения сидя. Сухожильные рефлексы у больных ХВДП всегда угнетены. Как правило, слабость мышц конечностей симметрична, распространяется по восходящему типу. По мере прогрессирования болезни нарушается мелкая моторика рук (атрофии мышц формируются отсрочено на фоне длительного течения болезни при отсутствии патогенетической терапии). Бульбарный синдром, слабость дыхательной мускулатуры, дисфункция вегетативной нервной системы при ХВДП встречаются редко (5 - 15 % случаев).

В некоторых случаях (при атипичной ХВДП) возможно преимущественное вовлечение проксимальных отделов конечностей, преобладание симптомов в руках, асимметрия клинических проявлений. Описаны изолированная моторная дистальная и фокальная формы (например, вовлечение плечевого или пояснично-крестцового сплетения или поражение одного или более периферических нервов в одной верхней или нижней конечности) и сенсорная формы ХВДП. При ХВДП может наблюдаться тремор пальцев и кистей, поражение черепных нервов (чаще всего лицевого, глазодвигательного), расстройства мочеиспускания.

Диагностика. Современные критерии диагностики ХВДП основаны на совокупности клинических и электрофизиологических данных. Дополнительными тестами считаются анализ спинномозговой жидкости, магнитно-резонансная томография (МРТ) спинномозговых корешков и сплетений, биопсия нерва (в настоящее время проводится в исключительных случаях). Следует отметить, что такой клинический признак, как отчетливое улучшение состояния больного в ответ на иммунотерапию (кортикостероиды, плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин [ВВИГ]), во многих случаях оказывает неоценимую помощь в установлении диагноза ХВДП.

Основными клиническими диагностическими критериями, подтверждающими типичную ХВДП являются:

     хроническая прогрессирующая ступенеобразная или рецидивирующая симметричная проксимальная и дистальная слабость рук и ног в сочетании с чувствительными нарушениями, развивающаяся в течение не менее 2 месяцев; возможно поражение черепных нервов;
     отсутствие или значительное снижение рефлексов во всех конечностях.


Большинство специалистов в области заболеваний периферической нервной системы пришли к консенсусному мнению, что ХВДП следует подозревать во всех случаях прогрессирующей симметричной или асимметричной полирадикулонейропатии, характеризующейся рецидивирующим или прогрессирующим течением на протяжении более 2 месяцев. Этот диагноз также можно предполагатьу больных с полиневритическими расстройствами чувствительности, слабостью в проксимальных группах мышц, нарушением вибрационного и мышечно-суставного чувства, отсутствием сухожильных рефлексов без выраженных парезов. Настораживающим фактором является несоответствие тяжести неврологического дефицита тяжести сахарного диабета. Это позволяет отойти от сложившегося мнения, что при наличии у больного сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе его неврологическая симптоматика не требует поиска других причин.

У детей основными клиническими признаками, отличающими ХВДП от наследственных заболеваний, являются ремиттирующий характер течения болезни с ремиссией, непосредственно связанной с терапией, если таковая проводилась. Такая особенность течения заболевания говорит о необходимости повторного осмотра ребенка в динамике, иногда с проведением повторных ЭНМГ- исследований, тем более что ряд авторов подчеркивают возможность существования субклинических форм ХВДП.

Лечение. Во многих странах в качестве терапии 1-й линии предпочтение отдается кортикостероидам. Однако единого мнения о дозе, схеме лечения и продолжительности терапии до сих пор не существует. Обычно взрослым назначают преднизолон в дозе 60 мг/сут (у детей 2 мг/кг в сут) ежедневно на протяжении не менее 1 месяца, с постепенным снижением до поддерживающей дозы 5 - 20 мг через день. Продолжительность терапии может варьировать от месяцев до нескольких лет с учетом и контролем возможных рисков побочных эффектов (ХВДП требует проведения длительной иммуно-супрессии, что доказывает развитие частых обострений на фоне непродолжительных курсов терапии кортикостероидами с быстрым уменьшением дозы). Существуют и другие схемы лечения. Альтернатива преднизолона - метилпреднизолон.

Плазмаферез при ХВДП в настоящее время применяется реже. Это связано прежде всего с техническими и организационными сложностями, так как требуются госпитализация, наличие соответствующих условий, персонала, аппаратуры и расходных материалов. К тому же эффект от плазмафереза у большинства больных ХВДП достаточно быстрый, но непродолжительный. Чаще всего плазмаферез комбинируют с последующей иммуносупрессорной терапией или ВВИГ.

Как у взрослых, так и у детей однозначно рекомендована внутривенная иммунотерапия, что подтверждено мультицентровыми рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями. Стартовая доза ВВИГ составляет 2 г/кг/сут (у детей 0,4 г/кг/сут) массы тела пациента. Вводить необходимое количество препарата можно на протяжении 2 - 5 дней. Эффект от терапии наблюдается, как правило, в течение 2 - 6 недель, что определяется периодом полувыведения препарата. Единого мнения о том, каковы должны быть поддерживающая доза ВВИГ и интервалы между инфузиями при ХВДП, в настоящее время не существует.

Терапия 2-й линии обычно проводится в тех случаях, когда терапия 1-й линии оказывается неэффективной или требуется снижение дозы преднизолона по тем или иным причинам, а также если нет возможности введения ВВИГ. Сегодня среди иммуно-супрессоров 2-й линии терапии ХВДП у взрослых используются азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А, микофенолата мофетил, метотрексат, такролимус, интерферон альфа и бета-1а, ритуксимаб, флемтузумаб. Детям из перечисленных препаратов в основном назначаются азатиоприн, циклоспорин А и метотрексат.

pdf_format_v.gif
подробнее о ХВДП в статьях:

1. статья «Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия у взрослых: принципы диагностики и терапия первой линии» Н. А. Супонева, Е.В. Гнедовская (ФГБНУ «Научный центр неврологии»; Россия), Е. С. Наумова (Медицинский центр «Практическая неврология»; Россия); журнал «Нервно-мышечные болезни» №1, 2016 [читать];

2. статья «Особенности хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии у детей» А.Л. Куренков, Б.И. Бурсагова, Л.М. Кузенкова (ФБГУ Научный центр здоровья детей РАМН), С.С. Никитин (НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва); журнал «Нервно-мышечные болезни» №2, 2012 [читать];

3. статья «Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия у детей: диагностика и лечение» А.Л. Куренков, Б.И. Бурсагова, Л.М. Кузенкова (Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация), С.С. Никитин (Региональная общественная организация «Общество специалистов по нервно-мышечным болезням», Москва, Российская Федерация, Москва); журнал «Вопросы современной педиатрии» №5, 2014 [читать];

4. статья «Особенности клинической картины, диагностики и лечения [!!!] атипичных форм хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии» Р.С. Чиж, Э.З. Якупов; Казанский государственный медицинский университет, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, г. Казань (журнал «Неврологический вестник» №3, 2018) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.