January 10th, 2016

Люмбальная пункция у пациентов с аномалиями краниовертебральной зоны



Люмбальная пункция (ЛП) является одним из широко используемых методов в неврологии и нейрохирургии и заключается во введении иглы в субарахноидальное пространство позвоночного канала на поясничном уровне. Она проводится с целью диагностики состава ликвора (при инфекционных заболеваниях ЦНС, субарахноидальном кровоизлиянии), а также с лечебной (подоболочечное введение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, снижение внутричерепного давления) или анестезиологической целью. Данные, получаемые благодаря ЛП, дополняют клиническую картину и подтверждают диагноз при полиневропатиях, рассеянном склерозе и т.д. Необходимо учитывать, что у больных с большими аномалиями кранио-вертебральной зоны, которые характеризуются уменьшением объема задней черепной ямки (ЗЧЯ) и резервных ликворных пространств, ЛП несет высокую вероятность внезапной клинической декомпенсации с клиникой дислокации ствола и может закончиться летальным исходом непосредственно на столе.

Большие аномалии краниовертебральной зоны (АКВЗ) представлены платибазией, базилярной импрессией, конвексобазией и прогибанием ЗЧЯ. Характерной особенностью АКВЗ является длительное бессимптомное течение с манифестацией заболевания в возрасте 15 - 25 лет. Динамика роста головы ребенка и стадии формирования черепа (соединительно-тканная, хрящевая, костная) объясняют высокие компенсаторные возможности в более раннем возрасте. Так, например, cинocтoз бaзиляpнoй чacти зaтылочнoй c клинoвиднoй в eдиную ocнoвную кocть нa мecтe клиновидно-затылочного синхондроза наступает только в 18 - 20 лeт с окончанием рocта ocнoвaния чeрeпa в длину. В связи с этим, как было сказано выше, данные виды аномалии развития длительное время могут оставаться недиагностированными, и при поступлении пациента в стационар, как в связи с манифестацией данной патологии, так и при возникновении сопутствующих заболеваний, незнание особенностей формирования, течения и клинической картины АКВЗ может привести к неправильной постановке диагноза и необоснованной тактике лечения. Своевременная диагностика больших АКВЗ и тщательное обоснование инвазивных манипуляций, включая такой широко распространенный метод как люмбальная пункция, позволят уменьшить число осложнений и неблагоприятных исходов в педиатрической практике.

Таким образом, поскольку большие АКВЗ являются относительным противопоказанием для ЛП (как было указано выше, АКВЗ характеризуются уменьшением объема ЗЧЯ и резервных ликворных пространств с высокой вероятностью внезапной клинической декомпенсации с клиникой дислокации ствола при проведении ЛП, что может закончиться летальным исходом непосредственно на столе), стандартный лечебно-диагностический алгоритм у неврологических больных должен включать обязательную рентгенологическую диагностику больших АКВЗ (если позволяют: состояние больного и обусловленные этим состоянием сроки оказания лечебно-диагностических мероприятий). Большинство краниометрических показателей, которые используются для выявления больших АКВЗ достаточно просты в применении и помогают установить причину неврологической симптоматики у больного. Окончательная диагностика больших АКВЗ должна включать нейровизуализационные методики (КТ, МРТ головного мозга). В последующем, в случае сохранения необходимости к проведению ЛП, ее проведение (строго обоснованное) должно осуществляться с соблюдением всех необходимых предосторожностей.

В случае необходимости проведения ЛП у пациента с АКВЗ (в т.ч. у любого «необследованного пациента», которому по «срочности» необходимо проведение ЛП) необходимо использовать следующие принципы:

     производить минимальный забор ликвора медленно каплями на люмбальной игле с мандреном; недопустимо струйное выведение ликвора (резкое снижение ликворного давления в спинальном подпаутинном пространстве при наличии интракраниальной области повышенного давления может запустить процессы вклинения и привести к смерти больного);

     выводить ликвор только в горизонтальном положении; предусмотреть возможность экспеляции с устранением клиники вклинения (введение воздуха или теплого физиологического раствора эндолюмбально; опускание головного конца кушетки);

     предусмотреть возможность проведения неотложных реанимационных мероприятий с коррекцией витальных нарушений (стабилизация функции дыхания с применением ИВЛ, стабилизация сердечно-сосудистой деятельности, нормализация внутричерепного давления с устранением отека головного мозга).


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.