December 20th, 2015

Особенности лучевой диагностики патологии ЦНС у детей

Благодаря активному внедрению современных методов исследования центральной нервной системы (ЦНС) появилась возможность прижизненно диагностировать патологические состояния (в т.ч. перинатальные повреждения и аномалии развития головного мозга), которые ранее диагностировались только на аутопсии (вскрытии). Своевременная диагностика церебральных нарушений позволяет определять стратегию и тактику лечения, а также контролировать его эффективность, прогнозировать дальнейшее развитие ребенка и исходов заболевания, расширяет возможности медико-генетического консультирования. В неонатологии и неврологии раннего возраста, как правило, применяются три основных метода лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (или нейросонография), магнитно-резонансная томография и компьютерная томография.

Нейросонография (НСГ) применяется довольно широко, так как обладает рядом очевидных преимуществ. Использование НСГ для скрининга новорожденных позволяет на ранних этапах выявить патологию в структуре головного мозга, вовремя начать лечение и предотвратить инвалидизацию при его поражении. Оборудование является сравнительно недорогим и портативным, что и определяет его роль как метода выбора для проведения дальнейших исследований. Однако данная методика имеет существенные ограничения: нейросонография может проводиться только у очень маленьких детей, имеющих акустические окна - роднички. Информация о базальных отделах мозга и структурах задней черепной ямки, полученная этим методом, часто является недостаточной.

Компьютерная томография (КТ) позволяет получить полную информацию о состоянии структур головного мозга. Для правильной оценки анатомических структур и выявления возможных аномалий необходимо хорошее пространственное разрешение, для чего в большинстве случаев необходимо выбирать небольшую толщину срезов (0,5 см) у новорожденных и детей первого года жизни, учитывая небольшой размер головного мозга. При необходимости уточнения обнаруженных изменений в области интереса можно получать срезы толщиной 2 мм. Чаще исследование проводится в аксиальной плоскости, но в зависимости от полученных результатов исследование может дополняться получением томограмм в других плоскостях. Для этого голову ребенка максимально разгибают и фиксируют с помощью специальных подголовников. При подозрении на опухоли, артериовенозные мальформации, а также выявления капсулы абсцесса может проводиться повторное исследование с применением контрастных препаратов. При этом разрешено использовать только неионные контрастные вещества «Омнипак» или «Ультравист». Новорожденным компьютерную томографию можно проводить после кормления без наркоза и премедикации. В случае необходимости применения седативных препаратов при исследовании должен присутствовать анестезиолог и проводится контроль жизненных функций организма ребенка. Кабинет KT должен быть оснащен всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее сложной методикой нейровизуализации, при этом она обладает высокой чувствительностью, что позволяет хорошо дифференцировать структуры головного мозга. При проведении магнитно-резонансной томографии детям до 1 года используются общепринятые импульсные последовательности (спиновое эхо, градиентное эхо и инверсия-восстановление) и быстрые импульсные последовательности для проведения МР-миелографии (быстрое спиновое эхо, турбоспиновое эхо, последовательности для получения Т2-взвешенных изображений с подавлением свободной жидкости и жировой ткани). Применение быстрых импульсных последовательностей позволяет сократить время исследования. Необходимо кормить детей непосредственно перед исследованием, что позволяет избежать применения седативных препаратов. Время релаксации тканей головного и спинного мозга у новорожденных и детей до 1 года больше, чем у детей старшего возраста или у взрослых. Поэтому для достижения оптимального тканевого контраста требуется увеличение времени релаксации (TR) и времени эхо (ТЕ), а для последовательностей типа быстрого спинового эха и турбоспинового эха - увеличение размерности серии эхо-сигналов, собираемых за одно возбуждение (турбофактор, или фактор ускорения). При оценке полученных томограмм необходимо учесть особенности миелинизации белого вещества головного мозга у детей первого года жизни. При этом значения интенсивности сигнала от тканей мозга обратные по сравнению с детьми старше двух лет (на Т2-взвешенных изображениях более интенсивный сигнал дает белое вещество, а на Т1-взвешенных изображениях - серое вещество). При проведении магнитно-резонансной томографии больным с опухолями головного мозга исследование дополняется сканированием с внутривенным введением контрастного вещества (чаще применяют «Омнискан» или «Магневист»).




© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Выявляем нарушение психомоторного развития ребенка



Нарушение психомоторного развития у детей раннего возраста (формирования корковых функций) проявляется отсутствием исследовательского интереса к игрушкам, к окружающим, бедностью эмоций, отсутствием предметно-манипуляционной деятельности, задержкой формирования импрессивной и экспрессивной речи, игровой деятельности. Задержка моторного развития тесно связана с психическими навыками. Оценку психомоторного развития (ПМР) предлагается проводить по календарю критических сроков в 1, 3, 6, 9 и 12-й месяцы (календарный метод) с определением соответствия хронологического возраста ребенка возрастному стандарту психомоторных навыков:

 
При отклонении хронологического возраста от календарного не более 3 месяцев диагностируется легкая степень нарушений ПМР или задержка ПМР («темповая» задержка). Задержка отдельных моторных навыков наблюдается при рахите, у детей, перенесших соматические заболевания. Исходом такой формы ПМР, как правило, является полное восстановление моторных и психических функций, если отсутствуют признаки повреждения мозга по данным нейровизуализации. В то же время наличие у доношенного трехмесячного ребенка психомоторного статуса, соответствующего 4 неделям развития, может быть тревожным симптомом отклонений в ПМР.

Отставание в развитии на 3 - 6 месяцев признается как нарушение ПМР средней степени, что определяет тактику детального обследования с целью поиска причины заболевания. Средняя степень ПМР встречается у больных неонатальной гипоксическо-ишемической энцефалопатией с лейкомаляцией, перивентрикулярным кровоизлиянием II степени, у детей, перенесших менингит, при эпилепсии, генных синдромах, дисгенезии мозга.

Отставание в развитии ребенка более 6 месяцев признается как нарушение ПМР тяжелой степени, которое сочетается с пороками мозга: аплазией лобных долей, мозжечка, гипоксическо-ишемической энцефалопатией и перивентрикулярным кровоизлиянием III степени, нарушениями обмена аминокислот и органиче- ских кислот, некротической энцефалопатией, лейкодистрофией, туберозным склерозом, хромосомными и генными синдромами, внутриутробными энцефалитами, врожденным гипотиреозом.

В странах Западной Европы для оценки спонтанной двигательной активности ребенка грудного возраста применяется метод Прехтла (H.F.R.Prechtl) . Наблюдение за ребенком проводят в течение 30 - 60 минут (в том числе с помощью видеозаписи), затем заполняется таблица различных видов движений с оценкой в баллах. Показательным является нормальный тип двигательной активности в 3 - 5 месяцев, который назван «суетливостью» (fidgety) и представляет собой множественные быстрые движения шеи, головы, плеча, туловища, бедра, пальцев кисти, стопы, особое внимание уделяется контакту «рука - лицо», «рука - рука», «нога - нога». Судорожно-синхронные движения рук и ног в 2 - 4 месяца отражают ранние проявления тетрапареза. Значительное обеднение спонтанных движений рук и ног на одной стороне в 2 - 3 месяца жизни может в последующем проявиться спастическим гемипарезом. Маркерами спастических и дискинетических форм ДЦП в 3 - 5 месяцев является отсутствие подъема ног в положении лежа на спине, отсутствие суетливых движений (fidgety).



Дополнительная информация:

Этапы последовательной замены движений в кисти у ребенка до года:

У новорожденного и ребенка 1 мес. кисти сжаты в кулак, он не может самостоятельно раскрыть кисть. Вызывается хватательный рефлекс. На 2-м мес. кисти слегка приоткрыты. На 3-м мес. в руки ребенка можно вложить маленькую погремушку, он схватывает ее, удерживает в руке, но сам еще не в состоянии раскрыть кисть и выпустить игрушку. В возрасте 3 - 5 мес. хватательный рефлекс постепенно редуцирует и на смену ему приходит возможность произвольно и целенаправленно брать предметы в руки. На 5-м мес. ребенок может произвольно взять предмет, лежащий в поле зрения. При этом он вытягивает обе руки и касается его. Задержка редукции хватательного рефлекса приводит к позднему формированию произвольных движений в руках и является клинически неблагоприятным признаком. На 6 - 8-м мес. совершенствуется точность захвата предмета. Ребенок берет его всей поверхностью ладони. Может переложить предмет из одной руки в другую. На 9-м мес. ребенок произвольно выпускает игрушки из рук. На 10-м мес. появляется «пинцетообразный захват» с противопоставлением большого пальца. Ребенок может взять мелкие предметы, при этом он вытягивает большой и указательный пальцы и держит предмет ими, как пинцетом. На 11-м мес. появляется «клещевой захват»: большой и указательный пальцы при захвате формируют «клешню». Разница между пинцетообразным и клещевым захватом заключается в том, что при первом пальцы прямые, а при втором согнуты. На 12-м мес. ребенок может вкладывать предмет точно в крупную посуду или в руку взрослого. В дальнейшем происходит совершенствование мелкой моторики и манипуляций.

Этапы последовательной замены движений в нижних конечностях у ребенка до года:

У новорожденного и ребенка 1 - 2 мес. жизни имеется примитивная реакция опоры и автоматическая походка, которая угасает к концу 1 мес. жизни. Ребенок 3 - 5 мес. хорошо удерживает голову в вертикальном положении, но, если попытаться его поставить, он поджимает ноги и повисает на руках взрослого (физиологическая астазия-абазия). На 5 - 6-м мес. постепенно появляется способность стоять с поддержкой взрослого, опираясь на полную стопу. В этот период появляется «прыжковая фаза». Ребенок начинает подпрыгивать, будучи поставлен на ноги: взрослый держит его под мышки, ребенок приседает и отталкивается, выпрямляя бедра, голени и голеностопные суставы. Появление «прыжковой» фазы важный признак правильного двигательного развития, а ее отсутствие приводит к задержке и нарушению самостоятельной ходьбы и является прогностически неблагоприятным признаком. На 10-м мес. ребенок, придерживаясь за опору, самостоятельно встает. На 11-м мес. ребенок может ходить с поддержкой или вдоль опоры. На 12-м мес. появляется возможность ходить, держась за одну руку, и, наконец, совершать несколько самостоятельных шагов.

источник: статья «Нейробиологические и онтогенетические основы формирования двигательных функций» А.С. Петрухин , Н.С. Созаева, Г.С. Голосная; Кафедра неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Родильный дом 15, г. Москва (Русский журнал детской неврологии, Том IV выпуск №2, 2009)



читайте также:

статья «Развитие психомоторики ребенка на первом году жизни и ранняя диагностика ее нарушений» Е.П. Харченко, М.Н. Тельнова; ФГБУН Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН, Санкт-Петербург, Россия (научно-практический журнал «Нейрохирургия и неврология детского возраста» №3, 2017) [читать] или [читать];

статья (лекция для врачей) «Диагностика и лечение двигательных расстройств у детей раннего возраста» В.П. Зыков, Т.З. Ахмадов, С.И. Нестерова, Д.Л. Сафонов; ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава, Москва; Чеченский государственный университет, Грозный; Центр китайской медицины, Москва (журнал «Эффективная фармакотерапия» [Педиатрия], декабрь, 2011) [читать]



читайте пост: Ранняя диагностика детского церебрального паралича (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro