November 22nd, 2015

Нейросонография: УЗ-диагностика перинатальных поражений ЦНС



Введение. Основным методом скрининговой интраскопической визуализации структурных внутричерепных изменений в нейронеонатологии по экономическим и медицинским соображениям является ультрасонография (УС) головного мозга. В настоящее время существуют несколько методик этого исследования: чрезродничковая и транскраниально-чрезродничковая. Транскраниально-чрезродничковая методика включает в себя обязательное сканирование через чешую височной кости и через передний родничок. Наиболее признанным стало исследование через передний родничок, получившее название «нейросонография». Транскраниально-чрезродничковая УС не приобрела должного распространения, так как большинство специалистов считают сканирование в аксиальных плоскостях (через височную кость) трудновоспроизводимым, необязательным, удлиняющим процедуру и рекомендуют применять его только в тех случаях, когда необходимо уточнение патологических состояний, выявленных при чрезродничковой УС.



Нейросонографией («neuron» греч. - нерв, нервная ткань, «sonus» лат. - звук, «grapho» греч. – пишу, изображаю) называют детальное ультразвуковое исследование (УЗИ) центральной нервной системы (ЦНС). Таким образом, под таким красивым названием кроется сложное исследование головного мозга у плода и детей (до 1 - 1,5 лет) при помощи ультразвука (взрослым и детям старше одного года провести НСГ невозможно, так как плотные кости черепной коробки не пропускают УЗ-волны). Иногда может называться сокращенно НСГ или УЗИ головного мозга. НСГ плода помимо оценки структур головного мозга включат и оценку позвоночника. Исследование головного мозга и позвоночника плода при помощи трехмерных технологий (3D/4D) называется 3D/4D-нейросонографией. Выполнение НСГ требует наличия у врача ультразвуковой диагностики значительных технических навыков, а также основательного знания анатомии и тех динамических изменений, которые происходят в процессе развития головного мозга.

[!] Сегодня существуют два варианта трактовки термина «НСГ», принципиально отличающихся друг от друга. Первый вариант: «нейросонография» - это отдельная методика исследования головного мозга младенца через открытый передний родничок. Во втором варианте термин «нейросонография» объединяет группу методик оценки состояния нервной системы новорожденных, детей и взрослых с помощью УС, например, УС скальпа, УС черепа, УС головного мозга, УС позвоночника и спинного мозга, УС мозговых грыж, допплерографию и интраоперационную УС (методы УС-нейронавигации).

Противопоказаний к НСГ нет. Как было доказано многочисленными исследованиями, проведение НСГ у плода и новорожденных – это безопасный метод диагностики патологий головного мозга. При УЗИ плод и ребенок не получает никакого лучевого облучения. Ультразвук оказывает на ткани только тепловое воздействие, поэтому не рекомендуют проведение НСГ дольше 10 - 15 минут. В абсолютном большинстве случаев этого времени квалифицированному врачу более чем достаточно для проведения полной диагностики.

При НСГ-исследовании плода применяется многоплоскостная методика осмотра. Для получения серии срезов в разных плоскостях используется доступ через швы и роднички (словно предусмотрев изобретение НСГ, природа оставила на своде детского черепа 6 неокостеневших участков - родничков, которые в отличие от костей не препятствуют прохождению ультразвука). Если плод находится в головном предлежании, то можно применять как трансабдоминальный, так и трансвагинальный доступы. При тазовом предлежании плода используется доступ через дно матки с установкой датчика практически параллельно плоскости передней брюшной стенки. Вагинальный датчик имеет более высокую частоту, что позволяет рассмотреть анатомические детали с большим разрешением. В связи с этим при тазовом предлежании плода может иногда выполняться наружный поворот плода на головку с дальнейшим трансвагинальным осмотром головного мозга.

Для НСГ-исследования новоржденныйх и грудных детей используется датчик с рабочей частотой 7,5 МГц, при его отсутствии - 5 МГц. НСГ выполняют детям не старше одного года через большой (или передний) родничок [1] – подвижное, лишенное косной ткани, соединение лобной и теменной кости, - который открыт примерно до года. Для изучения центральных или задненижних отделов мозга, которые удалены от переднего родничка, используют переднебоковой родничок (расположен на виске спереди от уха [2]), заднебоковой родничок (расположен позади уха [3]), задний (затылочный) родничок [4] (роднички 1, 2, 3 полностью закрыты уже на 2 - 3-м месяце) и большое затылочное отверстие (расположено под затылком при сильном наклоне головки малыша вперед). В ходе исследования врач наносит на кожу указанных областей небольшое количество акустического геля (чтобы между кожей и датчиком не было воздуха, прерывающего путь ультразвуковых волн). Ультразвук свободно минует заполненные спинномозговой жидкостью, так называемые желудочки и цистерны головного мозга, почти также легко распространяется в белом веществе и «спотыкается» о более плотные участки: извилины и борозды, скопления серого вещества - базальные ганглии, сосудистые сплетения желудочков и мозжечка, места кровоизлияний, обескровливания (ишемии) мозга и омертвления его клеток (некроза).

Специализированное НСГ-исследование плода должно выполняться у пациентов группы высокого риска по возникновению пороков развития ЦНС, а также у пациентов, у которых при проведении рутинного УЗИ был заподозрен порок развития ЦНС. Также НСГ выявляет кровоизлияния, опухоли и кисты, воспалительные процессы, гидроцефалию. С учетом требований ВОЗ и данных исследования И.А. Крюковой и соавт. (2012) оптимальной является следующая трехэтапная программа нейроскрининга у новорожденных:

    1-й этап (обязательный) - трехкратное сплошное применение клинико-сонографичекого скрининг-теста в виде краткого клинико-неврологического осмотра и траскраниально-чрезродничковой УС (в 1-е и на 5-е сутки жизни - в родильном доме, в возрасте 3 месяца - в поликлинике);
    2-й этап (в случае выявления патологических состояний на первом этапе) - экспертное дообследование для уточнения характера, локализации и клинического значения выявленных структурных внутричерепных изменений (полный клинико-неврологический осмотр, использование ультразвуковых приборов экспертного класса, дифференцированное применение КТ, МРТ, МРА и др.);
    3-й этап (обязательный) - клинико-интраскопическое заключение с оценкой прогноза и рекомендациями по дальнейшей медицинской тактике (диагностики, лечения, реабилитации и профилактики возможных осложнений).

Подробнее о НСГ плода Вы можете прочитать в статье «Нейросонографическое исследование плода» Е.С. Некрасова, Центр медицины плода, учебно-методический центр НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, г. Санкт-Петербург (журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика» № 2, 2011 [читать].

НСГ необходимо выполнить каждому ребенку в возрасте 1 (одного) месяца в качестве скринингового (то есть профилактического) метода диагностики аномалий развития центральной нервной системы. В России НСГ включена в перечень обязательных диагностических манипуляций при обследовании детей. Также НСГ делается и по клиническим показаниям.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НЕЙРОСОНОГРАФИИ

у новорожденных: у детей после 1 месяца жизни:
- гестационный возраст (срок беременности) менее 36 недель;
- масса тела при рождении менее 2800 грамм;
- оценка по шкале Апгар после родов менее 7 баллов;
- признаки повреждения ЦНС;
- множественные стигмы эмбриогенеза (пороки развития);
- ухудшение состояния в послеродовый период;
- тяжело протекавшие или осложненные роды с высоким риском гипоксии плода.
- подозрение на гидроцефалию (увеличение размеров головки ребенка);
- внутричерепное кровоизлияние;
- диагностика менингоцеле и других врожденных аномалий ЦНС;
- судорожный синдром у ребенка;
- микроцефалия (маленькая головка);
- повышение внутричерепного давления (проявляется как выбухание родничков);
- диагностика осложнений менингита.


Основные недостатки НСГ (чрезродничковой УС):

 эффективность обследования зависит от размеров переднего родничка (чем меньше его размеры, тем меньше область визуализации);
 отсутствие строгой стандартизации исследования (например, рекомендации ориентировать срезы через лобные доли и т. д.);
 сложность диагностики оболочечных гематом (невозможность оценки внутричерепного состояния в зонах, расположенных непосредственно под костями свода черепа);
 сложность диагностики межполушарно-парасагиттальных оболочечных скоплений, наружной гидроцефалии ввиду использования только секторного или конвексного сканирования;
 недостаточность визуализации среднего мозга и отсутствие надежных УС-критериев дислокаций мозга (латеральной и аксиальной);
 неточность определения положения срединных структур головного мозга (особенно в условиях мониторинга латеральной дислокации);
 отсутствие преемственности данных исследования в пренатальном и постнатальном периодах, а также после закрытия большого родничка.


Основные преимущества транскраниально-чрезродничковой УС (по сравнению с чрезродничковой УС):

 эффективность не зависит от размеров переднего родничка;
 строгая стандартизация исследования (каждая из плоскостей сканирования имеет свой номер и пространственный ориентир - маркер), что обеспечивает точность мониторинга, сокращает время обследования и упрощает анализ изображений;
 визуализация зон, расположенных непосредственно под костями свода черепа благодаря обязательности транстемпорального сканирования, что обеспечивает надежную диагностику оболочечных скоплений;
 точное определение положения срединных структур;
 высокое качество визуализации межполушарно-парасагиттально-конвекситальной зоны головного мозга, что очень важно для диагностики оболочечных скоплений, атрофии и наружной гидроцефалии;
 ранняя диагностика и оценка динамики дислокационных синдромов с компрессией среднего мозга;
 ранняя диагностика и мониторинг структурных внутричерепных изменений в области медиобазальных отделов височных долей;
 преемственность обследований и возможность сравнения данных, полученных и после закрытия переднего родничка.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.