January 14th, 2015

Синдром паркинсонизма в детском и подростковом возрасте (ювенильный паркинсонизм)

В настоящее время распространенность болезни Паркинсона (БП) достигает 200 пациентов на 100 000 населения. При этом число лиц, страдающих БП, увеличивается с возрастом: такие больные составляют до 1% в возрастной группе 65 - 69 лет и до 3%в возрасте старше 80 лет. Отдельно рассматривается «ювенильный паркинсонизм» (ЮП), «ЮП-дистония» и «БП с ранним дебютом».

Считается, что:

    ■ термин «ювенильный паркинсонизм» применим в случаях, когда СП проявляется в возрасте до 20 лет (описан у пациентов < 10-летнего возраста);
    ■ термин «БП с ранним дебютом» применим в случаях, когда СП появляется в возрасте от 20 до 45 лет.

Возможность развития СП у детей и подростков связана с генетической предрасположенностью и влиянием факторов окружающей среды. Следует отметить, что особенности конституции, которые закладываются в раннем онтогенезе, и являются результатом реализации генотипа в конкретных условиях среды, практически определяют течение любой болезни. Это отчетливо прослеживается на примере БП, для которой характерно развитие СП. ЮП может наследоваться по аутосомно-рецессивному и аутосомно-доминантному типам, и может развиваться в детском возрасте, после 10 - 12 лет.

Следует подчеркнуть, что дети и подростки из семей, где есть пациенты с БП, входят в так называемую группу риска, в которой развитие данной патологии более вероятно, чем в общей популяции. Таким образом, раннее выявление и своевременное лечение детей и подростков с СП возможно только при тесном сотрудничестве педиатра и невролога.

Установлено, что у большинства больных с ЮП выявляются мутации в гене (в хромосомной области 6q25.2 – 27 - локус PARK2), кодирующем белок паркин, наиболее высокая экспрессия которого выявлена в пигментированных нейронах компактной части черной субстанции подкорковых ядер.

Паркин активно участвует в деградации клеточных белков, в частности α-синуклеина, синфилина-1. У больных с 6q-сцепленной формой ЮП белок паркин отсутствует в нейронах головного мозга, что нарушает обмен α-синуклеина и препятствует формированию телец Леви, которые, по-видимому, выполняют защитную роль при нейродегенеративных процессах. Считают, что белок паркин и α-синуклеин препятствуют накоплению в нервной ткани окисленных метаболитов дофамина и развитию клеточной гибели, особенно в области черной субстации.

Клиническиеи патоморфологические проявления ЮП отличаются от БП с дебютом в возрасте старше 20 лет:

    ■ у детей обычно появляется двусторонняя симптоматика - отсутствует картина гемипаркинсонизма, характерная для взрослых в дебюте болезни;
    ■ развитие СП в детском возрасте происходит с возникновением статокинетического тремора, который может сочетаться с наблюдаемым у взрослых лиц тремором покоя;
    ■ ЮП протекает с замедленным прогрессированием, без выраженных когнитивных нарушений и атрофических изменений головного мозга, по данным нейровизуализации;
    ■ при ЮП нередко выявляются дистонические проявления, пирамидная микросимптоматика;
    ■ клиническая картина существенно изменяется в течение дня, ухудшаясь к вечеру, уменьшаясь после дневного и ночного сна;
    ■ патоморфологические отличия заключаются в отсутствии телец Леви в случаях ЮП.

Вторичный паркинсонизм (ВП) в возрасте до 16 - 18 лет встречается реже, чем у взрослых, однако частота его продолжает увеличиваться. Основными причинами развития ВП в детском возрасте являются:

    ■ гипоксически-ишемическая энцефалопатия;
    ■ перенесенные энцефалиты, инсульты;
    ■ опухоль шишковидной железы с развитием гидроцефалии,
    ■ терапия с применением галоперидола как с развитием злокачественного нейролептического синдрома, так и без него;
    ■ лечение с использованием цитозинарабинозида, циклофосфамида, амфотерицина В, метотрексата;
    ■ описаны случаи развития ВП у детей после курса радиотерапии по поводу опухоли головного мозга после проведения курса радиотерапии (считают, что после рентгенотерапии могут возникать микроангиопатии, способствующие развитию пострадиоционного отека и дисфункции паллидонигральной системы).

Клинические проявления ВП у детей включают акинетико-ригидный синдром, в ряде случаев ассоциированный с тремором, дистонией. Нередко имеются нарушения высших корковых функций в виде брадифрении, дефицита внимания, снижения памяти, речевых расстройств.

Следует подчеркнуть, что этим детям нередко выставляют неправильные диагнозы – депрессия или кататония, что приводило к назначению препаратов, усугублявших картину ВП, и отсрочке назначения патогенетической терапии, направленной на восстановление дофаминергического дефицита.

При осмотре пациентов 16 - 20 лет, перенесших инсульт в детском возрасте, возможно развитие таких проявлений ВП, как амимия, брадикинезия, ригидность (в то же время тремор покоя и постуральная недостаточность, которые нередко выявляются в дебюте сосудистого паркинсонизма у взрослых, не отмечаются).

Следует помнить, что ЮП является вариантом таких генетически детерминированных страданий, как болезни Вильсона - Коновалова, Гентингтона, Галлервордена - Шпатца, Мачадо - Джозефа, Лея, Леша - Нихана, Сегавы, поздние стадии болезни Ретта, синдром Луи - Бар.

Особую тревогу врачей вызывают медицинские и социально<психологические аспекты отравлений психотропными веществами и солями металлов. Так, регулярное употребление эфедрона (меткатинона) – суррогатного препарата, получаемого из фенил-пропанол-аминсодержащих соединений посредством добавления соли марганца, перманганата калия, приводит к развитию поражения головного мозга спустя несколько месяцев. В острой стадии болезни у большинства пациентов выявляются СП с выраженной постуральной неустойчивостью, тремором, вегетативные нарушения, когнитивные, аффективные расстройства.

У большинства пациентов с эфедроновой энцефалопатией при МРТ определяется билатеральное симметричное повышение интенсивности сигнала от базальных ганглиев, преимущественно от бледного шара и черной субстанции, отражающее накопление марганца. Именно аккумуляция марганца в паллидонигральной системе, ведущая к митохондриальной дисфункции, развитию оксидативного стресса, считается основным механизмом развития эфедроновой энцефалопатии.

Следует подчеркнуть, что в условиях ухудшения экологической обстановки, при техногенном воздействии происходят изменения в кинетике металлов в системе «мать-плод-новорожденный». Содержание марганца оказалось достоверно выше в пуповинной крови беременных, в молозиве женщин на территориях с высоким по сравнению с повышенным уровнями антропогенной нагрузки на среду обитания.

Особенности лечения пациентов с СП в детском и подростковом возрасте. При ЮП при назначении леводопы быстро развивается побочный эффект препарата - появление выраженных двигательных дискинезий. У таких пациентов и при паркинсонизме с ранним началом лечение рекомендуют начинать с производных амантадина (мидантан, ПК-мерц), стимулирующих выход дофамина из нейрональных депо, повышающих чувствительность к нему рецепторного аппарата, обладающих нейропротекторным действием (антагонисты глутаматных рецепторов), и агонистов дофаминергических рецепторов, воздействующих на дофаминовые рецепторы и повышающие их сродство к дофамину, уменьшающие секрецию эксайтотоксичного глутамата (проноран, мирапекс). При необходимости производные амантадина и агонисты дофаминовых рецепторов сочетают с небольшими дозами леводопы, которые тщательно титруют для предотвращения развития дискинезий.

использованы материалы статьи «Возрастные аспекты синдрома паркинсонизма» Б.А. Чухловин, В.И. Гузева, М.Л. Чухловина, Н.П. Шабалов, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия; журнал: Педиатрия/2008/Том 87/№6



 МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ МУТАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С МЫШЕЧНЫМИ ДИСТОНИЯМИ И ЮВЕНИЛЬНЫМ ПАРКИНСОНИЗМОМ (инструкция по применению)


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.