January 12th, 2015

SHAKEN-BABY синдром



Ведение. В детской неврологической (нейрохирургической) практике есть термин shaken-baby (SВ) или shaken-impact синдром, который не имеет отражения в отечественных руководствах, и к тому же также рассматриваемая нозология отсутствует в отечественных изданиях МКБ-10. В тоже время от указанного синдрома погибают 25% пострадавших детей (заболевание характерно для малышей до 2 лет).

SВ-синдром - его называют синдром потрясения, синдром травматической тряски ребенка, синдром встряхнутого ребенка, детский синдром встряски и т.д. - представляет своеобразный вариант травмы головы у грудного ребенка, отличный от «легкой травмы головы» (травма при падении с высоты, не превышающей высоту своего роста) и от «травмы головы при катастрофах» (accidental - автотравма, удар по голове посторонним предметом, падение предмета на голову)). Травма наносится близкими ребенка. SBS относится к разряду грубого или жестокого обращения с детьми. SB-синдром относится к разряду грубого или жестокого обращения с детьми, которое часто приводит к инвалидизации новорожденных и детей первого года жизни, а в 25% случаев – и к летальному исходу.

Частота SВ-cиндрома весьма значительна: в США SВ-cиндром является причиной многочисленных судебных разбирательств. Всего в мире фиксируется около 27 случаев SB-синдрома на 100 тысяч младенцев. Исследования, проведенные в Англии и США, выявили следующую закономерность: чаще всего виновниками встряхивания, повлекшего за собой возникновение у ребенка SB-синдрома являются отцы и отчимы, далее следуют няни и матери.

Причины и механизмы SВ-синдрома. Наиболее распространенные причины и механизмы нанесения повреждений, результатом которых становится возникновение у ребенка синдрома Shaken Baby, подробно описаны в работе А.Г. Румянцева, О.Н. Древаля и В.М. Фениксова «Синдром Shaken Baby: диагностика, лечение, профилактика» (опубликована в журнале «Вопросы практической педиатрии», 2007, т.2, №2, с. 23 - 29):

«<...> родитель берет ребенка за плечи или подмышки и начинает интенсивно встряхивать, что вызывает резкое движение головы младенца взад и вперед (рис. 1). <...> У детей первого года жизни очень высок риск получения травмы, связанной с сильной тряской, из-за некоторых особенностей в анатомическом строении головы и черепа. Так, голова младенца является самой крупной частью его тела, составляя 10 - 15% от его массы (у взрослых - всего 2 - 3%). Мозг располагается в тонком черепе, податливом и не полностью окостеневшем. <...> Слабые неразвитые мышцы шеи обуславливают высокую подвижность нефиксированной головы во всех направлениях. <...> Взрослый может бросить младенца на детскую кроватку, и в момент, когда голова младенца ударяется о твердую поверхность, могут возникнуть ушиб мозга или переломы костей черепа (рис. 2). <...> Сдавление шейного отдела позвоночного столба во время тряски или удара повреждает спинной мозг (рис. 3). Дети первого года жизни особенно подвержены спинномозговой травме из-за большого размера головы, слабых и неразвитых мышц шеи, некрепких и горизонтально ориентированных суставных поверхностей шейных позвонков, большого субарахноидального пространства и неразвитых эластических связок. <...>».


Также в статье подчеркивается, что неоднократные движения головы вперед-назад и резкая остановка при ударе о твердую поверхность являются гораздо более травматичными, нежели последствия простого падения с возвышенной поверхности или удары в игровых ситуациях (ребенок врезался в стол, например). Руки взрослого человека достаточно быстро устают от тряски ребенка весом даже в 3,5 кг (обычно период тряски длится не более 20 секунд), но за это время головка ребенка совершает 40 - 50 резких движений вперед-назад.

Таким образом, SB-синдром, как правило, представляет собой результат достаточно продолжительной намеренной резкой тряски ребенка в вертикальном положении (взрослый, как правило, держит ребенка под мышки), из-за чего его незафиксированная головка совершает значительное число непроизвольных движений вперед-назад. Чаще всего подобная реакция взрослого возникает в ответ на плач младенца и служит выходом для гнева и раздражения взрослого. Плач после тряски не прекращается, если ребенок остался в сознании.

Ношение ребенка на руках или в слинге во время ходьбы (для спящего или маленького ребенка - с фиксацией головы тканью, подголовником, бортиком или руками), плавное укачивание явно не относятся к таким ситуациям [источник].

Диагностика. Для данного SB-синдрома характерны три симптома: кровоизлияния в головной мозг, отек головного мозга и кровоизлияния в сетчатку глазного яблока. Подтвержден тромбоз венозных синусов при SB-синдроме.

Поскольку в отечественных изданиях МКБ -10 рассматриваемая нозология отсутствует, приводятся диагностические критерии Pediatric Committy on Child Abuse and Neglect of American Academy (Педиатрический комитет по «жестокому обращению» с ребенком) [2001]; данные критерии практически не отличаются от таковых, принятых в других странах:

    ✖ грудной возраст (преимущественно до 6 месяцев жизни);
    ✖ массивные кровоизлияния на глазном дне (реже и в стекловидном теле);
    ✖ гиперденсивный сигнал в проекции межполушарной щели на КТ головного мозга («субдуральная гематома»);
    ✖ участки гиподенсивного сигнала от вещества мозга на КТ (участки «black brain» – «черного мозга»; доказано, что данные очаги являются ишемическими);
    ✖ гиперденсивный сигнал от мозжечка на КТ (симптом «яркого мозжечка»).

Субдуральное и субарахноидальное кровоизлияния - возможные осложнения интракраниальной травмы при SB-синдроме, - возникают при разрыве пиальных вен, впадающих в дуральные синусы.

Необходимо учитывать следующее: регистрация ретинальных геморрагий автоматически не предполагает наличие субарахноидального кровоизлияния; проводимая неврологом люмбальная пункция (как при необъяснимой тяжести состояния грудного ребенка, так и при регистрации массивных кровоизлияний на глазном дне) очень часто сопровождается путевой кровью; считается, что SВ-синдром редко сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием.

Внутричерепные гематомы могут быть представлены как одно-, так и двусторонней локализацией. Диффузное аксональное повреждение - самый точный маркер ускорительно-замедлительного движения - встречается нечасто. Кроме этого, могут выявляться ушибы мозга и переломы костей черепа в случае, когда взрослый бросает ребенка.

Важными диагностическими моментами являются регулярное отсутствие анамнестических указаний на перенесенную травму (в дальнейшем анамнез может измениться, т.е. некоторые родители признают наличие травматического воздействия).

Тяжесть состояния при первичном осмотре может быть различной - от состояния «ближе к удовлетворительному» (впервые поступившему в стационар грудному ребенку редко диагностируется удовлетворительное состояние) до «крайне тяжелого» (кома). Травматических повреждений кожных покровов, костей (трубчатых, ребер), внутренних органов, как правило, не наблюдается. Неврологическая симптоматика не носит специфичных признаков: общемозговые расстройства могут быть представлены повышенной возбудимостью, угнетением сознания, чередованием периодов возбудимости и угнетения, нарастающим угнетением, комой; генерализованные судороги часты, но могут и отсутствовать; очаговая симптоматика может быть представлена фокальным компонентом судорог, парезами конечностей, но может и отсутствовать. ...

... читать подробнее [статья: SHAKEN-BABY СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ; автор: Чучин М.Ю.; 2010]

Дополнительная информация: статья «СИНДРОМ «SHAKEN BABY» Э.Ф. Сырчин, М.П. Разин, КОГБУЗ Кировская областная детская клиническая больница, кафедра детской хирургии, ГБОУ ВПО Кировская ГМА, г. Киров (журнал «Детская хирургия» № 4, 2013) [читать].



БЕЗОПАСНОСТЬ ВАШЕГО РЕБЕНКА. ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ: ... читать



читайте также пост: Синдром вялого ребенка (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.