March 6th, 2014

Принципы хирургического лечения осложненной травмы позвоночника



Осложненная травма позвоночника определяется сочетанием повреждения костно-связочных структур позвоночного двигательного сегмента (сегментов) позвоночника с повреждением спинного мозга и/или спинномозговых корешков (классификация позвоночно-спинномозговой травмы).

Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника складывается из трех видов операций:

  • декомпрессивно-стабилизирующих;
  • реконструкции позвоночного канала;
  • реконструктивных операций на спинном мозге.

[!!!] Понятие «декомпрессивные операции» включает коррекцию позвоночника, собственно декомпрессию позвоночного канала (декомпрессивно-корригирующие вмешательства) и стабилизацию (стабильной фиксацию) поврежденного отдела позвоночника, надежно фиксирующую позвоночник и не мешающую дальнейшей реабилитации - эти задачи сейчас легко решаются при использовании современных транспедикулярных фиксаторов (требования к танспедикулярной фиксации см. далее по тексту).

При осложненной травме позвоночника все эти три вида операций неразделимы и должны выполняться во время каждого оперативного вмешательства, так как своевременное и полноценное воздействие на патологический очаг, устранение деформации позвоночника, сдавления спинного мозга и нестабильности позвонков создает благоприятные условия для функционирования компенсаторно-адаптационных механизмов нервной системы.

До сих пор при осложненной травме позвоночника в остром периоде (от 8 часов до 3-х суток) основным способом оперативного лечения является декомпрессия спинного мозга передним или задним способом, иногда и тем, и другим. Полноценная декомпрессия позволяет избежать дополнительного ущемления спинного мозга вследствие отека в декомпрессионном «окне» и развитию дистанционного, еще более тяжелого некроза, в результате которого больной становится бесперспективным.

Декомпрессивно-корригирующие операции (например, резекция клина Урбана или резекциея всего тела позвонка при внедрении его в позвоночный канал, широкая ламинэктомия до суставных отростков на протяжении 3 - 5 позвонков) необходимо выполнять как можно раньше. Если в течение 72 ч не устранить деформацию, то происходит фиксация порочного положения и в позвоночном канале развиваются грубые рубцовые сращения. К тому же полноценная декомпрессия и стабилизация, даже при грубой травме позвоночника и спинного мозга может привести к улучшению кровоснабжения в позвоночном сегменте, ликвороциркуляции, включению адаптационно-компенсаторных механизмов и профилактике прогрессирования патологического процесса выше и ниже повреждения.

Фиксацию структур позвоночного двигательного сегмента (сегментов) необходимо осуществлять в любом случае осложненной травмы, даже при полном повреждении спинного мозга, так как при этом в культях спинного мозга не возникают ишемические расстройства, могущие привести к вторичным расстройствам выше уровня травмы.

Доказано, что при отсутствии фиксации или при ее неэффективности в постоянно травмируемых участках спинного мозга в результате нестабильности возникают не только микроциркуляторные расстройства, приводящие к рубцеванию, но и прямая механическая травма нервной ткани (не говоря о таком часто возникающем осложнении при отсутствии или при неэффективной, несостоятельной фиксации, как миграция имплантов, которая приводит к повторной, грубой травме).

К тому же стабильная фиксация позволит рано активизировать парализованного больного и, следовательно, полноценно его реабилитировать. В тех ситуациях, когда повреждение спинного мозга частичное или в виде сдавления, или ушиба, полноценная фиксация направлена не только на раннюю активизацию больных, но и на спасение спинного мозга.

Транспедикулярная фиксация является сейчас единственным правильным методом после ламинэктомии, но и фиксация должна быть правильной: четырехвинтовая система обязательно должна быть с деротационной поперечиной, винты следует вводить выше и ниже сломанного позвонка. Если ламинэктомия выходит за пределы фиксации или сломано два позвонка, необходимо устанавливать 8-винтовую систему (по 4 винта выше и ниже сломанных).

Реконструктивные операции на позвоночнике включают операции корригирующих искривление позвоночного сегмента, операции позволяющие сблизить концы спинного мозга при его дефекте за счет укорочения позвоночника и операции, связанные с моделированием костных структур либо из собственных тканей пациента, либо с помощью современных имплантов.

Реконструктивные операции на спинном мозге при осложненной травме позвоночника включают 4 большие группы:

[1] способы реиннервации поврежденного сегмента спинного мозга;
[2] способы, восстанавливающие анатомию поврежденной части спинного мозга;
[3] способы реваскуляризации;
[4] клеточные технологии.

Доказано: реконструкция спинного мозга возможна, необходима и основана на достоверных гистоморфологических доказательствах регенерации в поврежденном спинном мозге; однако имеется большое количество препятствий для этой регенерации, не дающих возможности в адекватной хирургическим вмешательствам мере проявиться компенсаторно-восстановительным механизмам спинного мозга, т.е. соединительная ткань (рубец) растет быстрее нервного волокна, и пока методов, которые позволили бы справиться с этим, нет; практика и анализ клинических наблюдений показывают, что восстановление некоторых функций наступает только при неполном повреждении
мозга.

Отдельные сообщения, посвященные реваскуляризации пораженной части спинного мозга, неубедительны. В настоящее время ограниченное число хирургов сшивают корешки спинного мозга конец в конец при осложненной травме поясничного отдела позвоночника и выполняют реиннервацию корешков (S2 - S3), иннервирующих детрузор мочевого пузыря межреберными нервами.

Клеточные технологии в начале XXI века вызвали огромный интерес экспериментаторов и клиницистов и дали новые надежды больным, однако предложенные методики также не привели к ожидаемому результату в клинике.

К настоящему времени реконструктивная хирургия позвоночника и спинного мозга только в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга, а скорее только в первые часы после травмы, приводит к реальному функционально значимому результату. Мы мало чем можем помочь уже парализованному больному, однако в XXI веке появились не только надежда, но и получены результаты в реабилитации таких больных. Такой надеждой стала разработка экзоскелета - устройства, предназначенного для увеличения мускульных усилий человека за счет внешнего каркаса. Экзоскелет повторяет биомеханику человека для пропорционального увеличения усилий при движениях. Главное направление разработки экзоскелетов исходно было военное.

Алгоритм хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой позвоночника:

1. Транспортировка только в профильное учреждение.
2. Полноценная диагностика на месте при наличии в клинике компьютерного и магнитно-резонансного томографов.
3. Операция - немедленно или в первые часы после травмы или госпитализации, оперативное вмешательство может быть разделено на два этапа; при этом должно быть полное оснащение операции следующим: инструментарий, фиксирующие системы, операционный микроскоп, рентгено-мониторинг; оперативное вмешательство должно включать декомпрессию выше, ниже и спереди (360°), вскрытие твердой мозговой оболочки, реконструкцию поврежденных структур спинного мозга, стабильную фиксацию.
4. Полноценная реабилитация.



Литература: 1. Статья: «Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника - прошлое и настоящее» д.м.н., проф. А.Г. Аганесов; Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва; статья опубликована в журнале «Хирургия №1, 2013. 2. Клинические рекомендации по лечению острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых. Авторский коллектив: Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Манащук В.И., Рерих В.В. Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на заседании Правления Ассоциации нейрохирургов России 2о. 09. 2013 г. – г. Нижний Новгород.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.